PENGUMPULAN DATA DASAR tanggal 21 Januari 2007 Jam 07.

00 WIB
Identitas
Nama : “W” Nama suami : Tn. “R”
Umur : 30 tahun umur : 38 tahun
Suku : Jawa Suku : Lampung
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Kh. Hasim Asari Alamat : Jl. Kh. Hasim Asari
No 5 Mataram Baru No 5 Mataram Baru

Anamnesa
Alasan kunjungan saat ini
Ibu mengatakan hamil anak ke-2 usia kehamilan 9 bulan dengan keluhan nyeri pada bagian
perut, perut terasa sesak hanya karena tekanan dan kadang-kadang perutnya tegang.
Riwayat kehamilan ini
Riwayat mentruasi
Menarche : 12 tahun
HPHT : 11-05-2006
TP : 24-02-2007
Siklus : 28 hari
Lamanya : 5-6 hari
Sifat darah : encer bercampur lendir
Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
Riwayat persalinan yang lalu
No Tahun Tempat persalinan Usia kehamilan Jenis persalinan Penolong Penyulit kehamilan
Jenis kelamin BB PB
1 1998 Rumah 9 bulan Spontan Dukun Tidak ada Perempuan 3500 gram 50 cm

Riwayat kehamilan sekarang

Ibu hamil yang ke-2 usia kehamilan 9 bulan
Ibu mendapatkan imunisasi TT 2 x pada usia kehamilan 5 bulan dan 6 bulan
Selama hamil ibu sering merasa perutnya nyeri, perut terasa sesak karena tertekan dan kadang-
kadang perutnya tegang
Ibu periksa 5 x selama hamil di BPS. Wahyuningsih
Riwayat Penyakit
Riwayat kesehatan ibu
Ibu tidak memiliki penyakit keturunan atau penyakit menular lainnya
Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga ibu dan suami tidak ada yang menderita penyakit menular atau keturunan serta
tidak terdapat riwayat menular atau keturunan serta tidak terdapat riwayat keturunan anak
kembar
Riwayat perkawinan
Menikah : 1 kali
Usia saat menikah : 20 tahun
Lama pernikahan : 10 tahun
Pola kebiasaan
Nutrisi
Sebelum hamil : Makan 3 x sehari dengan menu nasi, lauk, sayur, dan buah-buahan ditambah
susu, minum 7-8 gelas/hari
Saat hamil : Makan 3 x sehari dengan menu gizi seimbang, nasi, lauk, sayur, dan buah-buahan
ditambah susu dan makanan kecil, minum 7-8 gelas/hari

Eliminasi
Sebelum hamil : BAB 1 x setiap hari, BAK 5-6 setiap hari
Saat hamil : BAB 1 x setiap hari, BAK 7-8 setiap hari
Aktivitas
Sebelum hamil : Ibu dapat melakukan pekerjaan rumah tangga seperti biasanya
Saat hamil : Ibu dapat melakukan aktivitas seperti biasa (seperti saat sebelum hamil) tidak pernah
terasa lelah
Istirahat dan tidur
Sebelum hamil : 7-8 jam/hari, tidak mengalami kesulitan
Saat hamil : 5-6 jam/hari, kadang-kadang makan terjaga karena ingin BAK
Personal hygiene
Sebelum hamil : mandi dan ganti pakaian 2 kali sehari hygiene terjaga
Saat hamil : mandi dan ganti pakaian 2 x sehari hygiene terjaga
Olah raga
Ibu sering melakukan jalan-jalan pagi setelah hamil tidak pernah
Sexsualitas
Sebelum hamil : hubungan seksualitas dilakukan 2 x 1 minggu
Saat hamil : hubungan seksualitas dilakukan 1 x seminggu
Riwayat KB
Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi suntik depo progestin
Data Psikologi
Ibu merasa bahagia dengan kehamilannya dan berharap anaknya lahir dengan sehat dan selamat
Data Sosial
Rumah ibu permanen dan lingkungan sekitar baik

Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : baik
Tanda-tanda vital :
TD : 110 /70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37 oC
RR : 20 x/menit
BB sebelum hamil : 53 kg
BB saat hamil : 64 kg
Kenaikan BB : 12 kg
Tinggi badan : 160
Pemeriksaan kebidanan
Inpeksi
Rambut : hitam, bersih, tidak mudah dicabut
Telinga : pendengaran baik, telinga ibu bersih, simetris kanan – kiri
Mata : simetris kanan-kiri, seklera putih, konjungtiva merah muda, refeks pupil baik fungsi
penglihatan normal
Hidung : septul masal simetris, tidak ada polips, fungsi penciuman normal
Mulut : tidak terdapat stomatitis, dan caries dentis
Leher : tidak terdapat pembersaran stomatitis, dan caries dentis
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan pembersaran vena jugularis
Dada : payudara ibu bersih, simetris kanan-kiri, tidak ada kelainan putting susu menonjol, aerola
hitam
Perut : perut ibu membesar, terdapat strie gravidarum, tidak terdapa bekas operasi
Genetalita eksterna
Tidak dilakukan pemeriksaan 3 kali ganti celana dalam perhari, tidak ada keputihan dan gatal-
gatal
Ekstermitas
Bawah : simetris kanan-kiri, reflek babinski negatif tidak terdapat oedema dan varises
Atas : bentuk simetris kanan-kiri, normal, berfunsi baik, tidak terdapat kelainan
Palpasi
Leopold I : TFU 35 cm, pada bagian fundus teraba keras, bulat, dan melenting bila digoyangkan
berarti kepala
Leopold II : pada bagian kiri teraba keras, datar memanjang, berarti punggung
Leopold III : teraba keras, bulat dan kurang melenting berarti kepala, susah digoyangkan, kepala
sudah masuk PAP
Leopold IV : kedua tangan pemeriksa sejajar
Auskultasi : DJJ tidak terdengar (-)
Perkusi : refleks pattela (+), refleks babonski (+)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Haemoglobin : 11 gr%
Protein urine : tidak dilakukan
Reduksi urine : tidak dilakukan

INTERPRESTASI DATA DASAR

Diagnosa
Ibu dengan GIIPIAo hamil 36 minggu, janin tunggal hidup, letak memanjang, intra uterin, posisi
punggung kiri dengan presentasi kepala.
Dasar :
Ibu mengatakan hami ke-2
HPHT : 11-05-2006
TP : 24-02-2007
TFU : 35 cm
TBJ : (35-11) x 155 = 3720 gram
Palpasi : pada fundus teraba lunak, tidak melenting, yaitu bokong, bagian kiri ibu terab ada
tahanan yang memanjang (PU-KI) sebelah kanan teraba bagian-bagian kecil yaitu ektermitas.
Asukultasi : DJJ kadang tidak terdengar
Masalah
Gangguan rasa nyaman
Dasar :
Ibu mengatakan merasa nyeri dan kadang-kadang perutnya tertekan dan tegang
Ibu hamil 36 minggu

Kebutuhan
Pemenuhan cairan dan nutrisi
Penyuluhan tentang senam hamil
Ajarkan posisi yang benar pada ibu hamil
Penyuluhan tentang presnatal breast care
Penyuluhan tentang tanda-tanda persalinan
Penyuluhan tentang resiko yang terjadi pada persalinan

IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi hipoksia pada bayi dan perdarahan pada ibu

KEBUTUHAN TERHADAP INTERVENSI DAN KOLABORASI SEGERA

Kolaborasi dengan dokter jika diperlukan

PERENCANAAN ASUHAN
Jelaskan keadaan ibu saat ini
Anjurkan ibu untuk melahirkan ditenaga kesehatan atau rumah sakit
Ajarkan pada ibu untuk mengatasi gangguan rasa nyaman
Ajarkan pada ibu untuk senam hamil
Pemenuhan kebutuhan nutrisi ibu
Jelaskan tentang gizi ibu hamil
Ajarkan cara minum Fe
Jelaskan tanda-tanda persalinan
Cara mengurangi rasa sakit
Jelaskan pengaruh sering BAK adalah normal

IMPLEMENTASI
Menjelaskan pada ibu tentang keadaan kehamilannya saat ini, bahwa keadaan janinnya sehat,
letak Puki presentasi kepala, dan anjurkan pada ibu untuk melahirkan ditenaga kesehatan atau
rumah sakit. Dan beritahu ibu sekitar 1 minggu lagi ibu akan melahirkan. Bila dalam 1 minggu
kedepan belum melahirkan, dianjurkan ibu untuk datang lagi.
menganjurkan pada ibu untuk makan-makan yang bergizi antara lain, nasi, sayur, lauk (misal,
tahu, tempe, ikan, telur, hati, daging)
Menganjurkan pada ibu untuk lebih cenderung miring kiri, apabila ibu sedang tidur agar
peredarahan ibu lancar
Memberikan pada ibu tablet penambah darah (Fe) dan vitamin C agar diminum bersama-sama
satu kali sehari
Mengajarkan pada ibu tentang prental breast care
Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu : sakit dan tegang pada perut dengan
jarak 2-5 menit, bila untuk berjalan semakin sakit, kadang-kadang disertai pengeluaran lendir
dan vagina berwarna merah muda.

EVALUASI
Ibu mengatakan sudah mengerti dengan penjelasan yang diberikan
Ibu akan melakukan apa yang dianjurkan
Ibu dapat mengulangi apa yang diajarkan
ibu berjanji akan datang lagi untuk memeriksakan kehamilannya 1 minggu kemudian.