FORM ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Nama : Px. Amn

No. Register : 00365xxx

Ruang/Bed : 12.F

Usia : 59 tahun 8 bulan

Diagnosis Penyakit : Konstipasi + HT emergensi

ASSESSMENT/REASSESSMENT KESIMPULAN

ANTROPOMETRI AD-1.1.6
Lila :
Status Gizi Kurang
( Gizi Kurang )

BBI : 57,6 kg

BIOKIMIA Leukosit H 18,01 Leukosit ↓

Neutrofit H 16,2 BD 1.2.5
Limfosit L 0,97 Klorida
Monosit L 0,97 BD 1.2.7
Eritrosit L 4,3 Kalsium
Hemoglobin L 12,58 BD 1.2.1 ↑
RWD H 13,87 BUN
Kreatinin H 4,49 BD 1.10.1↓
BUN H 39 Hemoglobin
Klorida H 115 BD 1.22 ↑
Kalsium L 0,9 Kreatinin
BD 1.2.5↓
Klorida
FISIK-KLINIS Klinis PD 1.1.5 mual, Nyeri perut (+)
- TD 216 / 104
- Nadi 60 Susah buang air besar dan kembung
- SpO2 100 %
- Suhu 36 PD 1.1.9 Nadi,TD ↑

PD 1.1.6
Fisik
- Lemas Sakit kepala
- Mual
- Panas
- Sakit kepala
- Pinggang sakit
- Sakit perut
- Susah buang air besar

RIWAYAT GIZI Dahulu : Suka mengkonsumsi FH-1.1.1.1

gorengan jaran mengkonsumsi Asupan energi tidak mencukupi
makanan dari hewani ,suka
mengkonsumsi tempe dan tahu FH 1.2.2.1 Asupan Makan
Kurang
Sekarang : Nafsu Makan pasien
menurun karena jika makan FH.1.2.2,4 Variasi makan kurang.
perut merasa sakit

Hasil Recall :

Energy : 34,6 %

Protein : 16,8 %

Lemak : 21,3 %

Kh : 26,8 %

RIWAYAT Riwayat Penyakit Dahulu : CH 2.1.5

PERSONAL
Riwayat Penyakit Sekarang: Gastrointestinal
Konstipasi + HT Emergensi

Edukasi Gizi : -

Olahraga : -
DIAGNOSA GIZI NI 2.1 Kekurangan intake makanan dan minuman oral berkaitan
dengan penyakit Px ( konstipasi) yang ditandai dengan hasil
recall 24 jam Energy : 34,6 % Protein : 16,8 % Lemak : 21,3 % Kh :
26,8 %

NI 5.8.6 Kelebihan Intake Serat berkaitan dengan Gangguan GIT yang

ditandai dengan sulit BAB

NC 1.4 Perubahan fungsi Gastrointestinal berkaitan dengan fungsi GIT

ditandai dengan nyeri perut

INTERVENSI GIZI RENCANA MONITORING & EVALUASI

ND.1.2 Diberikan Leukosit

Diet RGRL,Diet DM
. Bentuk Makanan AD-1.1.6 Status Gizi Kurang
cair.
BD 1.2.5 Klorida
.
RC.1.3 Kolaborasi BD 1.2.7 Kalsium
dengan tenaga
kesehatan lain BD 1.2.1 BUN
 PERUBAHAN DIET BD 1.10.1 Hemoglobin
- BD 1.22 Kreatinin
BD 1.2.5 Klorida
PD 1.1.5 mual, Nyeri perut (+)

Susah buang air besar dan kembung

PD 1.1.9 Nadi,TD

PD 1.1.6 Sakit kepala

FH-1.1.1.1 Asupan energi tidak mencukupi

FH 1.2.2.1 Asupan Makan Kurang

FH.1.2.2,4 Variasi makan kurang.

CH 2.1.5 Gastrointestinal

A. RENCANA INTERVENSI
1. INTERVENSI DIET (ND)
a. Tujuan Intervensi:
Meningkatkan asupan makanan sesuai dengan kebutuhan
pasien.Memberikan makanan yang tidak memperberat fungsi gastrointestinal
pasien, sehingga keluhan nyeri perut dapat berkurang
b. Prinsip Diet
Tinggi Energi, Tinggi Protein, dan Tinggi Serat
c. Syarat Diet
- Energi diberikan sesuai kebutuhan BBI yaitu 1728 kkal
- Protein diberikan tinggi sebesar 2 g/kgBB/hari (21,7%) yaitu 115,2 gram
- Lemak diberikan cukup sebesar 20% dari kebutuhan total energi yaitu
38,4 gram
- Karbohidrat diberikan sisa dari kebutuhan total yaitu 307,2 gram
- Vitamin dan mineral cukup.
- Serat diberikan tinggi yaitu 30-50 gram per hari.
- Makanan diberikan dalam bentuk lunak.
- Frekuensi makan yaitu 3 makanan utama dan 2 selingan.

d. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

 Menghitung Tinggi badan estimasi menggunakan Tinggi Lutut
= ( 1.37 x TL ( cm ) + 95,79
= ( 1,37 x 47 ) + 95,79
= 64,39 + 95,79
 = 160,18 cm

 Menghitung BBI Px. Amn

BBI = TB x TB x 22,5
= 2,56 x 22,5
= 57,6 kg
 BEE = 30 kkal x 57,6
= 1728 kkal

P = 2 x BBI

= 2 x 57,6

= 115,2 gram

= 460,8 kkal

L = 20 % x 1728

= 345,6 : 9

= 38,4 gram

Kh = 1728 - ( 460,8 + 38,4 )

= 1223,8 kkal

= 307,2 gram

INTERVENSI EDUKASI/KONSELING

a. Tujuan :
 Memberikan konseling mengenai pola makan yang benar dan pemilihan bahan
makanan sesuai dengan penyakit pasien konstipasi
 Memberikan konseling Diet
 Membimbing pasien dan keluarga dalam merawat diri sesuai kondisi yang ada.
b. Metode : Konsultasi dan tanya jawab
c. Waktu : 15 menit
d. Tempat : Bed Pasien
e. Alat dan Bahan : Leaflet
f. Sasaran : keluarga pasien
g. Materi :
 Pola makan yang benar dengan gizi seimbang sesuai dengan diet yang
dianjurkan
 Tinggi Energi, Tinggi Protein, dan Tinggi Serat
 Bahan makanan yang boleh dikonsumsi, dibatasi, dan dihindari.
 Motivasi