Anda di halaman 1dari 54

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.

S
DENGAN MASALAH UTAMA GANGGUAN PROSES PIKIR :
WAHAM KEBESARAN DI RUANG DAHLIA BAWAH
RS BHAYANGKARA TK.1 R. SAID SUKANTO JAKARTA

Disusun Oleh:
Utami Karolina 195140010
Yani Nuryani Afifadila 195140015
Nita Nurmalasari 195140018
Selly Mustika Sari 195140019
Yola Amelia Putri 195140020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA
JAKARTA
2019
KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kehadiart Allah SWT, karena atas limpahan rahmat dan karunia-
Nya sehingga penulis mampu menyelesaikan penyusunan laporan asuhan keperawatan
jiwa ini. Tak lupa Shalawat serta salam penulis panjatkan kehadirat nabi besar
Muhammad SAW yang telah membawa manusia menuju jalan yang di ridhoi Allah
SWT. Alhamdulillah penulis akhirnya dapat menyelesaikan laporan asuhan
keperawatan gerontik ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Ny. S Dengan
Masalah Utama Gangguan Proses Pikir : Waham Kebesaran Di Rs Bhayangkara Tk.1
R. Said Sukanto Ruang Dahlia Bawah”.

Penyusunan laporan asuhan keperawatan gerontik ini adalah untuk memenuhi salah satu
persyaratan kelulusan pada Program Studi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Respati Indonesia. Penyusunan dapat terlaksana dengan baik berkat dukungan dari
banyak pihak. Untuk itu, pada kesempatan ini peneliti mengucapkan terima kasih
kepada:
1. Prof. DR. Tri Budi Wahyuni, drg, MS, MPH. Selaku rektor Universitas Respati
Indonesia.
2. Dr Hadi Siswanto, SKM, MPH. Selaku dekan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Respati Indonesia.
3. Ns. Erlin Ifadah, M.Kep, Sp.Kep. M.B. selaku ketua Program Studi Profesi Ners
Universitas Respati Indonesia.
4. Ns. Thika Marliana, M.Kep, Sp. Kep. J Selaku dosen pembimbing Keperawatan
jiwa.
5. Teman-teman seperjuangan ners angkatan 11 tercinta yang selalu memberikan
motivasi dan dukungan serta doa.
6. Semua pihak yang tidak bisa peneliti sebutkan satu persatu yang telah membantu
penulis baik langsung maupun tidak langsung dalam menyelesaikan skripsi
penelitian ini.

Walaupun demikian, dalam laporan asuhan keperawatan gerontil ini, penulis menyadari
masih belum sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang

i
membangun demi kesempurnaan laporan asuhan keperawatan gerontik ini dan asuhan
keperawatan selanjutnya. Namun demikian adanya, semoga laporan asuhan
keperawatan gerontik ini dapat dijadikan acuan tindak lanjut penulis selanjutnya dan
bermanfaat bagi kita semua terutama bagi ilmu keperawatan.

Jakarta, Desember 2019

Penulis

ii
DAFTAR ISI

COVER DEPAN

KATA PENGANTAR...........................................................................................i

DAFTAR ISI.........................................................................................................iii

BAB 1: PENDAHULUAN

A. Latar Belakang......................................................................................1

B. Tujuan....................................................................................................2

1. Tujuan Umum...................................................................................3

2. Tujuan Khusus..................................................................................3

C. Proses Pembuatan Makalah..................................................................3

BAB 11: LANDASAN TEORI

A. Proses Terjadinya Masalah...................................................................5

1. Gangguan Proses Pikir : Waham.......................................................5

a. Masalah Utama.............................................................................5

b. Proses Terjadinya Masalah...........................................................5

BAB 111: GAMBARAN KASUS

A. Pengkajian.........................................................................................12

1. Identitas Klien..............................................................................12

2. Alasan Masuk...............................................................................12

3. Faktor Predisposisi.......................................................................12

4. Pengalaman Masa Lalu................................................................12

5. Fisik..............................................................................................12

6. Psikososial....................................................................................13

7. Kebutuhan Persiapan Pulang........................................................17

B. Analisa Data........................................................................................18

iii
C. Diagnosa Keperawatan........................................................................20

D. Intervensi Keperawatan.......................................................................22

E. Implementasi Keperawatan.................................................................39

BAB IV: PEMBAHASAN

A. Pembahasan.........................................................................................43

BAB V : PENUTUP

A. Kesimpulan.........................................................................................49

B. Saran....................................................................................................50

DAFTAR PUSTAKA

iv
v
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan jiwa menurut World Health Organization adalah suatu keadaan bahagia
yang dirasakan individu dalam mencapai kemampuan yang dimiliki, dapat
mengatasi stres dalam hidupnya dengan baik, dapat bekerja secara produktif
sehingga menjadi sukses, dan sanggup membuat konstribusi untuk masyarakat.
Kesehatan jiwa akan diperoleh seseorang manakala dalam diri seseorang tertanam
nilai-nilai konsistensi dan realitas dalam kehidupannya dalam menghadapi stressor
yang ada (Nasir & Muhit, 2011). Kesehatan jiwa bukan sekedar terbebas dari
gangguan jiwa, tetapi merupakan suatu yang dibutuhkan oleh semua orang,
mempunyai perasaan sehat dan bahagia serta mampu menghadapi tantangan hidup,
dapat menerima orang lain sebagaimana adanya dan mempunyai sikap positif
terhadap diri sendiri dan orang lain (Sumiati, dkk, 2009). Jadi, kesehatan jiwa
adalah suatu kemampuan mengatasi stress, mampu menghadapi tantangan hidup,
dan mempunyai sikap positif terhadap diri sendiri dan orang lain.

Stressor yang terdapat dalam setiap kehidupan manusia dapat teratasi jika individu
memiliki koping untuk mengatasi permasalahan yang dihadapi. Individu yang
memliki koping adaptif dapat menyelesaikan masalahnya dan terhindar dari resiko
terkena gangguan jiwa. Namun sebaliknya, apabila individu tersebut tidak mampu
melakukan koping adaptif, maka individu tersebut akan beresiko mengalami
gangguan jiwa (Kusumawati & Hartono, 2010).

WHO (World Health Organization) (2009) memperkirakan 450 juta orang di


seluruh dunia mengalami gangguan jiwa, sekitar 10% orang dewasa mengalami
gangguan jiwa saat ini dan 25% penduduk diperkirakan akan mengalami gangguan
jiwa pada usia tertentu selama hidupnya. Gangguan jiwa biasanya terjadi pada usia
dewasa muda antara usia 18-21 tahun (WHO, 2009). Gangguan jiwa tersebar
hampir merata di seluruh dunia, termasuk di wilayah Asia Tenggara. Berdasarkan
data dari WHO (2009), hampir satu per tiga dari penduduk di wilayah Asia

1
Tenggara pernah mengalami gangguan neuropsikiatri (Yosep, 2009). Menurut
National Institute of Mental Health America (2011) gangguan jiwa mencapai 13%
dari penyakit secara keseluruhan dan diperkirakan akan berkembang menjadi 25%
di tahun 2030. Kejadian tersebut akan memberikan andil meningkatnya prevalensi
gangguan jiwa dari tahun ke tahun di berbagai negara.

Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (2018) menunjukkan prevalensi rumah


tangga dengan anggota penderita skizofrenia atau psikosis sebesar 7 per 1000
dengan cakupan pengobatan 84,9%. Hasil Riskesdas (2018) menunjukkan
prevalensi gangguan mental emosional pada remaja berumur lebih dari 15 tahun
sebesar 9,8%. Angka ini meningkat dibandingkan tahun 2013 yaitu sebesar 6%.

Waham memiliki beberapa jenis antara lain: waham kebesaran, waham agama,
waham somatic, waham nihilistic, waham curiga. Tanda dan gejala waham pada
umumnya adalah menolak untuk makan, tidak ada perhatian pada perawatan diri,
ekspresi wajah sedih, gembira, ketakutan, gerakan tidak terkontrol, mudah
tersinggung, isi pembicaraan tidak sesuai, tidak bisa membedakan kenyataan dan
bukan kenyataan, mendominasi pembicaraan, berbicara kasar, menjalankan
kegiatan agama secara berlebihan. Waham dapat berakibat risiko perilaku
kekerasan dan risiko mencederai diri sendiri, lingkungan dan orang lain.

Prevalensi jumlah gangguan jiwa diruang Dahlia Bawah pada bulan desember 2019
adalah pasien waham sebanyak 2 kasus, resiko perilaku kekerasan sebanyak 2
kasus, resiko bunuh diri sebanyak 1 kasus, isolasi sosial sebanyak 1 kasus, harga
diri rendah sebanyak 1 kasus dan halusinasi sebanyak 5 kasus. Berdasarkan hal
tersebut kami tertarik untuk mengangkat kasus gangguan proses pikir : waham
kebesaran pada Ny. S diruang Dahlia Bawah di RS Bhayangkara Tk.1 R. Said
Sukanto.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum

2
Mampu mengidentifikasi asuhan keperawatan klien dengan gangguan proses
pikir : waham kebesaran dan membandingkan asuhan keperawatan secara teori
dan kenyataan khususnya diruang Dahlia Bawah di RS Bhayangkara Tk.1 R.
Said Sukanto.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui pengkajian keperawatan tentang kasus
b. Mengetahui tindakan keperawatan yang akan dilakukan
c. Mengetahui impelementasi keperawatan yang akan dilakukan
d. Mengetahui evaluasi keperawatan

C. Proses Pembuatan Makalah


Pengkajian secara menyeluruh dilakukan tanggal 2 Desember 2019 kepada seluruh
klien yang berada di ruang Dahlia Bawah, sebanyak 5 orang. Dari hasil pengkajian
didapatkan bahwa sebanyak 2 klien mengalami gangguan proses pikir : waham
kebesaran. Khususnya Ny. S.

Pengkajian secara mendalam dilakukan oleh Nita Nurmalasari tanggal 2 Desember


2019. Dari hasil pengkajian didapatkan data bahwa klien masuk kerumah sakit di
bawa oleh keluarganya karna klien suka berbicara sendiri. Keluhan utama yang
didapatkan adalah klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang konsultan di
Washington DC, Amerika Serikat. Klien juga mengatakan bahwa dirinya adalah
kembaran Nike Ardila dan semua lagu-lagunya Nike Ardila dialah yang
menciptakan. Klien juga mengatakan bahwa dirinya terkadang melihat bayangan-
bayangan yang menyerupai jin dan iblis, penglihatan muncul pada saat klien
sedang sholat.

Data objektif yang didapatkan bahwa klien terlihat banyak berbicara (logorrhoe),
ekspresi muka kadang merenung kadang bahagia (labil). Ketika dipotong
pembicaraan wahamnya ekspresi muka klien menjadi tegang. Klien tampak rapi
dan bersih, dengan rambut pendek serta alis tebal.

3
Dari data yang didapat kami mengadakan diskusi kelompok dengan pembimbing
lahan untuk menentukan kasus yang ingin diangkat. Hasilnya adalah kasus Ny. S
diangkat menjadi kasus untuk diseminarkan. Proses penyusunan makalah ini
dilakukan dari hari selasa, 10 desember 2019, sampai hari rabu tanggal 11
desember 2019. Kemudian makalah dikonsulkan kepada pembimbing hari rabu
tanggal 11 desember 2019 untuk diseminarkan jumat, 13 desember 2019.

4
BAB II
LANDASAN TEORI

A. PROSES TERJADINYA MASALAH


1. GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM
a. MASALAH UTAMA
Gangguan proses pikir : Waham

b. PROSES TERJADINYA MASALAH


1) Pengertian
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian
realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat
intelektual dan latar belakang budaya klien. Gangguan isi pikir dapat
diidentifikasi dengan adanya waham. Waham atau delusi adalah ide
yang salah dan bertentangan atau berlawanan dengan semua
kenyataan dan tidak ada kaitannya degan latar belakang budaya
(Keliat, 2009).

Menurut (Depkes RI, 2000) Waham adalah suatu keyakinan klien


yang tidak sesuai dengan kenyataan, tetapi dipertahankan dan tidak
dapat diubah secara logis oleh orang lain. Keyakinan ini berasal dari
pemikiran klien yang sudah kehilangan kontrol (Direja, 2011)

2) Rentang respon

Adaptif Maladaptif

- Pikiran logis - Pikiran kadang - Gangguan proses


- Persepsi akurat menyimpang piker : waham
- Emosi Konsisten - Ilusi - Halusinasi
dengan - Reaksi emosional - Kerusakan emosi
pengalaman berlebihan dan - Perilaku tidak
- Perilaku social kurang sesuai
- Hubungan sosial - Perilaku tidak - Ketidakteraturan
sesuai isolasi sosial
- Menarik diri
5
(Keliat, 2009

3) Faktor Pedisposisi
a) Biologi
Waham dari bagian dari manifestasi psikologi dimana
abnormalitas otak yang menyebabkan respon neurologis yang
maladaptif yang baru mulai dipahami, ini termasuk hal-hal
berikut :
 Penelitian pencitraan otak sudah mulai menunjukkan
keterlibatan otak yang luas dan dalam perkermbangan
skizofrenia. Lesi pada area frontal, temporal dan limbik
paling berhubungan dengan perilaku psikotik.
 Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizofrenia. Hasil
penelitian sangat menunjukkan hal-hal berikut ini :
- Dopamin neurotransmitter yang berlebihan
- Ketidakseimbangan antara dopamin dan neurotransmitter
lain
- Masalah-masalah pada sistem respon dopamine
Penelitian pada keluarga yang melibatkan anak kembar dan anak
yang diadopsi telah diupayakan untuk mengidentifikasikan
penyebab genetik pada skizofrenia.
Sudah ditemukan bahwa kembar identik yang dibesarkan secara
terpisah mempunyai angka kejadian yang tinggi pada skizofrenia
dari pada pasangan saudara kandung yang tidak identik penelitian
genetik terakhir memfokuskan pada pemotongan gen dalam
keluarga dimana terdapat angka kejadian skizofrenia yang tinggi.
b) Psikologi
Teori psikodinamika untuk terjadinya respon neurobiologik yang
maladaptif belum didukung oleh penelitian. Sayangnya teori

6
psikologik terdahulu menyalahkan keluarga sebagai penyebab
gangguan ini sehingga menimbulkan kurangnya rasa percaya
(keluarga terhadap tenaga kesehatan jiwa profesional).
c) Sosial budaya
Stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan
skizofrenia dan gangguan psikotik tetapi tidak diyakini sebagai
penyebab utama gangguan. Seseorang yang merasa diasingkan
dan kesepian dapat menyebabkan timbulnya waham (Direja,
2011).

4) Faktor Presipitasi
a) Biologi
Stress biologi yang berhubungan dengan respon neurologik yang
maladaptif termasuk:
- Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur
proses informasi
- Abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif
menanggapi rangsangan.
b) Stres lingkungan
Stres biologi menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang
berinteraksi dengan stressor lingkungan untuk menentukan
terjadinya gangguan perilaku.
c) Pemicu gejala
Pemicu meruibuan prekursor dan stimulus yang yang sering
menunjukkan episode baru suatu penyakit. Pemicu yang biasa
terdapat pada respon neurobiologik yang maladaptif berhubungan
dengan kesehatan. Lingkungan, sikap dan perilaku individu
(Direja, 2011).

5) Tanda dan gejala :


Data Subjektif

7
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, kadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.

Data Objektif
Klien tampak curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain,
lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai
lingkungan/ realitas, ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung,
inkoheren, banyak kata.

6) Macam - macam Waham


Menurut Yosep (2010), ada beberapa macam-macam waham adalah
sebagai berikut :
1. Waham kebasaran meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau
kekuasaan khusus, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai
kenyataan. Contoh : “saya ini titisan bung karno, punya banyak
perusahaan, punya rumah di berbagai negara”.
2. Waham curiga menyakini bahwa ada seseorang tau atau kelompok
yang berusaah merugikan atau mencederai dirinya, diucapkan
berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh : “banyak polisis
mengintai saya, tetangga saya ingin menghancurkan hidup saya”.
3. Waham agama memiliki keyakinan terhada suatu agama secara
berlebihan, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh : “Tuhan telah menunjuk saya menjadi wali”.
4. Waham somatik meyakini bahwa tubuh klien atau bagian tubuhnya
terganggu, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh : “Sumsum tulang saya kosong, saya pasti tererang kanker”.
5. Waham nihilstik meyakini bahwa sirinya sudah tidak ada di dunia/
meninggal, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh : “Saya sudah menghilang dari dunia ini”.

7) Penatalaksanaan Medis

8
a) Farmakologi
Tatalaksana pengobatan skizofrenia paranoid mengacu pada
penatalaksanaan skizofrenia secara umum Towsend (2014),
antara lain :
1. Anti psikotik
Jenis-jenis obat antipsikotik antara lain :
 Chlorpromazine
Untuk mengatasi psikosa, premedikasi dalam anatesi,
dan merngurangi gejala emesis. Untuk gangguan jiwa,
dosis awal 3 x 25mg, kemudian dapat ditingkatkan
supaya optimal, dengan dosis tinggi 1000 mg per hari
secara oral.
 Trifluoterazine
Untuk terapi gangguan jiwa organik, dan gangguan
psikotik menarik diri, dosis awal 3 x 1 mg, dan bertahap
dinaikkan sampai 50 mg per hari.
 Halopreidol
Untuk ansietas, ketegangan, psikosomatik, psikosis, dan
mania, dosis awal 3 x 0,5 mg sampai 3 mg.
2. Anti parkinson
 Trihexyphenidyl
Untuk semua bentuk parkinsonisme dan untuk
menghilangkan reaksi ekstra piramidal akibat obat. Dosis
yang digunakan 1 – 15 mg per hari.
 Diphenhidramine
Dosis yang diberikan 10 – 400 mg per hari.
3. Anti depresan
 Amitripthilyn
Untuk gejala depresi, depresi oleh karena ansietas dan
keluhan somatik. Dosis 75 mg – 300 mg per hari.
 Imipramin

9
Untuk depresi dengan hambatan psikomotorik, dan
depresi neurotik. Dosis awal 25 mg per hari, dosis
pemeliharaan 50 – 75 mg per hari
4. Anti Ansietas
Anti ansietas digunakan untuk mengontrol ansietas,
kelainan somatroform, keluhan disosiatif, kelainan kejang,
dan untuk meringankan sementara gejala-gejala insomnia
dan ansietas. Obat-obat yang termasuk antiansietas antara
lain :
 Fenobarbital 16 – 320 mg/ hari
 Meprobamat 200 – 2400 mg / hari
 Chlordiazepoksida 15 – 100 mg/ hari
b) Psikoterapi
Elemen penting dalam psikoterapi adalah menegakkan
hubungan saling percaya. Terapi individu lebih efektif daripada
terapi kelompok. Terapis tidak boleh mendukung atau
menentang waham, dan tidak boleh terus-menerus
membicarakan tentang wahamnya. Terapi harus teapt waktu,
jujur, dan membuat perjanjian seteratur mungkin. Tujuan yang
dikembangkan adalah hubungan yang kuat dan saling percaya
dengan klien. Terapis perlu menyatakan kepada klien bahwa
keasyikan dengan wahamnya akan menegangkan diri mereka
sendiri dan menganggu kehidupan konstruktif. Bila klien mulai
ragu-ragu dengan wahamnya, terapis dapat meningkatkan tes
realistis.

Terapis harus bersikap empati terhadap pengalaman internal


klien dan harus mampu menampung semua ungkapan perasaan
klien sehingga mampu menghilangkan ketegangan klien. Dalam
hal ini tujuannya adalah membantu klien memiliki keraguan
terhadap persepsinya. Saat klien menjadi kaku, perasaan
kelemahan dan inferioritasnya yang menyertai depresi, dapat

10
timbul. Pada saat klien membiarkan perasaan kelemahan
memasuki terapi, suatu hubungan terapeutik positif telah
ditegakkan dan aktivitas terapeutik dapat dilakukan.
c) Terapi keluarga
Pemberian terapi perlu menemui atau mendapatkan keluarga
klien, sebagai sekutu dalam proses pengobatan. Keluarga akan
memperoleh manfaat dalam membantu ahli terapi dan
membantu perawatan klien.

11
12

BAB III
GAMBARAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Klien Ny. S usia 42 tahun dirawat di Ruang Dahlia Bawah sejak tanggal
28 November 2019. Pengkajian dilakukan pada tanggal 2 Desember 2019.
Data pengkajian diperoleh dari hasil wawancara dan observasi klien, data
sekunder dari rekam medis dan rekan sejawat yang pernah merawat klien.
2. ALASAN MASUK
Alasan klien masuk Rumah sakit dibawa oleh keluarganya karena sudah
bebarapa hari klien terlihat sering berbicara sendiri.
3. FAKTOR PREDISPOSISI
Data sekunder didapatkan dari rekam medis klien, data yang didapatkan
antara lain yaitu klien memiliki riwayat gangguan jiwa pada tahun 1999
dan dirawat di RS. Bhayangkara Tk.1 R. Said Sukanto. Pengkajian poin 1,
klien pernah dirawat pada tahun 1999, 2003 dan 2005 dan akhirnya
sekarang di rawat kembali. Pengkajian poin 2, klien mengatakan jika klien
hanya batuk padahal obat yang dikonsumsi klien adalah olanzapine (obat
gangguan jiwa). Pengkajian poin 3 klien mengeluh keluarga tidak mau
mendengarkan ceritanya, dan sejak kecil klien di asuh oleh kakek dan
neneknya.
Masalah keperawatan:
 Gangguan Proses Pikir : Waham

4. PENGALAMAN MASAL LALU YANG TIDAK MENYENANGKAN


Klien mengatakan pernah putus cinta sehingga klien merasa sedih. Klien
juga mengatakan dari kecil tidak di asuh oleh orang tuanya, tetapi tinggal
dengan kakek dan neneknya.
5. FISIK

12
13

Data hasil pengkajian fisik didapatkan data TD 115/69 mmHg, N 94


kali/menit, P 20 kali/permenit. BB 60 kg TB 162 cm. Pasien tidak
memiliki keluhan fisik pada saat ini.
Masalah keperawatan: belum ditemukan masalah keperawatan pada
saat ini
6. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

: Perempuan

: Laki- laki

: Pasien

Klien adalah anak ketiga dari 8 bersaudara. Klien tinggal serumah dengan
kakek dan neneknya . Pola komunikasi belum dapat terkaji. Pola asuh dalam
keluarga klien, klien tidak diasuh orang tuanya sejak kecil. Pengambilan
keputusan dalam keluarga lebih dominan ibu.
Masalah keperawatan : Tidak ada
2. Konsep diri
1. Gambaran diri

13
14

Klien mengatakan menyukai alisnya karena tebal dan membuat


dirinya merasa cantik.
2. Identitas diri
Klien dapat menyebutkan nama yakni Ny. S, jenis kelamin
perempuan, asalnya dari jakarta, berusia 42 tahun dan hobi
menyanyi.
3. Peran
Klien sebagai seorang anak, klien merasa sedih karena belum
menikah sampai umur 42 tahun.
4. Ideal diri
Klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya.
5. Harga diri
Klien merasa sedih karena keluarga, teman dan saudaranya
menolak mendengarkan ceritanya.

c. Hubungan sosial
Klien mengatakan tidak ada orang yang berarti dalam hidupnya. Hasil
observasi kelompok terhadap sosialisasi Ny. S di lingkungan Ruang
Dahlia Bawah didapatkan data bahwa Ny. S adalah orang yang mau
menerima kehadiran orang lain, namun sering kali Ny. S ditinggalkan
oleh teman karena Ny. S bicara inkoheren.
Masalah keperawatan: Masalah Tidak ada
d. Spiritual
Data pengkajian yang di dapatkan, agama yang dianut yaitu agama
islam. Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai
dengan norma budaya belum dapat terkaji pada saat ini. Klien
mengatakan sholat saat sedang ingin saja.
Masalah Keperawatan: Masalah Tidak ada
STATUS MENTAL
a. Penampilan
Hasil observasi menunjukkan penampilan klien tidak seperti biasanya.
Penampilan klien tampak rapi, rambut pendek, klien selalu menyeka

14
15

bajunya saat sedang berbicara dengan perawat dan mengatakan bahwa


semua orang iri dengan dirinya dan ingin menjadi seperti dirinya.
Masalah keperawatan: Masalah Tidak ada.
b. Pembicaraan
Hasil dari observasi didapatkan data bahwa pola pembicaraan klien
yaitu inkoheren. Saat sedang berinteraksi dengan klien, saat ditanya
ditanya tentang hobinya, klien malah menjawab tentang dirinya yang
merasa sebagai kembaran Nike Ardila.
Masalah keperawatan: Gangguan Proses Pikir : Waham
Kebesaran.
c. Aktivitas Motorik
Pada saat wawancara klien cenderung menunjukkan sikap tegang. Pada
saat sedang berinteraksi dan berbincang-bincang dengan klien jika ada
topik yang tidak klien suka, maka klien akan menyandarkan tangan ke
belakang meja dan raut muka terlihat tidak senang.
Masalah keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan
d. Alam Perasaan
Dari hasil pengkajian, saat sedang gembira klien mengatakan bahwa
dirinya adalah kembaran Nike Ardila dan semua lagunya dirinyalah
yang menciptakan.
Masalah keperawatan: Gangguan Proses Pikir : Waham
Kebesaran.
e. Afek
Afek klien selama wawancara labil. Saat sedang berinteraksi ekspresi
muka klien kadang tegang kadang gembira. Saat sedang berinteraksi
tentang sesuatu yang tidak disukai klien, muka klien akan tampak
tegang.
Masalah keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan.

f. Interaksi selama wawancara

15
16

Selama wawancara klien menujukkan sikap defensif dan curiga. Klien


bercerita bahwa orang-orang iri dengan pencapaiannya dan ingin
menjadi seperti dirinya.
Masalah keperawatan: Gangguan Proses Pikir : Waham Curiga.
g. Persepsi
Klien mengaku suka melihat bayangan-bayangan yang menyerupai jin
dan iblis yang dilihatnya saat ia sedang sholat.
Masalah keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pengelihatan.
h. Proses pikir
Klien setiap ditanya kadang-kadang menjawab dengan benar, kadang-
kadang pembicaraan berputar-putar tidak sampai tujuan.
Masalah keperwatan: masalah tidak ditemukan
i. Isi pikir
Data hasil wawancara klien pikiran obsesi dan depersonalisasi. Saat
sedang berinteraksi klien mengatakan bahwa dirinya adalah bukan dia
yang sekarang, klien mengatakan sudah pernah meninggal dan
sekarang hidup kembali.
Masalah keperwatan: Gangguan Proses Pikir : Waham Nihilistik.
j. Tingkat kesadaran
Hasil pengkajian selama wawancara dan hasil observasi yaitu klien
mampu orientasi waktu, tempat. Klien bicara inkoheren.
Masalah keperwatan : masalah tidak ditemukan
k. Memori
Hasil pengkajian memori klien tidak terdapat masalah.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Hasil pengkajian tingkat konsentrasi dan berhitung klien tidak terdapat
masalah.
Masalah keperwatan: tidak ada masalah.
m. Kemampuan penilaian
Hasil pengkajian kemampuan penilaian klien tidak terdapat masalah.

16
17

Masalah keperawatan: tidak ada masalah.


n. Daya tilik diri
Data hasil wawancara klien mengingkari penyakit jiwa yang di
deritanya. Pada saaat berinteraksi, klien mengatakan dirinya
mengkonsumsi obat batuk, padahal yang dikonsumsi adalah
olanzapine (obat gangguan jiwa).
Masalah keperwatan: Gangguan Proses Pikir: Waham

7. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


a. Makan
Klien mampu makan secara mandiri tanpa bantuan orang lain.
b. BAB/BAK
Klien mampu BAK/BAB secara mandiri.
c. Mandi
Klien mampu mandi secara mandiri .
Klien mampu memakai ibuaian yang sesuai. Klien tidak mampu
berhias atau berdandan yang sesuai. Hal ini dilihat dari jenggot klien
yang panjang, kukunya panjang dan kotor.
d. Istirahat dan tidur
Klien tidur 2 kali sehari, yaitu setiap setelah makan siang dan setiap
malam hari.
e. Penggunaan Obat
Klien minum obat 1 kali sehari. Setiap minum obat perlu diberikan.
Klien tidak mampu meminta obat sendiri.
f. Pemeliharaan kesehatan
Klien belum mampu untuk memanfaatkan pelayanan kesehatan. Hal
ini ditunjukkan dengan ketika sakit, klien tidak mampu mengatakan
bahwa dirinya sakit dan butuh istirahat.
g. Kegiatan di dalam rumah
Ketika ditanya kegiatan di dalam rumah berubah-ubah
Kegiatan di luar rumah
Ketika ditanya kegiatan diluar rumah berubah-ubah

17
18

8. KOPING
Koping klien tidak efektif, klien cenderung bereaksi berlebihan bila
menghadapi masalah.
Masalah keperawatan : Masalah tidak ada
9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Tidak ada Masalah dengan psikososial dengan lingkungan
10. PENGETAHUAN
Klien belum mengetahui bahwa dirinya sakit dan tidak mengetahui tentang
penyakitnya.

B. ANALISA DATA
No. Data Masalah
Keperawatan
1. Data Subjektif: Gangguan Proses
 Klien mengatakan bahwa dirinya menjadi Pikir : Waham
konsultan di Amerika Kebesaran
 Klien mengatakan bahwa dirinya adalah
kembaran Nike Ardila dan lagu-lagunya
dirinyalah yang menciptakan.
Data Objektif:
 Klien terlihat banyak bicara (logorrhoe)
 Ekspresi muka klien kadang gembira kadang
merenung (labil)
 Klien berbicara inkoheren
2. Data Subjektif: Gangguan Proses
 Klien mengatakan keluarganya menolak Pikir : Waham
mendengarkan ceritanya Curiga
 Klien mengatakan teman dan saudara tidak
percaya kepadanya karena semua orang iri
kepadanya

18
19

 Klien mengatakan bahwa semua orang iri


dengan pencapaiannya
 Klien mengatakan orang-orang ingin menjadi
seperti dirinya.
Data Objektif:
 Klien selalu menyeka bajunya saat sedang
berinteraksi
 Klien inkoheren
 Klien Sirkumtansial
3. Data Subjektif: Gangguan Proses
 Klien mengatakan bahwa dirinya bukanlah dia Pikir : Waham
yang sekarang, klien sudah pernah meninggal Nihilistik
dan sekarang hidup kembali.
Data Objektif:
 Klien depersonalisasi
 Klien obsesi
4. Data Subjektif: Gangguan Persepsi
 Klien mengatakan melihat bayangan yang Sensori :
menyerupai jin dan iblis. Halusinasi
Data Objektif: Penglihatan
 Klien terlihat berbicara sendiri
 Klien terlihat tertawa sendiri
5. Data Subjektif: - Resiko Perilaku
Data Objektif: Kekerasan
 Klien tamibu tegang
 Raut muka klien tamibu tidak senang
 Jika ada topik pembicaraan yang tidak klien
sukai, maka klien akan menyandarkan tangan ke
belakang meja.

ASPEK MEDIK
Diagnosa medis : Schizophrenia

19
20

Terapi medis :
Olanzapine 1 x 10 mg (tablet) malam
Depacote 1 x 250 mg (tabel) malam

POHON MASALAH KEPERAWATAN

Effect : Resiko Perilaku Kekerasan

Care Problem : Gangguan Proses Pikir : Waham


 Waham kebesaran
 Waham Curiga
 Waham Nihilistik

Cause : Ganggaun Persepsi Sensori : Halusinasi


Penglihatan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Gangguan Proses Pikir : Waham Kebesaran


2. Gangguan Proses Pikir : Waham Curiga
3. Gangguan Proses Pikir : Waham Nihilistik
4. Ganggaun Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan
5. Resiko Perilaku Kekerasan

20
21

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
GANGGUAN PROSES PIKIR: WAHAM

DIAGNOSA PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL


KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL
Gangguan Proses TUM:
Pkir: Waham Klien dapat melakukan
komunikasi dengan baik
TUK:
1.1. Klien dapat mengungkapkan  Bina hubungan saliangpecaya  Hubungan saling percaya sebagai
1. Klien dapat membina
perasaan dan keadaan saat ini (salam terapeutik, perkenalkan diri, dasar hubungan perawat-klien
hubungan saling percaya
(klien dapat berjabat tangan jelaskan tujuan interaksi, ciptakan yang terapeutik
dengan perawat, mau lingkungan yang tenang, buat
menyebutkan nama, mau kontrak yang jelas, tepati waktu)
memanggil nama perawat,  Dorong dan beri kesempatan klien  Ungkapan perasaan klien kepada
mau bercerita dengan perawat untuk mengungkapkan perawat sebagai bukti bahwa
dan mengungkapkan perasaannya klien mulai percaya dengan
perasaannya) perawat
 Dengarkan ungkapan klien  Rasa empati akan meningkatkan
dengan empati saling percaya
 Jangan mendukung dan  Perdebatan dengan klien waham
membantah waham klien dapat menyebabkan trauma dan
a. Katakan perawat menerima memperburuk keadaan atau
keyakinan klien “saya kondisi klien
menerima keyakinan anda”
atau “saya mengerti anda
merasa sebagai…….” disertai
ekspresi menerima

21
22

b. Katakan perawat tidak


mendukung “sukar bagisaya
untuk mempercayainya”
disertai ekspresi ragu tapi
empati
c. Tidak membicarakan isi
waham
1.1.5. Yakinkan klien berada dalam
 Keadaan aman dan terlindungi
keadaan yang aman dan
membantu mencegahwaham
terlindungi

22
23

23
24

a. Katakan pada klien: “anada


berada di tempat yangaman,
kami akan menemanianda”
b. Gunakan keterbukaandan
kejujuran
c. Jangan tinggalkanklien
sendiri
1.1.6. Observasi aibuah waham  Untuk menentukan intervensi
klien mengganggu aktivitas lebih lanjut
sehari-hari dan perawatandiri

2. Klien dapat 2.1. Klien dapat menyebutkan Beri pujian pada  Meningkatkan harga diri
mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki penampilan dan sehingga merasamemiliki
kemampuanyang kemampuan kemampuan yang dapat
dimiliki yangrealistis diandalkan
 Meruibuan modal utama untuk
menutupi ketidakberdayaanklien
Diskusikan dengan
klien kemampuan
yang dimiliki pada  Untuk membiasakanmelakukan
waktu lalu dan saat ini aktivitas secara rutin sehingga
yangrealistis mencegah munculnyawaham
Tanyakan apa yang biasa
dilakukan (kaitkan
dengan aktivitas sehari-
hari dan perawatan diri)
kemudian anjurkan
untukmelakukannya
saatini
Jika klien selalu bicara

24
25

tentang wahamnya,
dengarkan sampai
kebutuhan tidak ada.  Untuk menentukan intervensi
3. Klien dapat 3.1. Klien dapat menyebutkan
Perawat perlu selanjutnya
mengidentifikasi kenutuhan yang tidak
memperhatikan bahwa  Untuk mengetahui stressor dari
kebutuhan yangtidak terpenuhi
klien penting. timbulnya waham sehingga
terpenuhi
memudahkan intervensi

Observasi kebutuhan  Untuk mengetahui rentang


klien sehari-hari stressor denganmunculnya
Diskusikan kebutuhan waham
klien yang tidak
terpenuhi, baik selama di
rumah sakit maupun
dirumah
Hubungkan kebutuhan
yang tidak terpenuhi
dantimbulnya
waham

25
26

26
27

Tingkatkan aktivitas  Untuk memenuhi kebutuhan


yang dapat memenuhi klien sehingga mencegah
kebutuhan klien yang timbulnyawaham
memerlukanwaktu dan
tenaga (aktivitas dapat
dipilih bersamaklien)  Mencegah timbulnyawaham
Atur situasi
agarklientidak
mempunyai waktu
untuk  Mengorientasikan pada hal-hal
4. Klien dapat berhungan 4.1. Klien dapat berhubungan menggunakanwaham yang nyata secara bertahaibuan
dengan realitas dengan realitas baik diri nya membantu klien untuk
sendiri, orang lain, waktu,
menghadapikenyataan
tempat (menyebutkan waktu
 Dengan menyertakan kliendalam
dengan tepat, mengenal Berbicara dengan klien
terapi aktivitas kelompok akan
dimana ia berada, mngenal dalam konteks realitas
melatih realitas
dirinya, mengenal nama (realita diri, orang lain,
 Interaksi yang adekuatantara
perawat, mengenal nama klien tempat, danwaktu)
perawat dan klien dapat
lain
menghindariwaham
Sertakan klien dalam
 Meningkatkan harga diriklien
terapi aktivitas
kelompokorientasi
realitas
Gunakan teknik
 Pengetahuan klien tentang
5. Klien dapat focusing bila kondisi
program pengobatanmemotivasi
menggunakan obat Klien tidak relevan lagi
klien untukmematuhinya
dengan benar dapatmenyebutk dengan percakapan
 Untuk menentukan intervensi
an manfaatobat Berikan pujian
selanjutnya
pada tiap
 Dengan minum obat teratur dan
kegiatan positif

27
28

yang dilakukan tepat dapat mencegahdan


klien mengontrolwaham

 Mengendalikan danmemotivasi
Diskusikan klien untuk minum obat secara
Klien teratur dengan klien dan teratur
dalamminum obat keluarga tentang  Meningkatkan harga diriklien
obat, dosis,
akibatpenghentian  Deteksi dini terhadap hal-hal
Diskusikan yang mungkin terjadi
perasaanklien
setelah
minumobat
Berikan obat
dengan prinsip 5
benar

Bantu klien
untukmemastikan bahwa
klien mau minum obat
secarateratur
Beri reinforcement
positif atas kejasama
klien dalam minum obat
Observasi tanda dangejala
yang terkait efek samping obat

28
29

6. Klien dapat dukungan Keluarga dapat Lakukan kunjungan  Hubungan saling percaya dapat
keluarga membina rumah atau saat keluarga terbina jika perawat dapat
hubungan saling berkunjung perkenalkan menerima keluarga dan
percaya dengan diri perawat dalam sebaliknya sehingga timbulrasa
perawat sebuah interaksi yang aman
(keluarga dapat hangat  Penjelasan maksud dan tujuan
menerima Jelaskan maksud menurunkan kecurigaan keluarga
kehadiran dantujuan interaksi terhadap perawat sehingga
perawat, hubungan dapat terjadi secara
keluarga mau optimal
menjawab
pertanyaan  Pemahaman tentang peran dan
6.2.1. Jelaskan peran dan tanggung
perawat) tanggung jawab sangat berguna
jawab keluarga sehinggadapat
untuk mengkaji persepsikeluarga
membantu klien mengatasi
terhadap masalah yang pada
masalahnya
akhirnya dapat membantuklien

Keluarga dapat
menjelaskan peran Diskusikan dengan keluarga
 Menambah pengatahuan keluarga
dan tanggung tentang waham, gejala,
sehinggakooperatif
jawabnya (keluarga cara merawat,
mau menjenguk lingkungankeluarga, follow
klien, keluarga up, danobat
 Meningkatkan perankeluarga
maumenerima klien Beri motivasi keluarga untuk
dalam merawatklien
kembali dirawat di melaksankannya
 Meningkatkan harga diri dan
rumah)

29
30

Beri umpan balik positifatas memperkuat hubungansaling


Keluarga dapat kesanggupan keluarga Percaya
menjelaskan
tentang gejal
waham, cara
merawat,
lingkungan
keluarga, follow up
danobat

30
31

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Nama Klien : Ny S No. RM : 596417


Ruangan : Dahlia Bawah
Hari/ tanggal : Senin, 2 Desember 2019 S : - Klien mengatakan keluarga menolak
mendengar ceritanya
Data : - klien mengatakan orang-orang ingin
Ds : menjadi seperti dirinya
- Klien mengatakan keluarga menolak
mendengar ceritanya O:
- klien mengatakan orang-orang ingin - Bicara inkoheren
menjadi seperti dirinya - Banyak kata
- Sirkumtansial
Do :
- Bicara inkoheren A : Masalah Gangguan proses pikir :
- Banyak kata waham masih ada
- Sirkumtansial
P:
Kemampuan : - Klien mampu berinteraksi dengan
temannya
Diagnosis : - Klien dapat memenuhi ADL
Gangguan proses pikir : waham curiga ( mandi,beribuaian, menyisir
rambut) Mandiri
Tindakan :
- Bina hubungan saling pecaya
(salam terapeutik,perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan
lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas, tepati waktu)

31
32
- Dorong dan berikesempatan klien
untuk mengungkapkan
perasaannya
- Jangan mendukung dan
membantah waham klien
- Beri pujian pada penampilan dan
kemampuan yang realistis
- Diskusikan dengan klien
kemampuan yang dimiliki pada
waktu lalu dan saat ini yang
realistis
- Masukkan ke dalam kegaiatan
harian
RTL :
- Evaluasi SP I
- Diskusikan kemampuan yang
dimiliki
- Bantu klien memenuhi ADL

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Nama Klien : Ny S No. RM : 596417


Ruangan : Dahlia Bawah
Hari/ tanggal : selasa, 3 Desember 2019 S:
- Klien mengatakan semua orang iri
Data : dengan dirinya
Ds : - Klien mengatakan orang-orang
- Klien mengatakan semua orang iri ingin menjadi seperti dirinya
dengan dirinya
- Klien mengatakan orang-orang
ingin menjadi seperti dirinya O:
- - Bicara inkoheren

32
33
Do : - Banyak kata (logorrhoe)
- Bicara inkoheren
- Banyak kata (logorrhoe) A:
- Masalah Gangguan proses pikir :
Kemampuan : waham masih ada
- Klien bisa berkenalan dengan
perawat P:
- Klien mampu menyebutkan - Klien mampu menyebutkan nama
kemampuan yang dimiliki perawat dan nama teman-temannya
- Klien mampu melakukan - Klien menyebutkan kemampuan
kemampuan yang dimiliki yang dimilikinya

Diagnosis :
Gangguan proses pikir : waham curiga

Tindakan :
- Bina hubungan saling pecaya
(salam terapeutik,perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan
lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas, tepati waktu)
- Dorong dan berikesempatan klien
untuk mengungkapkan
perasaannya
- Jangan mendukung dan
membantah waham klien
- Beri pujian pada penampilan dan
kemampuan yang realistis
- Masukkan ke dalam kegaiatan
harian
RTL :
- Evaluasi SP 1,
- Membantu orientasi realita
- Diskusikan kebutuhan yang tidak
terpenuhi

33
34
- Membantu memnuhu kebutuhan
yang tidak terpenuhi

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Nama Klien : Ny S No. RM : 596417


Ruangan : Dahlia Bawah
Hari/ tanggal : rabu, 4 Desember 2019 S:
- Klien mengatakan bahwa dirinya
Data : adalah seorang konsultan di
Ds : Amerika
- Klien mengatakan bahwa dirinya - Klien mengatakan bahwa dirinya
adalah seorang konsultan di adalah kembaran Nike Ardila
Amerika O:
- Klien mengatakan bahwa dirinya - Bicara inkoheren
adalah kembaran Nike Ardila - Banyak kata (logorrhoe)
- - Ketika berbicara kadang menunjuk
Do : lawan bicara
- Bicara inkoheren
- Banyak kata (logorrhoe)
- Ketika berbicara kadang menunjuk
lawan bicara A : Masalah Gangguan proses pikir :
waham masih ada
Kemampuan :
- Klien bisa berkenalan dengan P :
perawat - Klien mampu berkenalan dengan
- Klien mampu menyebutkan teman dan perawat
kemampuan yang dimiliki - Klien mampu menyebutkan
- Klien mampu melakukan kemampuan yang dimiliki
kemampuan yang dimiliki

Diagnosis :
Gangguan proses pikir : waham kebesaran

34
35
Tindakan :
- Bina hubungan saling pecaya
(salam terapeutik,perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan
lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas, tepati waktu)
- Dorong dan berikesempatan klien
untuk mengungkapkan
perasaannya
- Jangan mendukung dan
membantah waham klien
- Beri pujian pada penampilan dan
kemampuan yang realistis
- Maskukan ke dalam kegaiatan
harian
RTL :
- Evaluasi SP 1
- Membantu orientasi realita
- Diskusikan kebutuhan yang tidak
terpenuhi
- Membantu memnuhu kebutuhan
yang tidak terpenuhi

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Nama Klien : Ny S No. RM : 596417


Ruangan : Dahlia Bawah
Hari/ tanggal : Kamis, 5 Desember 2019 S:
- Klien mengatakan bahwa dirinya
Data : sudah pernah meninggal dan
Ds : sekarang hidup lagi (reinkarnasi)

35
36
- Klien mengatakan bahwa dirinya O :
sudah pernah meninggal dan - Banyak kata (logorrhoe)
sekarang hidup lagi (reinkarnasi) - Pasien bicara dengan ekspresi
Do : tegang
- Banyak kata (logorrhoe)
- Pasien bicara dengan ekspresi A : Masalah Gangguan proses pikir :
tegang waham masih ada

Kemampuan : P:
- Klien bisa berkenalan dengan - Klien mampu berkenalan dengan
perawat teman dan perawat
- Klien mampu menyebutkan - Klien mampu menyebutkan
kemampuan yang dimiliki kemampuan yang dimiliki
- Klien mampu melakukan
kemampuan yang dimiliki

Diagnosis :
Gangguan proses pikir : waham Nihilistik
Tindakan :
- Bina hubungan saling pecaya
(salam terapeutik,perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan
lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas, tepati waktu)
- Dorong dan beri kesempatan klien
untuk mengungkapkan
perasaannya
- Jangan mendukung dan
membantah waham klien
- Beri pujian pada penampilan dan
kemampuan yang realistis
- Masukkan ke dalam kegaiatan
harian
RTL :
- Evaluasi SP 1

36
37
- Membantu orientasi realita
- Diskusikan kebutuhan yang tidak
terpenuhi
- Membantu memenuhi kebutuhan
yang tidak terpenuhi

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Nama Klien : Ny S No. RM : 596517


Ruangan : Dahlia Bawah
Hari/ tanggal : Jumat, 6 Desember 2019 S:
- Klien mengatakan bahwa vokalis
Data : band republik adalah ayahnya
Ds : - Klien mengatakan bahwa dirinya
- Klien mengatakan bahwa vokalis yang menciptakan lagu-lagunya
band republik adalah ayahnya republik
- Klien mengatakan bahwa dirinya O :
yang menciptakan lagu-lagunya - Klien terlihat gembira
republik - Klien banyak berbicara (logorrhoe)
-
Do :
- Klien terlihat gembira A : Masalah Gangguan proses pikir :
- Klien banyak berbicara (logorrhoe) waham masih ada

Kemampuan : P:
- Klien bisa berkenalan dengan - Klien mampu berkenalan dengan
perawat teman dan perawat
- Klien mampu menyebutkan - Klien mampu menyebutkan
kemampuan yang dimiliki kemampuan yang dimiliki
- Klien mampu melakukan
kemampuan yang dimiliki

37
38
Diagnosis :
Gangguan proses pikir : waham kebesaran
Tindakan :
- Bina hubungan saling pecaya
(salam terapeutik,perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan
lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas, tepati waktu)
- Dorong dan beri kesempatan klien
untuk mengungkapkan
perasaannya
- Jangan mendukung dan
membantah waham klien
- Beri pujian pada penampilan dan
kemampuan yang realistis
- Masukkan ke dalam kegaiatan
harian
RTL :
- Evaluasi SP 1
- Membantu orientasi realita
- Diskusikan kebutuhan yang tidak
terpenuhi
- Membantu memenuhi kebutuhan
yang tidak terpenuhi

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Nama Klien : Ny S No. RM : 591417


Ruangan : Dahlia Bawah
Hari/ tanggal : Sabtu, 7 Desember 2019 S:
- Klien mengatakan bahwa dirinya
Data : adalah kenbaran Nike Ardila
Ds : O:
- Klien mengatakan bahwa dirinya - Klien terlihat banyak berbicara

38
39
adalah kembaran Nike Ardila (logorrhoe)
Do : - Klien terlihat gembira dan
- Klien terlihat banyak berbicara bernnyanyi-nyanyi sendiri
(logorrhoe)
- Klien terlihat gembira dan A : Masalah Gangguan proses pikir :
bernnyanyi-nyanyi sendiri waham masih ada

Kemampuan : P:
- Klien bisa berkenalan dengan - Klien mampu berkenalan dengan
perawat teman dan perawat
- Klien mampu menyebutkan - Klien mampu menyebutkan
kemampuan yang dimiliki kemampuan yang dimiliki
- Klien mampu melakukan
kemampuan yang dimiliki

Diagnosis :
Gangguan proses pikir : waham kebesaran
Tindakan :
- Bina hubungan saling pecaya
(salam terapeutik,perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan
lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas, tepati waktu)
- Dorong dan beri kesempatan klien
untuk mengungkapkan
perasaannya
- Jangan mendukung dan
membantah waham klien
- Beri pujian pada penampilan dan
kemampuan yang realistis
- Masukkan ke dalam kegaiatan
harian
-
RTL :
- Evaluasi SP 1

39
40
- Membantu orientasi realita
- Diskusikan kebutuhan yang tidak
terpenuhi
- Membantu memenuhi kebutuhan
yang tidak terpenuhi

40
41

BAB IV
PEMBAHASAN

Dalam pembahasan ini penulis akan menguraikan tentang kesenjangan yang terjadi antara
tinjauan pustaka dan tinjauan kasus dalam asuhan keperawatan pada klien Ny.S dengan
waham (kebesaran,curiga,nihilistik) di Ruang Dahlia Bawah RS Bhayangkara Tk I R Said
Sukanto Jakarta yang meliputi pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap pertama dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien.
Selama pengkajian, perawat harus mendengarkan, memperhatikan, dan mendokumentasikan
semua informasi, baik melalui wawancara maupun observasi yang diberikan oleh klien
tentang wahamnya. Pengkajian dilakukan pada tanggal 02 Desember 2019. Pada tahap
pengkajian melalui wawancara dengan klien, penulis tidak mengalami kesulitan karena
penulis telah mengadakan perkenalan dan menjelaskan maksud penulis yaitu untuk
melakukan asuhan keperawatan pada klien sehingga klien dapat terbuka dan mengerti serta
kooperatif. Saat wawancara dengan klien, klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang
konsultan di Amerika,klien mengatakan bahwa dirinya adalah kembaran Nike Ardila dan
lagu-lagunya dirinyalah yang menciptakan,klien mengatakan dirinya yang sekarang bukanlah
yang dulu,klien mengatakan sudah mati dan hidup kembali,klien mengatakan semua orang iri
dengan dirinya.

Dalam tinjauan teori, alasan klien masuk atau dirawat yang perlu dikaji pada klien waham
menurut Damaiyanti dan Iskandar, (2012) adalah umumnya klien dengan gangguan orientasi
realita dibawa ke rumah sakit karena mengungkapkan kata-kata ancaman, mengatakan benci
dan kesal pada seseorang.
Klien suka berbicara sendiri,ekspresi klien kadang gembira kadang merenung (labil),raut
muka klien tampak tidak senang jika ada topik pembicaraan yang klien tidak sukai.

Klien juga mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik, flight of ideas, kehilangan asosiasi,
pengulangan kata-kata yang didengar. Serta klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya

41
42
(kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai
kenyataan. Biasanya klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak
(diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak dapat menilai
lingkungan/realitas, ekpresi wajah klien tegang, mudah tersinggung.

Didalam tinjauan kasus klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, sangat waspada,
ekpresi wajah klien tegang, mudah tersinggung, serta klien meyakini sesuatu hal yang tidak
realistik. Seperti yang ditemukan pada saat pengkajian klien mengatakan dibawa oleh
keluarganya ke Rs POLRI. Klien selalu merasa kalau keluarganya tidak percaya padanya
karna iri dengannya, klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang konsultan di
Amerika,klien mengatakan bahwa dirinya adalah kembaran Nike Ardila dan lagu-lagunya
dirinyalah yang menciptakan,klien mengatakan dirinya yang sekarang bukanlah yang
dulu,klien mengatakan sudah mati dan hidup kembali. Faktor penyebab waham dikutip dari
:Nita (2010).

3. Faktor predisposisi
a. Faktor perkembangan
Hambatan perkembangan akan mengganggu hubungan perkembangan interpersonal
seseorang. Hal ini dapat meningkatkan stress dan ansietas yang berakhir dengan gangguan
persepsi, klien menekan perasaannya sehingga pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak
efektif.

b. Faktor sosial budaya


Seseorang yang merasa diasingkan dan kesepian dapat menyebabkan timbulnya waham.
Dalam tinjauan kasus, Klien mengatakan pengalaman yang tidak menyenangkan adalah saat
masih kecil diasuh oleh neneknya dan putus cinta dengan pacarnya.

c. Faktor psikologis
Hubungan yang tidak harmonis, peran ganda / bertentangan, dapat menimbulkan ansietas dan
berakhir dengan pengingkaran terhadap kenyataan.
Dalam tinjauan kasus saat pengkajian klien merasa kalau keluarganya tidak percaya padanya
karna iri dengannya.

d. Faktor biologis

42
43
Waham diyakini terjadi karena adanya atrifik otak, pembesaran ventrikel di otak, atau
perubahan pada sel kortikal limbik.

Dari beberapa kesenjangan antara tinjauan teori dan tinjauan kasus, maka dapat disimpulkan
bahwa hampir semua yang terdapat dalam tinjauan teori ada beberapa yang muncul pada
tinjauan kasus dengan sedikit dinamika yang lebih kompleks.

B. Diagnosa Keperawatan

Setelah pengkajian dilakukan, data subyektif dan obyektif sudah ditemukan pada klien, sesuai
dengan tinjauan teori diagnosa keperawatan yang muncul yaitu:Kerusakan komunikasi
verbal,Gangguan proses pikir: waham,Harga diri rendah kronik.
Sedangkan pada tinjauan kasus didapatkan satu diagnosis keperawatan yaitu gangguan proses
pikir: waham (kebesaran,curiga,nihilistik) ,gangguan persepsi sensori: halusinasi
penglihatan,resiko pelaku kekerasan.
Penentuan diagnosis utama sama yaitu gangguan pola pikir : waham
(kebesaran,curiga,nihilistik).

C. Rencana Keperawatan
Selanjutnya setelah ditegakkan diagnosa keperawatan, maka perawat melakukan rencana
keperawatan. Namun rencana keperawatan ini bukan hanya untuk klien, tetapi untuk keluarga
klien. Berdasarkan teori rencana keperawatan pada klien dengan masalah utama waham
adalah sebagai berikut :

1 . Rencana keperawatan pada klien


1. klien dapat berorientasi terhadap realita secara bertahap
2. klien dapat memenuhi kebutuhan dasar
3. klien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan
4. klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar

2 . Rencana keperawatan pada keluarga


1. Keluarga mampu mengidentifikasi waham klien
2. Keluarga mampu memfasilitasi klien untuk memenuhi kebutuhan yang dipenuhi oleh
wahamnya.

43
44
3. Keluarga mampu mempertahankan program pengobatan klien secara optimal
Pada tinjauan kasus SP keluarga tidak direncanakan karena keluarga tidak pernah
mengunjungi klien selama pengkajian berlangsung.
Sedangkan pada rencana keperawatan sesuai tinjauan kasus penyusun memakai rencana
keperawatan sebagai berikut :
1. SP1:
a. Membina hubungan saling percaya
b. Membantu orientasi realita
c. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
d. Membantu klien memenuhi kebutuhannya
e. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
2. SP2:
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
b. Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki
c. Melatih kemampuan yang dimiliki

D. Tindakan Keperawatan
Setelah dilakukan rencana keperawatan maka dilakukan tindakan keperawatan sesuai teori
yaitu :
1. Bina hubungan saling percaya
2. Membantu orientasi realitas
a. Tidak mendukung dan membantah waham klien
b. Meyakinkan klien berada dalam keadaan aman
c. Mengobservasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari – hari
d. Jika klien terus menerus membicarakan wahamnya, dengarkan tanpa memberikan
dukungan atau menyangkal sampai klien berhenti membicarakannya.
e. Memberikan pujian jika penampilan dan orientasi klien sesuai dengan realitas.
3. Mendiskusikan kebutuhan psikologis / emosional yang tidak terpenuhi karena dapat
menimbulkan kecemasan, rasa takut, dan marah.
4. Meningkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional klien.
5. Mendiskusikan tentang kemampuan positif yang dimiliki.
6. Membantu melakukan kemampuan yang dimiliki
7. Mendiskusikan tentang obat yang diminum
8. Melatih minum obat yang benar
9. Ikut sertakan klien dalam TAK (Terapi Aktifitas Kelompok)

44
45
10. SP 1 Klien Waham:Membantu orientasi realita, Mendiskusikan kebutuhan yang tidak
terpenuhi, Membantu klien memenuhi kebutuhannya, Menganjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian.
Dalam tinjauan kasus selama pengkajian, SP 1 dilakukan selama 6 kali pertemuan
dikarenakan klien belum mampu orientasi realitas dan memasukkan jadwal.

E. Evaluasi
Pada tinjauan kasus, evaluasi dapat dilakukan karena dapat diketahui keadaan klien dan
masalahnya secara langsung, dilakukan setiap hari selama klien dirawat di Ruang Dahlia
Bawah. Evaluasi tersebut menggunakan SOAP sehingga terpantau respon klien terhadap
intervensi keperawatan yang telah dilakukan.
Pada SP 1 klien, dilakukan SP 1 namun klien masih belum mampu merespon dengan baik
dan cenderung acuh. Akan tetapi klien mampu menceritakan sedikit tentang permasalahan
yang dihadapi dan mampu memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
Pada hari ke-2 diulangi lagi SP 1 klien, klien mampu mengevaluasi orientasi realita, mampu
mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi, dan mampu memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.

Pada hari ke-3 dilakukan SP 1 klien, klien belum mampu mengidentifikasi kemampuan
positif yang dimiliki, dan mampu memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. Pada hari ke-4
,ke 5 diulangi lagi SP 1 klien, klien mampu mengidentifikasi kemampuan positif yang
dimiliki dan mampu memasukkan dalam jadwal kegiatan harian, yaitu dengan
kemampuannyabernyanyi.

45
46

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dari uraian pembahasan maka penulis dapat menarik kesimpulan sebagai berikut:
1. Pengkajian diperoleh data subjektif bahwa Klien mengatakan menjadi
konsultan di amerika. Data obyektif Klien mengulang-ulang percakapan.
Klien terlihat aktif dan pandangan ke satu arah. Klien berbicara seperlunya,
kontak mata klien kurang. Ekspresi labil dan terlihat gembira
2. Diagnosa keperawatan adalah penilaian kesimpulan yang diambil dari
pengkajian sedangkan diagnosa yang penulis angkat pada kasus Ny S adalah
dengan gangguan proses pikir: waham kebesaran.
3. Rencana tindakan keperawatan untuk waham dilakukan dengan melakukan
strategi pelaksanaan 1 yaitu orientasi realita, memenuhi kebutuhan pasien
yang belum terpenuhi.
4. Implementasi diatas penulis dapat memberikan yaitu SP 1, mengidentifikasi
penyebab gangguan proses pikir: waham kebesaran, berdiskusi tentang
realita, mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi, membantu pasien
memenuhi kebutuhannya, menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan.
5. Evaluasi keperawatan yang didapat adalah klien tetap mempertahankan
pendapatnya (defensif) tetntang dirinya yang menjadi seorang konsultan di
Amerika, klien berbicara melompat lompat dari satu pembicaraan ke
pembicaraan lainnya, Saat perawat melakukan interaksi dengan klien, secara
kognitif klien tidak mampu untuk memfokuskan pikirannya kepada tindakan
yang diberikan oleh perawatan. Hal ini menunjukkan bahwa diagnosa waham
belum teratasi.

46
47

B. Saran
Dengan memperhatikan kesimpulan diatas, penulis memberi saran sebagai berikut:
1. Bagi perawat
Diharapkan dapat memberikan pelayanan dan meningkatkan komunikasi
terapeutik kepada klien, sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan
klien.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan dapat meninggalkan bimbingan klinik secara maksimal sehingga
mahasiswa mendapatkan gambaran dalam memberikan asuhan keperawatan
yang benar.

3. Bagi Penulis
Penulis dapat meningkatkan pengkajian dengan penyusunan rencana kerja
melalui makalah ini.

47
48

DAFTAR PUSTAKA
Captain, C. (2008). Assessing suicide risk, Nursing made incredibly easy. Jakarta: Budi
Sentosa
Damaiyanti.(2012). Asuhan keperawatan Jiwa.Bandung: PT Refika Aditama.
Eko Prabowo. (2014). Konsep & Aplikasi Asuhan Keperawatan Jiwa.Yogyakarta:
Nuha Medika.
Keliat, C. (2009). Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas. Yogyakarta: EGC.
Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta : Salemba
Medika
NANDA, (2011) diagnosa keperawatan definisi dan klasifikasi 2008-2011 cetakan
2011. Jakarta : penerbit kedokteran EGC
Trimeilia.(2011). Asuhan Keperawatan Klien Isolasi Sosial.Jakarta Timur: TIM.
Yosep, I. (2009). Keperawatan Jiwa, Edisi Revisi, Refika Aditama, Jakarta.

48