10 FORMAT PENGKAJIAN Head To-1
10 FORMAT PENGKAJIAN Head To-1
Tanggal Masuk :
Tanggal pengkajian :
No. Register :
Ruangan :
Rumah Sakit :
Diagnosa Medis :
I. BIODATA
A. Identitas Anak
1. Nama :
2. Nama panggilan :
3. Umur/tgl. Lahir :
4. Jenis kelamin :
5. Agama :
6. Pendidikan :
7. Alamat :
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama :
b. usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Pendapatan :
f. Agama :
g. Alamat :
2. Ibu
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Pendapatan :
f. Agama :
g. Alamat :
1
III. RIWAYAT KEHAMILAN/PERSALINAN
(khusus untuk anak usia 0 - 5 tahun)
A. Prenatal
1. Kapan mulai memeriksakan kehamilan:
2. Keluhan waktu hamil :
3. Berapa kali memeriksakan diri :.
4. Lamanya hamil : .
5. Pernah dirawat selama hamil : ... .
6. Pengobatan yang pernah diberikan pada ibu selama hamil:
7. Ketergantungan obat :
8. Immunisasi berapa kali
9. Kebiasaan merokok :
B. Natal
1. Tempat melahirkan :
2. Lamanya dan jenis persalinan :
3. Penolong persalinan
4. Cara untuk memudahkan persalinan (obat,penghilang rasa nyeri)
5. Pembiusan selama proses melahirkan
6. Keadaan bayi segera setelah lahir
7. Komplikasi waktu lahir :
8. Tindakan :
C. Post natal
1. Kondisi bayi ( Apgar score, BB, PB) : . . ..
2. Keadaan anak setelah 28 hari
3. Apakah ada penyakit (kuning, kebiru-2an, kemerahan, problem menyusui, BB tdk
stabil)
4. Bagaimana keadaan bayi saat pulang.
5. Keadaan ibu :
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Penyakit keturunan : .
2. Anggota keluarga yang terkena penyakit : ... .
3. Buat genogram:....
2
Pemberian susu formula :
Alasan pemberian :
Cara pemberian (dot/sendok) :
Makanan tambahan :
Pertama kali diberikan pada usia:
Jenis :
4. Immunisasi dasar
* BCG : ... ..... …………………………….bulan
* Campak : ……………………………..' bulan
* DPT : ... ..... ……………………………bulan Frek : ..... kali Interval:
* Polio : ... ................................ bulan Frek : ..... kali Interval: .
5. Apakah ada alergi/tidak : ... .
6. Jika ada alergi terhadap apa :
7. Bagaimana mengatasinya :
3
IX. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi
1. Nafsu makan :
2. Berapa banyak dikonsumsi : setiap kali makan
3. Macam makanan yang diberikan :
4. Makanan kesukaan :
5. Makanan yang tidak disukai :
6. Alat makan yang digunakan :
7. Frekuensi makan :
8. Makanan pantang :
9. Makanan selingan :
10. Apakah ada perubahan makan setelah sakit
11. Minuman : - Air putih ml. frekuensi
- Kopi ml Frekuensi
- Susu ml frekuensi
- Teh ml frekuensi
12. Alat minum yang digunakan :
13. Apakah ada perubahan minum setelah sakit?
B. Eliminasi (BAB dan BAK)
1. Buang Air Besar ; Kebiasaan : Berapa kali : ..............Kali/hari
Konsistensi : …
Warna :
Apakah Ada perubahan setelah sakit ?
2. Buang Air Kecil : Kebiasaan : berapa kali …………….kali/hari
Warna : ....
Bau : ..
Apakah ada perubahan setelah sakit ?
C. Istirahat Tidur
1. Tidur malam jam……………. . bangun jam……………………………..- .
2. Apakah gampang terbangun . ..
3. Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan ? ... .
4. Apakah ada kebiasaan sebelum tidur ? ... .
5. Apakah sering bangun dimalam hari :
6.. Jika tidur apakah dengan mainan
7. Pada waktu tidur memakai : selimut, baju tidur
8. Tidur siang ... ., bangun jam
9. apakah adaPerubahan setelah sakit ? ... .
D. Hygiene
1. Mandi
(Frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandi/dibantu) :……………………….
Kondisi kebersihan tubuh ..........
Apakah ada perubahan setelah sakit ?
2. Cuci rambut (frekuensi/mg, menggunakan apa). .. ... ... ...kondisi kebersihan
3. Gosok gigi (frekuensi, menggunakan tapal gigi, mandiri/dibantu)…………………………..
4. Potong kuku ? ... .
Kondisi bersih a/ tidak
5. Perubahan setelah sakt ?
E. Aktivitas
l. Kegiatan sehari-hari : .. . .
2. Pengaturan jadwal harian : . . . .
3. Penggunaan alat Bantu untuk aktivitas : ... .
4. Kesulitan pergerakan tubuh : ....
5. Perubahan setelah sakit : ... .
4
F. Olah raga
l. Program olah ragat tertentu : .. . .
2. Berapa lama melakukan, dan jenisnya . ... .
3. Perasaan anak setelah melakukan olah raga . ... .
G. Rekreasi:
l. Bagaimana perasaan anak saat sekolah ?
2. Berapa banyak waktu luang anak diluar sekolah dan les : ... .
3. apakah ada rekreasi, bersama keluarga, teman, rekreasi dirumah ; musik TV,
membaca
Apakah anak puas setelah rekreasi : . . . .
4. Apakah keluarga menghabiskan waktu senggang dengan anak ? .. .
X. PEMERIKSAAN FISIK
l. Keadaan umum ' * Sakit berat
* Sakit sedang
* Sakit ringan
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah mmHg
Denyut nadi kali/menit
Suhu badan
Pernafasan kali/menit
3. Berat Badan : kg
4. Tinggi badan : cm
5. Lingkar kepala : cm
6. Lingkar dada : cm
7. Lingkar lengan atas cm
8. Lingkar perut : cm
9. Kepala : cm
a. Keadaan Rambut: * Warna rambut : ...
* Penyebaran : ... .
* Mudah rontok : ... .
* Bengkak/benjol : ... .
* Kebersihan
b. Ubun-ubun :
- Menonjol/tidak - Cekung/tidak Tertutup/tidak
c. Mata :
1) Palpebra : odema/tidak
radang/tidak
Penutupan keopak mata
2) Bulu mata, alis :
3) Sklera dan konyungtiva ; * Ikterus/tidak
* radang I tidak
5
b. Telinga
1) Ukuran ,kesimetrisan
2) Keadaan daun telinga
3) Canalis : Serumen ada/tidak.
Warna serumen : ... .
4) Fungsi pendengaran .
5) Kebersihan telinga .
c. Mulut
1) Bibir : . .. .
2) Lidah: ... .
3) Gigi : Caries : ada/tidak
Tanggal/ompong ; adal/tidak
4) Gusi : stomatitis/tidak
5) Pharynx : radang/tidak
6) Larynx . radang/tidak
d. Leher :
Kelenjar tyroid : membesar/tidak, bentuk : ... .
Kaku kuduk : ....
Tekanan vena jugularis
11. Dada
a. Bentuk dada : ... .
b. Gerakan dada waktu bernafas apakah ada retraksi/tidak
c. Apakah ada benjolan/ tidak
d. Warna kulit : ... .
e. Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal
f. Keadaan prosesus xipodeus
g. Suara nafas
h. Apakah ada suara nafas tambahan
i. Ictus cordis
j. Bunyi jantung : Bj I
BJ II
BJ III
k. Bising jantung/mur-mur
l. Pemeriksaan EKG
12. Abdomen
a. Membuncit/membusung : . . . .
b. Bendungan pembuluh darah vena : ... .
c. Hepar : - membesar/tidak
- Nyeri/tidak
d. Lien : - membesar/tidak
- Nyeri/tidak
e. Peristaltik :. .
13. Genitalia dan anus :
a. Genitalia : Merah/radang/tidak
Kelainan/ tidak : ... .
b. 2. Anus : Radang/tidak
Kelainan/tidak
14. Lengan dan Tungkai
a. Lengan kanan dan kiri : - Tonus
- Refleks ... ...
b. Tungkai kanan dan kiri :
- Tonus
- Refleks :
c. Kulit : warna, turgor
6
15. Punggung:
B. Pemeriksaan Rontgen