LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Nama : Ny. Tanti

Umur :69 tahun

Status pasien :keperawatan

Diagnosa : vomitus

Nama dokter : dr prihatmoko

Tempat kejadian : Ruang musa 1 Rsu Siti Asiyah Bumiayu

Pelapor :keluarga pasien

Hari/tgl/jam krjadian : Selasa,7 januari 2020

Jenis insiden :keselamatan pasien

Kejadian sentinel

Jenis kejadian

Pasien jatuh dari bed tanpa pengaman sehingga mengakibatkan cedera kepala berat atau kondisi
lainnya patah tulang duduk atau cedera sppinal

Kronologis kejadian

Jam 01.35 keluarga pasien laporan pasieb ny tanti jatuh dari tempat tidur

Bidan melihat keadaan pasien dalam keadaan duduk, infus set lepas, pasien mengeluh sesak. Tensi
tidak teraba, nadi : 98 x/m, spo2 : 80 %, Respirasi : 26x/m

Jam 01.40 Ny tanti di pindahkan ke ruang yusuf 5, oksigen terpasang dg 2 l/tpm, akral dingin tensi
tidak terdeteksi, spo2 tidak terdeteksi.
Jam 01.50 bidan lapor ke dokter jaga tentang kronologis dan kondisi pasien

Jam 01.55 dokter ke ruangan pasien, dokter memeriksa ny tanti perintah dokter jaga EKG, Pasien di
infus ulang, lalu di pasang monitor, observasi ttv, advice dokter jaga naikkan pemberian oksigen
dengan NRM 15 liter, pantau KU,TTV

Tensi : -

respirasi :28 x/m

Nadi :72 x/m

Jam 02.00 KU Lemah, Pasien mengorok, tak ada respon dan observasi

Tensi :-

respirasi : 27 x/m

Nadi :50 x/m

Tindakan suction positif di lakukan, pemberian terapi advice dokter jaga aspilet puyer sublingual.

Jam 02.30 observasi

Pasien apneu positif, RJP di lakukan VTP (BEGING)

Satu siklus, evaluasi pernafasan 1-1 (12x dalam satu menit)

RJP di hentikan, pemberian tekanan positif Di lanjutkan VTP.

Jam 03.00 evaluasi ,tensi tidak terdeteksi ,respirasi 12x dalam 1 menit,nadi lemah <100,Akral
dingin. Dokter menjelaskan ke pasien tentang kondisi pasien dan keluarga pasien mengerti Advice
dokter tetap di lakukan.

Jam 03.15 Apneu (+) nadi lemah, tensi tidak terdeteksi, respirasi tidak terdeteksi

Dokter jaga RJP dan VTP di lakukan.

Dokter jaga memberi advice epineprin IA

Jam 03.30 keluarga meminta dokter jaga datang ke ruangan untuk menjelaskan kondisi pasien.
Perawat mengajak keluarga untuk ke pos 1 menemui dokter jaga. Keluarga pasien kembali ke
ruangan setelah mendapat penjelasan dari dokter. Jam 03.40 pasien di nyatakan plus atau meninggal
di hadapan dokter, petugas dan keluarga.

Pemecahan masalah

Tempat tidur pasien harus ada pengaman, anjurkan ke keluarga untuk stand by di ruangan pasien
dan tidak boleh tidur di luar ruangan.