Puskesmas : ..................................

Koordinator Program : KIA

Nama :..................................
NO URAIAN JAN FEB
A Kesehatan Ibu dan Anak
A1 Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1)
A2 Kunjungan Keempat Ibu Hamil (K4)
A3 Persalinan ditolong Tenaga Kesehatan (PN)
A4 Pertolongan Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
A5 Kunjungan Nifas (KF)
A6 Kunjungan Neonatus Pertama (KN1)
A7 Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
A8 Pelayanan Kesehatan Bayi (Paripurna)
A9 Jumlah Kematian Ibu
A10 Jumlah Kematian Bayi
A11 Jumlah Bayi Lahir Hidup

Puskesmas : ..................................
Koordinator Program : GIZI
Nama :..................................
NO URAIAN JAN FEB
B Gizi
B1 Balita ditimbang
B2 Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan
B3 Balita Gizi Buruk yang ditemukan
 Puskesmas : ..................................
Pemegang Program : IMUNISASI
Nama :..................................
NO URAIAN JAN FEB
C Imunisasi
C1 Imunisasi BCG pada bayi usia 0-11 bulan
C2 Imunisasi Hepatitis B pada bayi kurang dari 7 hari
C3 Imunisasi DPT/HB (1) pada bayi usia 0-11 bulan
C4 Imunisasi DPT/HB (2) pada bayi usia 0-11 bulan
C5 Imunisasi DPT/HB (3) pada bayi usia 0-11 bulan
C6 Imunisasi Polio 1 pada bayi usia 0-11 bulan
C7 Imunisasi Polio 2 pada bayi usia 0-11 bulan
C8 Imunisasi Polio 3 pada bayi usia 0-11 bulan
C9 Imunisasi Polio 4 pada bayi usia 0-11 bulan
C10 Imunisasi campak pada bayi usia 0-11 bulan
C11 Imunisasi dasar lengkap pada anak usia 0-11 bulan

Puskesmas : ..................................
Koordinator Program : P2
Nama :..................................
NO URAIAN JAN FEB
D Penyakit
D1 Kasus pneumonia balita (ISPA)
D2 Kasus Diare

D3 Kasus AFP yang ditemukan pada penduduk usia <15 tahun

D7 Penderita Demam Berdarah Dengue (DBD)

D8 Kematian akibat DBD
D9 Jumlah Kejadian KLB

Puskesmas : ..................................
Pemegang Program : MALARIA
Nama :..................................
 NO URAIAN JAN FEB
D Penyakit
D4 Kasus Malaria yang dikonfirmasi Lab (Mikroskop dan RDT)

D5 Kasus Positif Malaria

D6 Kasus Positif Malaria yang Mendapat Pengobatan ACT
 FORMAT DATA PRIORITAS BULANAN
BULAN JANUARI - DESEMBER 2019

MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP

FORMAT DATA PRIORITAS BULANAN

BULAN JANUARI - DESEMBER 2019

MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP

FORMAT DATA PRIORITAS BULANAN

BULAN JANUARI - DESEMBER 2019
MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP

FORMAT DATA PRIORITAS BULANAN

BULAN JANUARI - DESEMBER 2019

MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP

FORMAT DATA PRIORITAS BULANAN

BULAN JANUARI - DESEMBER 2019
MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP
OKT NOV DES TOTAL Keterangan

OKT NOV DES TOTAL Keterangan

OKT NOV DES TOTAL Keterangan

OKT NOV DES TOTAL Keterangan

OKT NOV DES TOTAL Keterangan