Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL (LKTIN) UBIQUINON 2019

NAMA KETUA TIM :


JUDUL KARYA TULIS :
ILMIAH
SUBTEMA :

Biodata Ketua
Nama :
Jurusan/Fakultas :
Foto Tahun Masuk :
Berwarna Asal Universitas :
Tempat Tanggal :
Lahir
3x4 No Telp/wa :
Email Aktif :

Biodata Anggota 1
Nama :
Jurusan/Fakultas :
Foto Tahun Masuk :
Berwarna Asal Universitas :
Tempat Tanggal :
Lahir
3x4 No Telp/wa :
Email Aktif :

Biodata Anggota 2
Nama :
Jurusan/Fakultas :
Foto Tahun Masuk :
Berwarna Asal Universitas :
Tempat Tanggal :
Lahir
3x4 No Telp/wa :
Email Aktif :

CP : 082125807821 (Ahmad Nurdin)


(KTM ketua tim)

(KTM anggota 1)

(KTM anggota 2)

CP : 082125807821 (Ahmad Nurdin)


Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang diisikan
dan tercantum dalam formulir ini adalah benar. Dengan ini saya menyatakan ikut
serta dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah Nasional (LKTIN) UBIQUINON 2019
dan menyetujui semua syarat dan ketentuan lomba yang diterapkan oleh panitia.

Ketua Tim

(.......................................)
NIM.

CP : 082125807821 (Ahmad Nurdin)