Castelli et al.

Radiasi Onkologi ( 2015) 10: 6

DOI 10,1186 / s13014-014-0318-z

PENELITIAN Akses terbuka

Dampak kepala dan adaptif kanker leher radioterapi

untuk cadangan kelenjar parotis dan mengurangi risiko
xerostomia
joel Castelli 1,2,3 *, Antoine Simon 2,3, Guillaume Louvel 1, Olivier Henry 1, Enrique Chajon 1, Mohamed Nassef 2,3,
Pascal Haigron 2,3, Guillaume Cazoulat 2,3, Juan David Ospina 2,3, Franck Jegoux 4, karen Benezery 5
dan Renaud de Crevoisier 1,2,3

Abstrak

Latar Belakang: variasi anatomi besar terjadi selama terapi radiasi intensitas-termodulasi (IMRT) untuk lanjut secara lokal kanker kepala dan
leher (LAHNC). Oleh karena itu risiko adalah kelenjar parotis (PG) overdosis dan peningkatan xerostomia.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memperkirakan:

- overdosis PG dan peningkatan risiko xerostomia selama “ standar ” IMRT (IMRT std);
- manfaat dari IMRT adaptif (ART) dengan replanning mingguan untuk mengampuni PG dan membatasi risiko xerostomia.

Bahan dan metode: Lima belas pasien menerima IMRT radikal (70 Gy) untuk LAHNC. CTs mingguan digunakan untuk memperkirakan distribusi dosis
disampaikan selama perawatan, sesuai baik dengan perencanaan awal (IMRT std)
atau mingguan replanning (ART). dosis PG dihitung kembali pada fraksi, dari CTs mingguan. PG terakumulasi dosis kemudian
diperkirakan menggunakan dideformasi pendaftaran gambar. Berikut dosis PG dibandingkan: dosis perawatan pra-direncanakan,
per-pengobatan IMRT std dan ART. Yang sesuai diperkirakan risiko xerostomia juga dibandingkan. Korelasi antara penanda anatomi dan
perbedaan dosis digeledah.

hasil: Dibandingkan dengan perencanaan awal, overdosis PG diamati selama IMRT std untuk 59% dari PG, dengan peningkatan rata-rata 3,7 Gy (10,0
Gy maksimum) untuk dosis rata-rata, dan 8,2% (23,9% maksimum) untuk risiko xerostomia. Dibandingkan dengan perencanaan awal, replanning
mingguan mengurangi PG berarti dosis untuk semua pasien (p <0,05). Pada kelompok PG overirradiated, replanning mingguan mengurangi dosis
rata-rata sebesar 5,1 Gy (12,2 Gy maksimum) dan risiko absolut dari xerostomia oleh 11% (p <0,01) (30% maksimum). PG overdosis dan manfaat
dosimetrik dari replanning meningkat dengan penyusutan tumor dan pengurangan ketebalan leher (p <0,001).

Kesimpulan: Selama LAHNC IMRT, sekitar 60% dari PG yang overdosis dari 4 Gy. replanning mingguan menurun PG berarti dosis sebesar 5
Gy, dan karena itu sebesar 11% risiko xerostomia.

Kata kunci: Kanker kepala dan leher, variasi anatomi, Adaptive RT, Xerostomia

* Korespondensi: j.castelli@rennes.unicancer.fr
1 Departemen Radioterapi, Pusat Eugene Marquis, Avenue de la bataille Flandre Dunkerque,

F-35000 Rennes, Prancis

2 Rennes Universitas 1, LTSI, Kampus de Beaulieu, Rennes F-35000, France Daftar

lengkap informasi penulis tersedia di akhir artikel

© 2015 Castelli et al .; pemegang lisensi BioMed Central. Ini adalah sebuah artikel Open Access didistribusikan di bawah persyaratan Lisensi Creative Commons
Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0), yang memungkinkan penggunaan tak terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media apapun, asalkan karya
asli adalah benar dikreditkan. Creative Commons Public Domain Dedication pengabaian (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) berlaku untuk data yang
tersedia dalam artikel ini, kecuali dinyatakan lain.
Castelli et al. Radiasi Onkologi ( 2015) 10: 6 Halaman 2 dari 10

pengantar perbedaan dan manfaat dosimetrik ART belum teridentifikasi. Dalam

Pengobatan dioperasi Kepala & Kanker Leher (HNC) terdiri dari
kemoradioterapi [1,2]. Salah satu toksisitas yang paling umum dari
perawatan ini adalah xerostomia, merangsang kesulitan menelan dan
berbicara, hilangnya rasa, dan karies gigi, dengan karena itu berdampak
langsung pada kualitas hidup pasien. Xerostomia terutama disebabkan
oleh radiasi yang disebabkan kerusakan terutama pada kelenjar parotis
(PG), dan untuk memperpanjang lebih rendah ke kelenjar submandibula
[3]. Intensitas termodulasi radioterapi (IMRT) izin untuk memberikan dosis
yang sangat konformal dalam struktur anatomi yang kompleks, sementara
hemat struktur kritis. Memang, tiga penelitian acak telah menunjukkan
peningkatan (PG) hemat dengan menggunakan IMRT dibandingkan
dengan teknik non-IMRT, yang mengakibatkan aliran saliva yang lebih
baik dan penurunan risiko xerostomia [4-6]. Namun, variasi yang besar
dapat diamati selama pengobatan IMRT, seperti penurunan berat badan
[7,8], tumor primer menyusut [7], dan pengurangan volume yang PG [9].
Karena ini variasi anatomi dan gradien dosis IMRT ketat, dosis yang
diberikan sebenarnya mungkin karena itu tidak sesuai dengan dosis yang
direncanakan, dengan risiko overdosis radiasi ke PG (Gambar 1) [10,11].
Perbedaan dosis ini jelas mengurangi manfaat klinis yang diharapkan dari
IMRT, meningkatkan risiko xerostomia. Meskipun gambar-dipandu terapi
radiasi berdasarkan tulang-(IGRT) memungkinkan untuk koreksi
kesalahan setup, disampaikan dosis sebenarnya ke PG tetap lebih tinggi
dari dosis yang direncanakan [12], karena fakta bahwa IGRT tidak
konteks IMRT untuk HNC lokal lanjut, penelitian ini berusaha untuk:
- memperkirakan perbedaan antara dosis yang direncanakan dan
dosis disampaikan sebenarnya (tanpa replanning) ke PG, yaitu,
overdosis PG;
- memperkirakan perbedaan dosis PG dengan replanning dan tanpa
replanning untuk mengampuni PG sambil menjaga target volume yang
perencanaan yang sama (PTV), yaitu, manfaat ART;
- mengidentifikasi penanda anatomi berkorelasi dengan perbedaan dosis
tersebut (PG overdosis dan manfaat ART).
material dan metode
Pasien dan tumor
Penelitian ini melibatkan total 15 pasien dengan usia rata-rata 65 tahun
(mulai dari 50 87 tahun). Pasien, tumor, dan pengobatan karakteristik
disediakan pada Tabel 1. Semua tumor secara lokal maju (Tahap III atau
IV, AJCC ed 7). Rerata Volume PG adalah 25,3 cc (mulai dari
16,6 cc ke 52,1 cc, standar deviasi (SD): 8.1 cc).
Pengobatan dan perencanaan

mengambil variasi bentuk / volume memperhitungkan . Dengan melakukan
satu atau lebih perencanaan baru selama pengobatan radioterapi, adaptif
radioterapi (ART) bertujuan untuk memperbaiki ketidakpastian tersebut.
ART telah sudah terbukti menurunkan rata-rata dosis PG selama kepala
lanjut secara lokal dan IMRT kanker leher [13], tetapi tidak ada pengganti
dari dosis PG
Semua pasien menjalani IMRT menggunakan dosis total 70 Gy (2 Gy /
fraksi / hari, 35 fraksi), dengan dorongan teknik simultan terpadu [14] dan
kemoterapi bersamaan. Perencanaan CTs (CT0) dengan agen kontras
intravena diperoleh dengan 2 mm ketebalan irisan dari titik ke karina.
Sebuah kepala dan bahu masker termoplastik dengan lima poin fiksasi
digunakan. PET-CT dan MRI koregistrasi digunakan untuk delineasi
tumor. Tiga volume sasaran yang dihasilkan. volume tumor bruto (GTV)
berhubungan dengan tumor primer bersama dengan kelenjar getah
bening yang terlibat. target volume klinis 70 Gy (CTV 70) dulu

Gambar 1 Ilustrasi variasi anatomi pada distribusi dosis. distribusi dosis IMRT pada waktu yang berbeda untuk pasien tertentu, yang menunjukkan overdosis PG tanpa replanning ( B) dan manfaat
dari replanning ( C). SEBUAH: Direncanakan dosis pada pra-pengobatan CT (CT0). B: dosis disampaikan sebenarnya tanpa replanning selama perawatan (Minggu 3). C: direncanakan dosis adaptif
dengan replanning untuk cadangan kelenjar parotis (PG) di fraksi yang sama (Minggu 3). PG ditunjukkan oleh garis merah. Merah penuh mewakili Target Volume Clinical (CTV70). panah
menunjukkan ketebalan kepala. Gambar 1B dan 1C dibandingkan dengan 1A menunjukkan bahwa PG dan volume CTV70 dan ketebalan leher menurun. Ini variasi anatomi telah menyebabkan
dosis hotspot di leher, dekat dengan bagian internal dari dua PG (Gambar 1B). Replanning (Gambar 1C) diperbolehkan untuk cadangan PG bahkan lebih baik dari pada perencanaan (Gambar
1A).
Castelli et al. Radiasi Onkologi ( 2015) 10: 6 Halaman 3 dari 10

Tabel 1 Pasien, karakteristik tumor, dan perawatan di awal perencanaan (CT0)

ID Jenis kelamin Usia tumor lokalisasi TNM Volume (cc) D berarti ( Gy) Xerostomia NTCP
(%) [ 21 ]
CTV70 HLP CLP HLP CLP
HLP CLP

1 M 86 Amandel T3N1 45,2 52,1 48,6 30,2 31,1 26,5 28.3

2 F 63 Amandel T2Nx 26,3 31,1 27,5 31,4 26 29,0 18,7

3 M 74 orofaring T3N2c 181,5 24,9 20,7 37,9 31,1 44,3 28,4

4 F 66 orofaring T2N2c 107,2 27,8 23.4 32,9 27,9 32,3 22.0

5 M 57 bagian belakang langit-langit T3N0 62,4 20,7 18.0 28.1 27,8 22,4 21,7

6 M 67 orofaring T3N2c 156,2 24,5 22,7 30,8 29,4 24,7 21,4

7 M 52 orofaring T4N2 165,1 N/A 21,6 N/A 28,7 N/A 23.4

8 M 67 Trigone T4N1 139,3 22.0 19,3 30,7 29,2 27.4 24,4

9 F 65 orofaring T3N3 237,5 23,9 20.2 42,4 31,1 55,2 28,2

10 F 65 orofaring T4N3 257,9 N/A 24,5 N/A 35.2 N/A 37,7

11 M 50 orofaring T4N2c 434,5 N/A 17,7 N/A 36,3 N/A 40.3

12 M 53 orofaring T3N0 14.4 16,6 23,3 41,3 24.2 52,9 15,9

13 M 73 orofaring T3N2c 147.0 29,4 29,2 54,6 32.2 81,7 30,7

14 M 56 Pangkal tenggorokan T3N0 14,0 22,8 29,2 19,7 9.2 10.1 2.7

15 M 75 hipofaring T2N2 76,3 20,3 22,4 29,4 29.1 25,0 24,4

M: laki-laki; F: wanita; CT0: perencanaan awal; CTV70: target volume klinis menerima 70 Gy; PG: kelenjar parotis; HLP: PG homolateral; CLP: PG kontralateral; Dmean: berarti dosis pada perencanaan awal; N / A: tidak
berlaku (PG termasuk dalam CTV), NTCP: normal risiko komplikasi jaringan xerostomia didefinisikan sebagai rasio aliran saliva <25% dari pretreatment satu [ 21 ].

sama dengan GTV ditambah marjin 3D 5 mm, yang disesuaikan untuk
mengecualikan rongga udara dan massa tulang tanpa bukti invasi tumor.
CTV 63 berhubungan dengan daerah berisiko tinggi penyebaran
mikroskopis, sedangkan CTV 56 berhubungan dengan area iradiasi
profilaksis. GTV, CTV 63,
CTV 56, dan semua organ yang berisiko secara manual digambarkan pada
setiap CT slice. Menambahkan margin 3D 5 mm sekitar CTVs dihasilkan
PTVs. ekspansi PTV terbatas pada 3 mm dari permukaan kulit untuk
menghindari wilayah build-up dan untuk membatasi toksisitas kulit [15]. Semua
rencana IMRT yang dihasilkan menggunakan Pinnacle v9.2. Tujuh Coplanar
6-MV foton balok dipekerjakan dengan teknik IMRT langkah dan menembak.
Dosis yang diresepkan adalah 70 Gy untuk PTV 70,
63 Gy untuk PTV 63, dan 56 Gy untuk PTV 56. Algoritma kerucut lilit /
superposisi runtuh digunakan untuk perhitungan dosis. Dosis maksimum
dalam PTV adalah 110% (D2%). Volume PTV minimum ditutupi oleh
garis isodosis 95% adalah 95%. Dosis kendala yang ditetapkan sesuai
dengan rekomendasi GORTEC [16]: dosis rata-rata (D berarti) < 30 Gy dan
dosis median <26 Gy untuk PG kontralateral.
estimasi dosis mingguan, dalam kasus-kasus replanning dan tanpa
replanning
Selama perawatan, setiap pasien menjalani enam CTs mingguan (CT1 ke
CT6) sesuai dengan modalitas yang sama seperti CT0, kecuali untuk agen
kontras intravena (tidak sistematis digunakan, terutama dalam kasus
kemoterapi berbasis cisplatin). Untuk setiap pasien, struktur anatomi
secara manual tersegmentasi pada setiap CT mingguan oleh ahli onkologi
radiasi yang sama. Dalam kasus respon lengkap, awal daerah
makroskopik-yang terlibat masih termasuk dalam CTV 70, yang disesuaikan
untuk mengecualikan rongga udara dan massa tulang tanpa bukti invasi
tumor awal. dosis yang sebenarnya mingguan (Gambar 2, Langkah 1A)
diperkirakan dengan menghitung distribusi dosis pada CT mingguan,
dengan menggunakan parameter pengobatan dan isocenter dari CT0.
Weekly ulang direncanakan dosis (Gambar 2, Langkah 1C) dihitung
dengan menghasilkan rencana IMRT baru pada setiap CT mingguan
sesuai dengan kendala dosis dijelaskan untuk perencanaan awal. cakupan
PTV tidak berbeda antara perencanaan awal dan mingguan
re-direncanakan CT. Kendala dosis untuk organ-organ pada risiko telah
menghormati rekomendasi GORTEC di perencanaan awal dan di semua
replanning.

Pasien diobati seperti yang direncanakan pada CT0 dan tidak ada
perubahan yang diterapkan untuk dosis distribusi selama pengobatan.
Selama pengobatan, mingguan di kamar stereoscopic pencitraan
diperbaiki set-up kesalahan> 5 mm. Semua pasien menandatangani Jumlah terakumulasi estimasi dosis dengan pendaftaran dideformasi
informed consent. Studi ini disetujui oleh dewan review kelembagaan dosis terakumulasi diperkirakan untuk dua skenario, dengan atau tanpa
(Artix studi NCT01874587). replanning (Gambar 2 Langkah 1B dan 1D), menurut pendaftaran gambar
berubah bentuk berikut
Castelli et al. Radiasi Onkologi ( 2015) 10: 6
Gambar 2 diagram alir penelitian secara keseluruhan. Weekly CT scan dilakukan selama 7 minggu pengobatan. Dosis dihitung pada masing-masing fraksi mingguan, sesuai baik dengan
perencanaan awal (langkah 1A) atau replanning untuk cadangan kelenjar parotis (langkah 1C). Sesuai dosis terakumulasi dihitung (langkah 1B dan 1C) menggunakan pendaftaran elastis. Dosis
tersebut kemudian dibandingkan.
Prosedur (algoritma kontur-dipandu Demons pendaftaran) [17]. Untuk PG
pada setiap CT, peta jarak ditandatangani dihasilkan untuk mewakili jarak
Euclidean kuadrat antara masing-masing voxel dan permukaan PG. peta
jarak masing-masing PG kemudian didaftarkan menggunakan Demons
algoritma pendaftaran [18]. bidang deformasi yang dihasilkan digunakan
untuk memetakan distribusi dosis mingguan ke CT perencanaan
menggunakan interpolasi tri-linear. Berikutnya, distribusi dosis dipetakan
itu dijumlahkan untuk memperkirakan dosis kumulatif untuk setiap PG.
skor Dice rata-rata untuk pendaftaran PG, dari CT mingguan untuk setiap
CT perencanaan dihitung sebagai berikut: skor Dice = 2 × (| A ∩ B |) / (| A |
+ | B |), di mana:. A PG kontur digambarkan pada CT mingguan, B adalah
kontur perencanaan disebarkan oleh pendaftaran dan | | menunjukkan
jumlah voxels dicakup oleh kontur. Skor Dice berkisar dari 0 (kasus
terburuk: tidak ada pertandingan antara kedua kontur) ke 1 (cocok) [19].
Perbedaan dosis 3D di PG dihitung antara distribusi dosis kumulatif dan
distribusi dosis yang direncanakan.
Anatomi deskripsi variasi
variasi anatomi (antara CT0 dan mingguan CTs) yang ditandai dengan
variasi CTV 70 dan volume PG, di jarak antara PG dan CTV 70 dan di
ketebalan leher (di tingkat pusat geometris dari PG). Jarak antara PG dan
CTV 70 berhubungan dengan jarak minimal antara permukaan dua kontur
(PG-CTVds), dihitung dengan menggunakan peta jarak Euclidean dari
kontur pertama, iteratif mempertimbangkan semua poin dari kontur kedua
dan menjaga jarak minimal yang dihasilkan.
Halaman 4 dari 10
Analisis statistik
Dampak dari variasi anatomi pada dosis PG dianalisis
mempertimbangkan D berarti dan DVH penuh. dampaknya terhadap risiko
xerostomia diperkirakan dengan menggunakan model LKB NTCP (n = 1,
m = 0,4, dan TD50 = 39,9) [20,21], komplikasi yang didefinisikan sebagai
rasio aliran saliva <25% dari pretreatment salah satu [22]. Mean PG
perbedaan dosis antara dosis mingguan (dengan dan tanpa replanning)
dan dosis yang direncanakan dihitung (Gambar 2). PG overdosis dinilai
sebagai perbedaan antara dosis tanpa replanning (di fraksi atau
cumulated) dan dosis pada perencanaan. Manfaat replanning mingguan
dinilai sebagai perbedaan antara dosis dengan replanning dan tanpa
replanning (di fraksi atau kumulatif). Linear mixed-efek model yang
digunakan untuk menguji apakah parameter berikut berkorelasi dengan
overdosis PG atau manfaat dari replanning mingguan: volume awal dari
CTV 70 dan dari PG, penurunan (antara CT mingguan dan CT
perencanaan) dari volume CTV 70 ( di cc dan%) dan PG (dalam cc dan%),
memperpendek jarak antara PG dan CTV 70, pengurangan ketebalan
kepala dan waktu antara CT0 dan awal pengobatan. Semua dosis dan
volume perbandingan yang dilakukan menggunakan uji nonparametrik
(uji Wilcoxon). Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan Paket
Statistik untuk Ilmu Sosial V 20.0.
hasil
Sejak 3 PG ipsilateral benar-benar termasuk dalam PTV (Pasien nomor
7, 10 dan 11), mereka dikeluarkan dari analisis, menghasilkan total 27 PG
dianalisis. Rata-rata skor Dice [19] untuk pendaftaran PG,
Castelli et al. Radiasi Onkologi ( 2015) 10: 6 Halaman 5 dari 10

dari CT mingguan untuk setiap CT perencanaan adalah 0,92 (dari
0,83-0,95).
Kuantifikasi variasi anatomi selama 7 minggu pengobatan
Dari CT0 untuk CT6, volume PG menurun nilai rata-rata 28,3% (mulai
0,0-63,4%, SD 18%), sesuai dengan penurunan rata-rata 1,1 cc / minggu
(mulai 0,0-2,2 cc / minggu). CTV 70 menurun nilai rata-rata 31% (mulai
dari 73% ke - 13%, SD 28%). Jarak antara PG dan CTV (PG-CTV ds)
menurun pada 74% dari PG sebesar 4,3 mm rata-rata (berkisar antara 0,1
sampai 12 mm, SD 3.7 mm), sedangkan peningkatan yang lain 26% dari
PG dengan 3,2 mm rata-rata (mulai 1,1-6,3 mm, SD 2.1 mm).
tanpa replanning (Gambar 2 Langkah 1A). Dalam 85% dari rencana,
replanning menurun D berarti rata-rata sebesar
4,6 Gy (sampai 23,8 Gy, SD 4.0 Gy).
PG dosis perbandingan menggunakan dosis cumulated dan diperkirakan
risiko xerostomia yang sesuai
Sebuah overdosis PG dilaporkan di 59% (N = 16) dari PG. Gambar 4a
menunjukkan D berarti Perbedaan untuk setiap PG masing-masing pasien.
Sepuluh dari lima belas pasien menerima lebih tinggi D berarti dalam
setidaknya satu PG (6 pasien dalam 2 PG), yang berhubungan dengan D berarti
peningkatan rata-rata 3,7 Gy (mulai 0,4-10,0 Gy, SD
2,9 Gy). Gambar 5 menunjukkan DVH rata yang direncanakan (garis
merah) dan rata-rata DVH cumulated tanpa replanning (garis biru).

Ketebalan leher menurun 78% dari pasien dengan nilai rata-rata 7,9
mm (mulai dari 0,1 sampai
26,6 mm, SD 6.2 mm).
Dosis perbandingan antara dosis yang direncanakan, dan dosis dengan atau tanpa
replanning di PG
The per-pengobatan PG dosis (dengan atau tanpa replanning) dianalisis, pertama
mempertimbangkan pecahan mingguan dan kemudian, dengan menggunakan dosis
kumulatif dari semua fraksi mingguan, untuk semua 15 pasien. Hasilnya ditunjukkan
pada Tabel 2.
Gambar 4b menunjukkan yang sesuai perbedaan risiko xerostomia
perkiraan. Rata-rata peningkatan risiko absolut dari xerostomia adalah
3% (mulai dari - 16,7-23,9%, SD 2,9%) pada semua pasien, dan 8,2%
(berkisar antara 3,8 dan 23,9%, SD 7,1%) di antara pasien dengan
peningkatan dosis untuk PG. replanning Weekly diaktifkan D berarti harus
dikurangi untuk setidaknya nilai yang sama seperti yang dari
perencanaan pra-pengobatan untuk seluruh-iradiasi PG (Gambar 6).
Pada subkelompok over-iradiasi PG, mean D berarti Perbedaan antara
dosis cumulated dengan replanning dan tanpa replanning karena itu 5,1
Gy (mulai dari 0,6 ke

perbandingan dosis PG di fraksi mingguan per-pengobatan

Dalam rangka untuk menilai overdosis PG, perbandingan pertama kali dibuat
antara dosis pada fraksi tanpa replanning (Gambar 2 Langkah 1A) dan dosis
yang direncanakan. Untuk 67% dari rencana, D berarti meningkat rata-rata
sebesar 4,8 Gy (sampai
24,9 Gy, SD 4.6 Gy). Di lain 33% dari rencana, D berarti
mengalami penurunan sebesar 3,9 Gy (sampai 10,7 Gy, SD 2,9 Gy). Variasi
mean dosis PG selama pengobatan itu menunjukkan Gambar 3 untuk dua
pasien representatif. Kemudian, untuk menilai manfaat dari replanning,
perbandingan dibuat antara dosis dengan (Gambar 2 langkah 1C) dan
12,2 Gy, SD 3,3 Gy) (p = 0,001). Pada subkelompok PG nonover-iradiasi,
ini berarti D berarti perbedaan itu
1,4 Gy (mulai 0-4,1 Gy, SD 1,7 Gy) (p = 0,001). Gambar 5 menampilkan
dampak dari replanning untuk mengurangi dosis PG, dengan rata-rata
kumulatif DVH dengan replanning (garis hijau) dan tanpa replanning
(garis biru).
Pada kelompok PG over-iradiasi, replanning menurun risiko xerostomia
dengan 11% rata-rata (mulai dari 1 sampai 30%, SD 8%) (p <0,01).

Tabel 2 parotis overdosis kelenjar dan manfaat replanning penilaian, berdasarkan fraksi atau dosis kumulatif, untuk semua 15 pasien

D berarti ( Gy), berarti (Min-max; SD) p-value

Direncanakan dosis (1) 30,9 (9,2-54,6; 7,9) -

Dosis di fraksi Tanpa replanning (2) 33,0 (7,7-61,2; 9,9)

Dengan replanning (3) 29,4 (4,1-51,7; 8.3)

PG overdosis (4) = (2) - (1) 1,8 ( - 10,6-24,9; 5.8) <0001

Replanning manfaat (5) = (3) - (2) 3.8 (0 - 23,8; 4.0) <0001

dosis terakumulasi Tanpa replanning (2) 32,0 (8,7-57,6; 9.3) -

Dengan replanning (3) 28,6 (4,6-51,2; 8.4)

PG Overdosis (4) = (2) - (1) 1.1 ( - 7,9-10,0; 4.1) 0,1

Replanning manfaat (5) = (3) - (2) 3.6 (0 - 12.2; 3.3) <0001

PG: kelenjar parotis; Dmean: Pertama, rata-rata dosis PG dihitung untuk setiap pasien dan setiap minggu (DmeanWeekly). Kemudian, mean dari DMeanWeekly dihitung untuk setiap pasien (DMeanPt). Akhirnya, mean dari
DmeanPt dihitung untuk seluruh penduduk (D (berarti)). nilai p dihitung menggunakan uji Wilcoxon, untuk menguji apakah Dmean di (1) dan (2), dan jika Dmean di (2) dan (3) secara statistik berbeda.
Castelli et al. Radiasi Onkologi ( 2015) 10: 6 Halaman 6 dari 10

Gambar 3 Variasi dari waktu ke waktu dari mean PG dosis untuk dua pasien representatif. garis merah yang sesuai dengan pasien N ° 1 yang menyajikan peningkatan rata-rata dosis PG
terakumulasi. garis biru sesuai dengan pasien N ° 12 yang menyajikan penurunan rata-rata dosis PG terakumulasi.

parameter anatomi berkorelasi dengan PG overdosis atau manfaat menyebabkan peningkatan dari rata-rata PG dosis 0,3 Gy. Variasi Volume
replanning PG tidak berdampak pada dosis PG berarti.
PG overdosis dan manfaat replanning (di fraksi atau kumulatif) meningkat
dengan CTV 70 penyusutan dan pengurangan ketebalan leher (p <0,01). Diskusi dan kesimpulan
Pada fraksi, pengurangan 10 cc dari CTV 70 atau dari 1 mm dari ketebalan Tujuan utama dari kemoradioterapi definitif di HNC lokal lanjut adalah untuk
leher meningkatkan kontrol locoregional, sementara

Gambar 4 Parotis penilaian kelenjar overdosis: Perbedaan antara dosis rata-rata kumulatif (tanpa replanning) dan dosis rata-rata pada perencanaan, di setiap kelenjar parotis, untuk
masing-masing 15 pasien (4a). Yang sesuai berdampak pada risiko xerostomia (%) disajikan Gambar 4b. NTCP: normal risiko komplikasi jaringan xerostomia didefinisikan sebagai rasio
aliran saliva <25% dari pretreatment satu [21].
Castelli et al. Radiasi Onkologi ( 2015) 10: 6 Halaman 7 dari 10

Gambar 5 Berarti histogram kelenjar dosis volume parotis (DVHs) menunjukkan dampak dari replanning pada over-iradiasi PG (n = 16).

menjaga kualitas hidup yang tinggi. Mengurangi dosis di PG selama
seluruh perjalanan IMRT dan karena itu xerostomia merupakan tantangan
utama. Memang, kami menemukan sebagian besar PG (59%) yang
overirradiated dari dosis rata-rata 4 Gy (hingga 10 Gy), mengakibatkan
peningkatan risiko absolut dari xerostomia dari 8% (hingga 24%). Strategi
ART tampaknya manfaat tidak hanya untuk pasien PG over-iradiasi,
mengurangi dosis rata-rata 5 Gy (hingga 12 Gy) dan
risiko xerostomia dari 11% (hingga 30%), tetapi juga untuk PG
nonover-iradiasi. Hasil ini menunjukkan demikian penggunaan besar ART
untuk sebagian besar pasien HNC lanjut secara lokal. Dalam penelitian
kami, empat pasien (N ° 4, 7, 10 dan 12) memiliki manfaat tidak jelas dari
replanning. Pasien-pasien ini disajikan penurunan spontan dosis PG rata
selama perawatan. Tidak ada lagi keuntungan yang mungkin dengan
replanning karena kendala lainnya (homogenitas,

Gambar 6 Replanning manfaat assessement: terakumulasi perbedaan dosis rata-rata antara dosis dengan replanning dan dosis tanpa replanning, di setiap kelenjar parotis (ipsilateral dan
kontralateral), untuk masing-masing 15 pasien (6a), dan sesuai perkiraan risiko xerostomia (%) ( 6b). NTCP: normal risiko komplikasi jaringan xerostomia didefinisikan sebagai rasio aliran
saliva <25% dari pretreatment satu [21].
Castelli et al. Radiasi Onkologi ( 2015) 10: 6
sumsum tulang belakang, batang otak ...). Kendala Volume dosis
GORTEC telah dihormati untuk semua replanning tersebut. Manfaat
dosimetrik ART telah ditunjukkan dalam sejumlah studi, dan tidak
eksklusif untuk PG. Dalam serangkaian 22 pasien, Schwartz et al. mengevaluasi
PG. Pengurangan ketebalan kepala mengarah akibatnya terjadinya
dampak dari satu dan dua replanning menggunakan CT sehari-hari di rel
[23]. Rerata dosis PG menurun dari 3,8% untuk PG kontralateral dan 9%
untuk PG ipsilateral, dengan kemungkinan hemat dari rongga mulut dan
laring. Dalam seri lain dari 20 pasien, replanning tunggal dilakukan pada
minggu ke-3 atau ke-4 dari pengobatan penurunan mean PG dosis 10 Gy
[9]. Di sisi lain, Castadot et al.
didn ' t menunjukkan manfaat dosimetrik untuk PG ketika menggunakan empat
replanning dalam serangkaian 10 pasien, namun mengurangi dosis sumsum tulang
belakang dan meningkatkan CTV 56 konformasi dosis [24].
Jumlah dan waktu replanning optimal tidak jelas. Wu et al. menyimpulkan
bahwa salah satu replanning menurun rata-rata dosis PG sebesar 3%, dua
replanning sebesar 5%, dan enam replanning sebesar 6% [13]. SEBUAH “ maksimalis
” Strategi replanning mingguan dianggap layak dalam penelitian kami, seperti
dalam sebuah studi acak yang sedang berlangsung (Artix) membandingkan
satu perencanaan berdasarkan IMRT ke IMRT replanning berbasis mingguan.
Manfaat dari strategi tersebut harus ditunjukkan dibandingkan dengan strategi
replanning lainnya. Penelitian yang sedang berlangsung (seperti percobaan
ARTFORCE) menguji manfaat dari hanya satu replanning [24]. Manfaat dari
masing-masing replanning mingguan tambahan harus dievaluasi. Sebuah
benar adaptif strategi RT harus dipersonalisasi untuk setiap pasien, mulai
berpotensi dari tidak ada replanning ke replanning mingguan maksimalis.
Idealnya, keputusan replanning mungkin cenderung didasarkan pada baik
kriteria geometris atau pemantauan dosis kumulatif sesuai dengan dosis yang
dipandu pendekatan RT. Replanning juga sangat memakan waktu, deliniasi
lengkap mengambil hingga 2,5 jam dalam pengalaman kami dan orang lain
[25-28]. software image co-pendaftaran Deformable dapat digunakan untuk
menyebarkan kontur OAR dari perencanaan CT awal untuk per-terapi
perencanaan CT, mengurangi waktu delineasi sekitar faktor 3 [26,28]. CTV
delineasi harus Namun hati-hati diperiksa, untuk mencegah kekambuhan
karena tidak cukup berkurang CTV. Memang, tujuan ART dalam penelitian
kami adalah untuk mengampuni PG selama pengobatan karena mereka
terhindar di perencanaan, sementara menjaga cakupan yang sama sesuai
CTV (dan tidak mengurangi cakupan CTV).
Analisis variasi anatomi yang terjadi dalam perjalanan IMRT sangat
penting untuk memahami overdosis dari PG dan untuk mengidentifikasi
awal sub-grup dari PG overdosis (59%). Kami menemukan bahwa
volume rata-rata mengalami penurunan sebesar 28% untuk PG dan 31%
untuk CTV, dalam perjanjian dengan nilai-nilai pelaporan literatur 15%
sampai 28% untuk PG, 69% untuk GTV, dan 8% menjadi 51% untuk CTV
[7,9,13,23,26,29]. Kami menemukan bahwa PG overdosis (tanpa
replanning) dan dosimetrik yang
Halaman 8 dari 10
manfaat replanning meningkat dengan penyusutan tumor dan
pengurangan ketebalan kepala. Yang terakhir ini mungkin dijelaskan
dengan kehilangan berat badan, menyusut tumor dan penurunan volume
hotspot dosis di leher, dekat atau di dalam PG (Gambar 1). Penelitian lain
juga menemukan bahwa pengurangan diameter leher meningkatkan risiko
over-iradiasi [30,31]. Variasi dosis PG rata-rata adalah lebih penting
antara CT0 dan CT1 dari antara masing-masing CT mingguan. Perbedaan
ini dapat dijelaskan oleh penundaan antara CT0 dan CT mingguan
pertama. Dalam penelitian kami, perbedaan dosis PG antara fraksi dan
perencanaan awal yang mungkin terkait dengan kedua kesalahan set-up
(kita tidak dihitung) dan struktur anatomi volume / bentuk variasi.
Sistematis kesalahan set-up dapat meningkatkan rata-rata dosis PG
sekitar 3% oleh mm perpindahan [32]. Hal ini menunjukkan, untuk praktek
sehari-hari, untuk menggabungkan kedua pendaftaran tulang setiap hari
untuk memperbaiki kesalahan set-up dan replanning untuk memperbaiki
variasi anatomi.
Fraksi perbandingan hanya menyediakan informasi untuk saat tertentu
dan ada kebutuhan untuk evaluasi dosis pengobatan penuh dan
perbandingan. pendaftaran Deformable memungkinkan akumulasi fraksi
dosis [33]. Sejak PG bentuk dan volume variasi yang terbatas, penelitian
kami ' Skor s Dice relatif tinggi (0,92). Namun, skor Dice tidak memberikan
informasi apapun mengenai pendaftaran ' s anatomi “ poin ke poin ” akurasi
korespondensi. Selain itu, kemungkinan cacat PG diamati selama
radioterapi [34] harus meminta pertimbangan hati-hati dari pendekatan
dosis kumulatif ini, dengan demikian membenarkan independen “ fraksi
dengan fraksi ” dosis analisis. hasil kami, berdasarkan pada kedua fraksi
mingguan dan dosis kumulatif, konsisten. 3D visualisasi dosis dan
diferensial DVH dari perbedaan dosis antara dosis kumulatif dan
perencanaan dosis (Gambar 1) mengungkapkan apalagi heterogenitas
distribusi hotspot di PG, yang juga dapat berdampak pada risiko
xerostomia. Bagian tengkorak dari PG tampaknya lebih penting [35,36],
mungkin karena adanya konsentrasi penting dari sel kelenjar ludah
batang pada tingkat ini [37]. Kemungkinan heterogenitas radiosensitivity
dalam PG bisa karena itu lebih hati-hati diteliti untuk mempertimbangkan
untuk cadangan tidak hanya kelenjar penuh (diwakili oleh endpoint dosis
rata-rata) tetapi juga subparts dari kelenjar. Memang, dosis yang relatif
kecil (10 Gy) dalam PG dapat menyebabkan hilangnya berat fungsi [38],
dan dosis lebih besar dari 20 Gy dapat menyebabkan hilangnya hingga
90% dari sel-sel asinar [39]. Tampaknya juga bahwa disfungsi kelenjar
radiasi adalah karena membran kerusakan, menyebabkan sekunder
nekrosis sel asinar dan atrofi lobulus [40]. Studi kami menunjukkan
keterbatasan. Jumlah pasien yang kecil tidak memungkinkan kita untuk
menganalisis dampak potensial dari
Castelli et al. Radiasi Onkologi ( 2015) 10: 6
tumor lokalisasi. Bahkan jika CTs dari pasien tunggal selalu digambarkan
oleh ahli onkologi radiasi yang sama, variabilitas intra-observer di
delineasi organ juga berpotensi bertanggung jawab untuk ketidakpastian.
Selain itu, manfaat klinis dari replanning mingguan telah diperkirakan dan
tidak dilaporkan dalam penelitian ini.
Kesimpulannya, strategi ART menggabungkan pendaftaran tulang
harian dan replanning mingguan dapat diusulkan untuk lokal lanjut HNC,
dengan keuntungan diperkirakan menurun xerostomia. Strategi
PG-sparing ini muncul namun sangat kompleks dan karena itu harus
dinilai dalam percobaan prospektif, dengan perhatian khusus untuk CTV
delineasi. Jumlah dan waktu replanning optimal tidak jelas. Manfaat dari
strategi replanning mingguan terhadap strategi replanning lain untuk
dibuktikan.
kepentingan yang bersaing
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan bersaing.
penulis ' kontribusi
JC, GL, EC, FJ, KB dan OH bertanggung jawab untuk perawatan pasien dan perawatan. AS, MN,
PH dan GC dilakukan pendaftaran dideformasi dan akumulasi dosis. JDO, JC, dan RDC melakukan
semua analisis statistik. JC, AS dan RDC menulis naskah. Semua penulis membantu, membaca
dan menyetujui naskah akhir.
Ucapan Terima Kasih
Penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada Bapak B.Pitre yang membantu dalam bukti-membaca naskah.
rincian penulis
1 Departemen Radioterapi, Pusat Eugene Marquis, Avenue de la bataille Flandre Dunkerque, F-35000
Rennes, Perancis. 2 Rennes Universitas 1, LTSI, Kampus de Beaulieu, Rennes F-35000, Perancis. 3 INSERM,
U1099, Kampus de Beaulieu, Rennes F-35000, Perancis. 4 CHU Pontchaillou, Rennes F-35000,
Perancis. 5 Pusat Antoine Lacassagne, Nice F-06100, Perancis.
Diterima: 20 Oktober 2014 Diterima: 22 Desember 2014
Referensi
1. St Guily JL, Borget saya, Vainchtock A, Remy V, Takizawa C. Kepala dan kanker leher di
Prancis: analisis sistem informasi medis rumah sakit (PMSI) database. Kepala Leher Oncol.
2010; 2: 22.
2. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, Disain L. Kemoterapi ditambahkan ke pengobatan
locoregional untuk kepala dan leher karsinoma sel skuamosa: tiga meta-analisis data individu
diperbarui. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Anal Chemother Kepala Leher Kanker Lancet.
2000; 355: 949 - 55.
3. Chambers MS, Rosenthal DI, Weber RS. Radiasi xerostomia. Kepala Leher. 2007; 29: 58 - 63.
4. Kam MK, Leung SF, Zee B, Chau RM, Suen JJ, Mo F, et al. penelitian secara acak prospektif
radioterapi intensitas-termodulasi pada fungsi kelenjar saliva pada pasien karsinoma
nasofaring stadium awal. J Clin Oncol. 2007; 25: 4873 - 9.
5. Nutting CM, Morden JP, Harrington KJ, Urbano TG, Bhide SA, Clark C, et al. Parotis-sparing
intensitas termodulasi dibandingkan radioterapi konvensional di kepala dan leher kanker
(PARSPORT): fase 3 uji coba terkontrol multisenter acak. Lancet Oncol. 2011; 12: 127 - 36.
6. Pow EH, Kwong DL, McMillan AS, Wong MC, Sham JS, Leung LH, et al. Xerostomia dan
kualitas hidup setelah radioterapi intensitas-termodulasi vs radioterapi konvensional untuk
tahap awal nasofaring karsinoma: laporan awal pada uji klinis acak terkontrol. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2006; 66: 981 - 91.
7. Barker Jr JL, Garden AS, Ang KK, O ' Daniel JC, Wang H, Pengadilan LE, et al. Kuantifikasi
volumetrik dan perubahan geometrik yang terjadi selama
Halaman 9 dari 10
radioterapi difraksinasi untuk kanker kepala dan leher menggunakan CT / linear sistem akselerator yang
terintegrasi. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004; 59: 960 - 70.
8. Duma MN, Kampfer S, Schuster T, Winkler C, Geinitz H. Adaptive radioterapi untuk perubahan
jaringan lunak selama tomotherapy heliks untuk kanker kepala dan leher. Strahlenther Onkol. 2012;
188: 243 - 7.
9. Nishi T, Nishimura Y, Shibata T, Tamura M, Nishigaito N, Okumura M. Volume dan dosimetrik
perubahan dan pengalaman klinis awal dari termodulasi terapi radiasi (IMRT) skema dua-langkah
intensitas adaptif untuk kanker kepala dan leher. Radiother Oncol: J Eur Soc Ther Radiol Oncol.
2013; 106: 85 - 9.
10. Hansen EK, Bucci MK, Quivey JM, Weinberg V, Xia P. Ulangi CT pencitraan dan replanning
selama IMRT untuk kanker kepala dan leher. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 64: 355 - 62.
11. Lee C, Langen KM, Lu W, Haimerl J, Schnarr E, Ruchala KJ, et al. Penilaian perubahan dosis
kelenjar parotis selama kanker kepala dan leher radioterapi menggunakan megavoltage harian
computed tomography dan mampudeformasi registrasi citra. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008; 71:
1563 - 71.
12. O ' Daniel JC, Garden AS, Schwartz DL, Wang H, Ang KK, Ahamad A, et al.
dosis kelenjar parotid dalam radioterapi intensitas-termodulasi untuk kanker kepala dan leher: adalah apa yang
Anda rencanakan apa yang Anda dapatkan? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007; 69: 1290 - 6.
13. Wu Q, Chi Y, Chen PY, Krauss DJ, Yan D, strategi replanning Martinez A. Adaptive akuntansi
untuk penyusutan di kepala dan leher IMRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009; 75: 924 - 32.
14. Kutcher GJ, Burman C. Perhitungan faktor probabilitas komplikasi untuk iradiasi jaringan
normal non-seragam: metode volume efektif. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989; 16:
1623 - 30.
15. Mohan R, Wu Q, Manning M, pertimbangan Schmidt-Ullrich R. Radiobiological dalam desain strategi
fraksinasi untuk terapi radiasi intensitas-termodulasi dari kanker kepala dan leher. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2000; 46: 619 - 30.
16. Lee N, Chuang C, Quivey JM, Phillips TL, Akazawa P, Verhey LJ, et al. toksisitas kulit akibat
radioterapi intensitas-termodulasi untuk karsinoma kepala dan leher. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 2002; 53: 630 - 7.
17. Gérard JP, Ortholan C, toleransi jaringan Pointreau Y. Normal ke terapi radiasi sinar
eksternal. Kanker Radiother. 2010; 14: 227 - 410.
18. Cazoulat G, Simon A, Dumenil A, gnep K, de Crevoisier R, Acosta O, et al. Permukaan-dibatasi
pendaftaran nonrigid untuk pemantauan dosis dalam radioterapi kanker prostat. IEEE Trans Med
Pencitraan. 2014; 33: 1464 - 74.
19. Thirion JP. Gambar yang cocok sebagai proses difusi: analogi dengan Maxwell ' s setan.
Med Gambar Anal. 1998; 2: 243 - 60.
20. Lyman JT. probabilitas komplikasi yang dinilai dari histogram dosis-volume. Radiat
Res Suppl. 1985; 8: S13 - 9.
21. Dijkema T, Raaijmakers CP, Ten Haken RK, Roesink JM, Braam PM, Houweling AC, et al.
fungsi kelenjar parotis setelah radioterapi: gabungan michigan dan utrecht pengalaman. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 2010; 78: 449 - 53.
22. Dice LR. Langkah-langkah dari jumlah asosiasi ekologik antara spesies. Ekologi. 1945; 26: 297 -
302.
23. Schwartz DL, Garden AS, Shah SJ, Chronowski G, Sejpal S, Rosenthal DI, et al. radioterapi
adaptif untuk kanker kepala dan leher - Hasil dosimetrik dari percobaan klinis prospektif.
Radiother Oncol: J Eur Soc Ther Radiol Oncology. 2013; 106: 80 - 4.
24. Castadot P, Geets X, Lee JA, Gregoire V. Adaptive fungsional gambar-dipandu IMRT pada karsinoma
sel skuamosa pharyngo-laring: adalah keuntungan dalam distribusi dosis layak usaha? Radiother
Oncol: J Eur Soc Ther Radiol Oncol. 2011; 101: 343 - 50.
25. Berwouts D, Olteanu LA, Duprez F, Vercauteren T, De Gersem W, De Neve W et al .: Tiga
fase adaptif dosis-lukisan-by-nomor untuk kanker kepala dan leher: hasil awal dari fase I
uji klinis. Radioterapi dan onkologi: jurnal dari Masyarakat Eropa untuk Terapi Radiologi
dan Onkologi
2013.
26. Budach W, Bolke E, Fietkau R, Buchali A, Wendt TG, Popp W et al .: Evaluasi waktu,
kehadiran staf medis, dan sumber daya selama radioterapi untuk kanker kepala dan leher
pasien: sidang DEGRO-QUIRO. Strahlenther Onkol, 187: 449 - 460.
27. Daisne JF, berbasis Atlas Blumhofer A. segmentasi otomatis kepala dan leher organ pada
volume risiko dan sasaran nodal: validasi klinis. Radiat Oncol. 2013; 8: 154.
28. Nishimura Y, Nakamatsu K, Shibata T, Kanamori S, Koike R, Okumura M, et al. Pentingnya volume
awal kelenjar parotis di xerostomia untuk pasien dengan kanker kepala dan leher diobati dengan
IMRT. JPN J Clin Oncol. 2005; 35: 375 - 9.
Castelli et al. Radiasi Onkologi ( 2015) 10: 6 Halaman 10 dari 10

29. Lai YL, Yang SN, Liang JA, Wang YC, Yu CY, Su CH, et al. Dampak faktor massa tubuh pada setup

perpindahan pada pasien dengan kanker kepala dan leher diobati dengan radioterapi sehari-hari menggunakan

panduan gambar on-line. Radiat Oncol. 2014; 9: 19.

30. Anda SH, Kim SY, Lee CG, Keum KC, Kim JH, Lee IJ, et al. Apakah ada manfaat klinis untuk perencanaan
adaptif selama tomotherapy pada pasien dengan kanker kepala dan leher beresiko untuk xerostomia? Am
J Clin Oncol. 2012; 35: 261 - 6.
31. Delana A, Menegotti L, Bolner A, Tomio L, Valentini A, Lohr F, et al. Dampak dari kesalahan konfigurasi
sisa pada dosis kelenjar parotis di terapi radiasi intensitas-termodulasi dengan atau tanpa
perencanaan marjin organ berisiko. Strahlenther Onkol. 2009; 185: 453 - 9.

32. Castadot P, Lee JA, Parraga A, Geets X, Macq B, Gregoire V. Perbandingan 12 strategi pendaftaran
mampudeformasi dalam terapi radiasi adaptif untuk pengobatan tumor kepala dan leher.
Radiother Oncol: J Eur Soc Ther Radiol Oncol. 2008; 89: 1 - 12.

33. Fiorino C, Rizzo G, Scalco E, Broggi S, Belli ML, Dell ' Oca saya, et al. Kepadatan variasi kelenjar
parotis selama IMRT untuk kanker kepala-leher: korelasi dengan pengobatan dan parameter
anatomi. Radiother Oncol: J Eur Soc Ther Radiol Oncol. 2012; 104: 224 - 9.

34. Konings AWT, Cotteleer F, Faber H, van Luijk P, Meertens H, Coppes RP. efek volume dan
radiosensitivity wilayah tergantung dari kelenjar parotis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005; 62:
1090 - 5.
35. Konings AWT, Faber H, Cotteleer F, Vissink A, Coppes RP. kerusakan radiasi sekunder sebagai
penyebab utama untuk efek volume yang tak terduga: Sebuah studi histopatologi dari kelenjar
parotis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 64: 98 - 105.

36. Lombaert IM, Brunsting JF, Wierenga PK, Faber H, STOKMAN MA, Kok T, et al. Penyelamatan
fungsi kelenjar saliva setelah transplantasi sel induk di kelenjar iradiasi. PLoS One. 2008; 3: e2063.

37. Bussels B, Maes A, Flamen P, Lambin P, Erven K, Hermans R, et al. Dosis - hubungan respon
dalam kelenjar parotid setelah radioterapi untuk kanker kepala dan leher. Radiother Oncol.
2004; 73: 297 - 306.
38. Henriksson R, Frojd O, Gustafsson H, Johansson S, Yi-Qing C, Franzen L, et al. Peningkatan sel mast
dan asam hyaluronic berkorelasi dengan kerusakan akibat radiasi dan hilangnya sel-sel asinar serous
di kelenjar ludah: parotis dan kelenjar submandibular berbeda dalam sensitivitas radiasi. Br Kanker J.
1994; 69: 320 - 6.

39. Porter SR, Fedele S, Habbab KM. Xerostomia di kepala dan leher keganasan. Oral Oncol. 2010; 46:
460 - 3.
40. Heukelom J, Hamming O, Bartelink H, Hoebers F, Giralt J, Herlestam T, et al. Adaptif dan inovatif
Pengobatan Radiasi UNTUK meningkatkan pengobatan kanker hasil (ARTFORCE); a acak
terkontrol percobaan fase II untuk pengobatan individual dari kanker kepala dan leher. Kanker
BMC. 2013; 13: 84.

Mengirimkan naskah Anda berikutnya untuk BioMed Central dan mengambil

keuntungan penuh dari:

• pengajuan online yang nyaman

• peer review menyeluruh

• Tidak ada kendala ruang atau biaya angka warna fi

• publikasi langsung pada penerimaan

• Inklusi di PubMed, CAS, Scopus dan Google Scholar

• Penelitian yang tersedia secara bebas untuk redistribusi

Mengirimkan naskah Anda di

www.biomedcentral.com/submit