FORMULIR ISIAN PROFILPROFESI ANALIS KESEHATAN

1. Nama Lengkap :
2. Tempat Lahir & Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Alamat Rumah :
6. Nomor Telepon :
7. Alamat email aktif :

DATA KEPEGAWAIAN

1. Surat Lamaran dan CV :

2. Sertifikat Pelatihan :
3. Surat Keterangan Sehat :
4. Status Kepegawaian : Kontrak Tetap
1. Mulai Kerja :

2. Jabatan :

3. Masa Kerja : ……………….. Tahun

4. Riwayat Pekerjaan :

a. ……………………………………………

b. ……………………………………………

DATA IDENTITAS PROFESI

A. Data Pendidikan :
1. Ijazah Terakhir :
2. No. Ijazah :
3. Tahun Ijazah :
4. Nama Institusi Pendidikan :
B. Data Profesi
1. No. KTA Profesi :
2. Masa Berlaku :
3. No STR :
4. No SIP :
5. Masa Berlaku :
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
(Clinical Previlage)

TANGGAL BERLAKU MULAI :

BIDANG : ANALIS KESEHATAN NAMA :

AREA KLINIK : RUANG LABORATORIUM NIP/NIK :

Nama :
Dibawah
Mandiri Delegasi
Supervisi
Jabatan :

KEWENANGAN KLINIK

1 MENGUASAI ILMU PENGETAHUAN

1.1 Hematologi dan transfuse darah

1.2 Kimia Klinik

1.3 Serologi - Imunologi

1.4 Mikrobiologi

1.5 Toksikologi

1.6 Patologi Anatomi

1.7 Biologi Molekuler

1.8 Komputer

1.9 Manajemen

1.10 Virologi

1.11 Kesehatan Lingkungan

2 MAMPU MEMBUAT PERENCANAAN/MERANCANG

PROSES

2.1 Alur Kerja Proses Pemeriksaan di Laboratorium

2.2 Alur Keselamatan Kerja di Laboratorium

2.3 Menyusun Prosedur Baku di Laboratorium

3 MAMPU MELAKSANAKAN PROSES TEKNIS

OPERASIONAL
 3.1 Mengambil Spesimen

3.2 Menilai Kualitas Spesimen

3.3 Menangani Spesimen (Labeling, Penyimpanan,

Pengiriman)

3.4 Mempersiapkan bahan / reagensia

3.5 Memilih Reagen dan Metode Analisa

3.6 Mempersiapkan Alat

3.7 Memilih/ Menentukan Alat

3.8 Memelihara Alat

3.9 Mengkalibrasi Alat

3.10 Menguji Kelaikan Alat

3. 11 Mengerjakan Prosedur Analisa Bidang :

a. Hematologi Sederhana
b. Hematologi Khusus
c. Kimia Klinik
d. Serologi Imunologi Kompleks
e. Mikrobiologi Sederhana
f. Mikrobiologi Khusus
g. Toksikologi
h. Patologi Anatomi’
i. Biologi Molekuler
j. Virologi (riset)

3.12 Mengerjakan Prosedur dalam Pemantapan Mutu

3.13 Membuat Laporan Administrasi

4 MAMPU MEMBERIKAN PENILAIAN (JUDGMENT)

4.1 Mendeteksi secara dini keadaan specimen yang

berubah

4.2 Mendeteksi secra dini perubahan kondisi

alat/reagen/kondisi analisa
4.3 Mendeteksi secara dini bila muncul penyimpangan
dalam proses tekhnis operasional
4.4 Menilai validitas rangkaian analisa atau hasilnya

4.5 Menilai normal tidaknya hasil proses pemantapan

mutu internal
 4.6 Mendeteksi secara dini terganggunya keamanan
lingkungan kerja
5 MAMPU DALAM PENGAMBILAN KEPUTUSAN

5.1 Perlunya koreksi terhadap

proses/alat/specimen/reagensia

5.2 Perlunya koreksi terhadap proses pemantapan mutu

internal
 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui : Disetujui Dengan Catatan : Tidak Disetujui :

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE PENUNJANG MEDIS/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Prof Kes Lain Ketua Sub Komite Prof Kes Lain

( …………………………………… ) ( …………………………………… )