PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGADIROJO
Jl.Raya Lorok – Ngadirojo Telp. (0357) 441116
Email : puskesmasngadirojo@gmail.com

FORM PERMOHONAN KREDENSIAL KLINIS

NAMA :

NIP ;

TTL :

JABATAN FUNGSIONAL :

UNIT :

Dengan ini menyatakan permohonan untuk dilakuan kredensial klinis. Untuk keperluan tersebut kam
lampirkan dokumen sbb :

1. Pas foto HP 3x4

2. Fc. STR
3. F.c SIP
4. F.c sertifikat kompetensi
5. F.c sertifikat pelatihan yang pernah diikuti

Demikian form ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana mestinya.

Klaten, ...........................................

Pemohon,

..........................................................
.