Anda di halaman 1dari 14

FORMAT PENGKAJIAN PRAKTIK KLINIK

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES IMC BINTARO

A. DATA UMUM
DATA PASIEN DATA PENANGGUNG JAWAB
Nomor RM :1303172 Nama : Ny.S
Nama :Tn.A Usia : 40 thn
Tempat,Tanggal Lahir : Tangerang,20-11- Pekerjaan : ibu rumah tangga
1999 Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin :L Hubungan dengan pasien : Ibu kandung
Alamat : jl. Pesui raya D.14 Alamat : jl. Pesui raya D.14 no.31
no.31 permai kota baru permai kota baru
Agama :islam
Tanggal Masuk RS :16-02-2020 Suku : sunda
Tanggal Pengkajian : 17-02-2020 Agama : islam
Diagnosa Medis :DHF Sumber Penghasilan : suami

Bila ada stiker identitas, dapat ditempel disini Sumber Informasi


Nama : Ny.S
Usia : 40 thn
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah
tangga
Alamat : jl. Pesui raya
D.14 no.31 permai kota baru

Hubungan dengan pasien : ibu kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
Klien mengatakan demam naik turun sejak 5 hari yang lalu, sakit kepala, mual muntah 3
kali.
Riwayat Penyakit Sekarang
klien mengeluh masih terasa mual,sakit kepala dan demam masih sering dirasakan setiap
malam hari.

II. Riwayat Masa Lalu


1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya……………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....
2. Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………
5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
 BCG  DPT  Polio  Campak  Hepatitis B  PCV
 Varicela  Thypoid  Rotavirus  MMR  Influenza 
Pneumokokus  HPV  Tetanus  Zoster  Meningitis  Yellow fever
 Hepatitis  HIB

III. Riwayat Kesehatan Keluarga


Riwayat Penyakit Keluarga
 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung Diabetes melitus  TBC
 Lainnya……………………………………………………………………….

Genogram

Keterangan :

: laki- laki

: perempuan

: klien

: status pernikahan
IV. Riwayat Psikososial
1. Dukungan social  Suami  Orang tua  Mertua
 Keluarga lain……………………………..
2. Sumber keuangan  Suami-Istri  Orang tua/mertua
 Sumber lain……………………………..
3. Tanggapan Pasien Tentang Klien mengatakan tidak nyaman dengan deman
Penyakitnya yang sering timbul malam hari

V. Pemeriksaan Fisik
Kesehatan Fisik dan Karakteristik Fisik
1. Kondisi Umum  Lemah  Sedang  Baik
2. Kesadaran (GCS) E: 4 M: 6 V: 5
3. Tanda-tanda vital Suhu:37,5 0C
Tekanan Darah: 120/80mmHg
Nadi:89 x/menit
Frekuensi Pernafasan:21 x/menit
4. Pemeriksaan pertumbuhan BB: 70 gram, TB:165 cm
Status nutrisi:…………………………………….
…………………………………………………..
5. Pemeriksaan Nyeri
6. Sistem Pernafasan
Hidung  Simetris  Tidak simetris  Secret
 Cuping Hidung  Polip
Leher Pembesaran Kelenjar  Tidak  Ya,
Lokasi………………………
Tumor  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Dada Bentuk Dada  Normal  Barrel  Pigeon
Chest
Gerakan dada (kiri dan kanan) retraksi :
 Tidak  Ya
Suara Nafas  Trakea  Bronchial 
Bronchovesikuler
Suara tambahan :  Tidak  Ya
Clubbing Finger :  Tidak  Ya
7. Sistem Kardiovaskuler Conjunctiva  Anemis  Tidak Anemis
Bibir  Pucat  Cyanosis
Tekanan Vena Jugularis :  Tidak  Ya
Ukuran jantung : …………………………
Capillary retiling time : ………………….
8. Sistem Pencernaan Jelaskan :
I:
P:
A:
P:
9. Sistem Saraf Status mental : baik
GCS : 15
Berbicara : spontan
Fungsi Motorik : baik

Kekuatan Otot :

Fungsi Sensorik : baik


10. Sistem Integumen Rambut : terlihat bersih
Kulit : terlihat kering
Kuku :terlihat bersih
11. Genitalia  Perempuan  laki-laki
 Kelainan……………………………
12. Anus  Ada  Tidak

VI. Aktivitas Sehari-hari


Nutrisi
1. Selera makan  Tidak  Ya, Jika ya:
…………………………………………….
2. Menu makan dalam 24 Jam Bubur
3. Frekuensi makan dalam 24 Jam 3x sehari
4. Makanan yang disukai dan Tidak boleh makan makanan yang keras
makanan pantangan
5. Pembatasan Pola Makan Tidak ada
6. Cara Makan Oral
7. Ritual Sebelum makan Berdoa
Cairan
1. Jenis minuman yang dikonsumsi Air mineral
dalam 24 jam
2. Frekuensi minum 4-5 gelas/ hari
Eliminasi (BAB & BAK)
1. Tempat pembuangan Toilet
2.Frekuensi 1 x sehari
3.Kapan Pagi
4.Terartur Ya
5.Konsistensi Padat
6.Kesulitan eliminasi Tidak
7.Obat untu memperlancar eliminasi Tiadak ada
Istirahat Tidur
1.Apakah tidur cepat iya
2.Jam tidur siang dan malam Siang : 13.00-14.00
Malam : 20.00-04.00
3.Bila tidak dapat tidur apa yang Menonton tv
dilakukan
Olahraga
1.Program olahraga tertentu Tidak ada
2.Berapa lama olahraga dan jenisnya Tidak ada
3.Perasaan setelah berolahraga Tidak ada
Rokok / Alkohol dan Obat-obatan
1.Apakah merokok? Jenis? Berapa Tidak
banyak ? Kapan mulai merokok?
2.Apakah minum minuman keras? Tidak
Jenis minuman? Minum banyak
ketika stress? Apakah mengganggu
prestasi kerja?
3.Kecanduan kopi, teh, atau minuman Tidak
ringan lain ? berapa banyak ?
4.Apakah mengkonsumsi obat dari Tidak
dokter?
Rekreasi
1.Bagaimana perasaan anda saat
bekerja?
2.Berapa banyak waktu luang ?
3.Apakah puas setelah rekreasi?
4.Apakah anda dan keluarga
menghabiskan waktu senggang
bersama?

VII. Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi


Pemeriksaan Pemeriksaan

03/02/20 leukosit 6.3 4.6 – 10.2

trombosit *115 142-424

hemoglobin 12.2 12-16

Pemeriksaan Diagnostik Lainnya


Terpasang infus RL 20 tpm di tangan sebelah kanan
Terapi :
Parasetamol 1gr extra
Ranitidine 2x1
Ondansentron 2x1

C. Analisa Data
Data Fokus Etiologi Masalah
DS: Virus dengue Hipertermia
 Klien mengatakan
demam naik turun
 Klien mengatakan Melalui gigitan nyamuk
deman dirasakan pada
malam hari
DO : Bereaksi dengan
 TTV : antibodi
TD : 120/80 mmHg.
S : 37,5C
N : 89 x/ menit. Menimbulkan respon
RR: 21x/menit peradangan

 Kulit klien tampak


merah
 Kulit klien terasa hipertermia

hangat

DS : Gangguan rasa nyaman


 Klien mengatakan Menimbulkan respon
tidak nyaman peradangan
 Klien mengatakan
mual
 Klien mengatakan Menstimulus medulla
lelah vomiting
DO :
 Klien tampak gelisah Mual muntah
 Klien tampak lemah
 TTV :
TD : 120/80 mmHg. Gangguan rasa nyaman
S : 37,5C
N : 89 x/ menit.
RR: 21x/menit

DS : Penurunan jumlah cairan Intoleransi aktivitas


 Klien mengeluh lelah intraveskuler
 Klien mengatakan rasa
tidak nyaman setelah
beraktivitas Peningkatan viskositas
 Klien merasa lemah isi pembuluh darah

DO : Aliran darah terhambat

 Klien tampak gelisah


 Klien tamppak lemah
 TTV : Suplai O2 ke jaringan

TD : 120/80 mmHg. tidak adekuat

S : 37,5C
N : 89 x/ menit. Metabolisme anaerob

RR: 21x/menit
Energy berkurang

kelemahan

intoleransi aktivitas
D. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermia
2. Gangguan rasa nyaman
3. Intoleransi aktivitas

E. Intervensi
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
1 Hipertermia KH : Tindakan
Setelah dilakukan Observasi :
tindakan keperawatan 1. Identifikasi penyebab
selama 2x 24 jam, hipertermia (dehidrasi)
termoregulasi membaik 2. Monitor suhu tubuh
(L.14134) 3. Monitor kadar elektrolit
1. Kulit merah Terapeutik :
menurun (5) 4. Sediakan lingkungan yang
2. Suhu tubuh dingin
membaik (5) 5. Longgarkan atau lepaskan
3. Suhu kulit pakaian
membaik (5) 6. Berikan cairan oral
7. Lakukan pendinginan
eksternal (kompres dingin
pada
dahi,leher,dada,abdomen,ak
sila)
Edukasi :
8. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
9. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena
2 Gangguan rasa nyaman KH : Tindakan
Setelah dilakukan Observasi :
tindakan keperawatan 1. Identifikasi faktor penyebab
selama 2 x 24 jam, mual (pengobatan dalam
status kenyamanan prosedur)
meningkat (L.08064) 2. Monitor mual
1. Keluhan tidak (frekuensi,durasi,dan tingkat
nyaman menuru keparahan)
n (5) 3. Monitor nutrisi dan kalori
2. Gelisah menurun Terapeutik :
(5) 4. Kurangi atau hilangkan
3. Mual menurun keadaan penyebab mual
(5) (kecemasan,ketakutan,kelel
4. Lelah menurun ahan).
(5) 5. Berikan makanan dalam
jumlah kecil dan menarik
Edukasi :
6. Anjurkan istirahat dan tidur
yang cukup
7. Anjurkan sering
membersihkan mulut
8. Anjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan tinggi
lemak
3 Intoleransi aktivitas KH : Tindakan
Setelah dilakukan Observasi :
tindakan keperawatan 1. Identifikasi defisit tingkat
selama 2 x 24 jam, aktivitas
toleransi aktivitas 2. Berpartisipasi dalam
meningkat (L.05047) aktivitas tertentu.
1. Keluhan lelah 3. Identifikasi strategi
menurun meningkatkan partisipasi
2. Perasaan lemah dalam aktivitas
menurun Terapeutik :
3. Kemudahan 4. Fasilitasi aktivitas fisik
melakukan rutin(ambilasi,mobilisasi,da
aktivitas sehari- n perawatan diri)
hari meningkat 5. Fasilitasi aktivitas motoric
(5) untuk merelaksasi otot.
6. Libatkan keluarga dalam
aktivitas.
7. Fasilitasi mengembangkan
motivasi dan penguatan diri
Edukasi :
8. Jelaskan metode aktivitas
fisik sehari hari
9. Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang di pilih
10. Anjurkan melakukan
aktivitas fisik

F. Implementasi
No Diagnosa SIKI Respon Paraf
Keperawatan
1 Hipertermia Observasi :  Klien Nampak
berhubungan 1. Mengidentifikasi penyebab koperatif
dengan proses hipertermia (dehidrasi)  Klien Nampak
penyakit 2. Memonitor suhu tubuh mengikuti cara
(infeksi) 3. Memonitor kadar elektrolit menurunkan suhu
Terapeutik : tubuh
1. Menyediakan lingkungan
yang dingin
2. Melonggarkan atau lepaskan
pakaian
3. Memberikan cairan oral
4. Melakukan pendinginan
eksternal (kompres dingin
pada
dahi,leher,dada,abdomen,aksi
la)

2 Gangguan Observasi :  Klien Nampak


rasa nyaman 1. Mengidentifikasi faktor koperatif
berhubungan penyebab mual (pengobatan  Klien Nampak
dengan gejala dalam prosedur) lemah
penyakit 2. Memonitor mual
(frekuensi,durasi,dan tingkat
keparahan)
3. Memonitor nutrisi dan kalori
Terapeutik :
4. mengurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual
(kecemasan,ketakutan,kelelah
an).
5. Memberikan makanan dalam
jumlah kecil dan menarik

3 Intoleransi Observasi :  Klien Nampak


aktivitas 1. mengidentifikasi defisit koperatif
berhubungan tingkat aktivitas  Klien tampak
dengan 2. Berpartisipasi dalam aktivitas lemah
kelemahan tertentu.
3. mengidentifikasi strategi
meningkatkan partisipasi
dalam aktivitas
Terapeutik :
4. memfasilitasi aktivitas fisik
rutin(ambilasi,mobilisasi,dan
perawatan diri)
5. memfasilitasi aktivitas
motorik untuk merelaksasi
otot.
6. melibatkan keluarga dalam
aktivitas.
7. memfasilitasi
mengembangkan motivasi
dan penguatan diri

G. Evaluasi
No Tanggal/Jam Evaluasi Paraf
1 17/02/20 S:
(08.00) Klien masih
merasakan demam
O:
 Kulit klien
masih terasa
hangat
 TTV :
TD : 120/80 mmHg.
S : 37,5C
N : 89 x/ menit.
RR: 21x/menit
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

2 17/02/20 S:
Klien mengatakan
masih merasakan
mual
O:
 Klien tampak
lemah
 TTV :
TD : 120/80
mmHg.
S : 37,5C
N : 89 x/
menit.
 RR: 21x/menit
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
3 17/02/20 S:
Klien mengatakan
masih merasa lemah
O:
 Klien masih
terlihat lemah
 TTV :
TD : 120/80
mmHg.
S : 37,5C
N : 89 x/
menit.
RR: 21x/menit
A : Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan