Anda di halaman 1dari 16

PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS : 30 September 2018 Jam : 04.58 Wita


Tanggal pengkajian : 4 Oktober 2018 Jam : 10.25 Wita
Unit Perawatan : Ruangan Bedah Saraf (HCU Bed 9)
No. Rekam Medik : 857515
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An.. A.N Umur : 12 Tahun
Tempat/ Tanggal Lahir : 1-01-2006 Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : BelumKawin Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD Suku : Bugis
Pekerjaan :- No.Telp : 085340238884
Alamat : Sinjai
Diagnosa Medis : POST OP HARI IV CRANIATOMY ec EPIDURAL
HEMATOMOXIPITAL

1. PENGKAJIAN
Pengkajian keperawatan yang dilakukan secara komprehensif dengan pendekatan
pengkajian keperawatan kenyamanan didapatkan data sebagai berikut :
a. Kenyamanan fisik
Pada saat pengkajian keadaan umum An. A.N. Tingkat kesadaran compos mentis
, pasien dalam posisi berbaring, ekspresi wajah Nampak tidak nyaman, pasein
mengeluh nyeri pada kepala bekas operasinya, nyeri dirasakan sejak selesai
operasi, sejak kemarin, dengan skala nyeri 5, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri
bertambah jika kepala gerakan, terdapat luka bekas operasi pada bagian oxcipital
dextra dengan panjan ± 15 cm, luka Nampak kering, tidak ada tanda-tanda
peradangan, kepala botak, kekuatan otot ekstemitas bawah 4 dan ektemitas atas 4,
ROM aktif , Pada pengkajian nutrisi ditemukan keluhan tidak ada nafsu makan,
hanya makan ½ porsi , LILA 19,3 CM, TB 135 cm, % LLA : 81,43% BBI : 31
KG Statu nutrisi : risiko malnutrisi, pasien mengeluh belum BAB sejak masuk
RS, perut rasa tidak nyaman, bising usus (+), ADL di bantu oleh keluarga. TTV :
TD 105/70, Nadi : 96 x/m, RR 20x/m, S;N36,5 ˚C
b. Kenyamanan psikospiritual
ekpresi wajah pasien tampak termenung, Takut tidak bisa bermain lagi dan
kesekolah, belum tumbuh rambut, nanti di tertawakan teman-teman. Pada saat
pengakajian ibu mengatakan kekhawatirannya bagaimana jika pulang nanti apa
yang harus dilakukan untuk anaknya kondisinya akan membaik seprti dulu atau
tidak, dan bagaimana jika sudah pulang terutama dalam control kembali

Penerapan teori kenyamanan Colcaba Page 1


c. Kenyamanan sosiokultural
Takut tidak bisa bermain lagi dan kesekolah, belum tumbuh rambut, nanti di
tertawakan teman-teman. Pasien di jaga oleh orang tua , orang tua sangat
memperhatikan pasien dengan memberikan perawatan yang baik dalam memenuhi
semua kebutuhan dasar pasien, tidak ada keyakinan khusus yangberhubungan
dengan kesehatan. Tidak ada budaya yang dianut yang bertentangan dengan
kesehatan. Tidak ada hambatan dalam dalam berkomunikasi, pasien dan keluarga
mengunakan bahasa yang digunakan perawat..
d. Kenyaman Lingkungan
Pasien di rawat di Ruangan HCU dengan 12 tempat tidur, ruangan berAC,
sehingga pasien merasa nyaman , ruangan bersih dan tenang.

Tabel 1. Klasifikasi Taksonomi Kenyamanan

Tipe Relief Ease Trancedence


comfort
ekspresi wajah Nampak tidak Saat merubah posisi Saat dapat
nyaman, sesekali tampak kepala mengontrol nyeri
meringis, pasein mengeluh nyeri
pada kepala bekas operasinya, Jika di beri sentuhan
Perawatan luka yang
nyeri dirasakan sejak selesai lembut di daerah
operasi, sejak kemarin, dengan baik dahi
skala nyeri 5, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri bertambah
jika kepala gerakan, , kepala
botak, , terdapat luka bekas
operasi pada bagian oxcipital
dextra dengan panjan ± 15 cm,
luka Nampak kering, tidak ada
Fisik
tanda-tanda peradangan ADL di
bantu oleh keluarga. TTV : TD
105/70, Nadi : 96 x/m, RR
20x/m, S;N36,5 ˚C

Tidak ada nafsu makan, hanya Makan tidak sesuai Makan sesuai selera
makan ½ porsi , LILA 19,3 CM, selera
TB 135 cm, % LLA : 81,43% BBI
: 31 KG Statu nutrisi : risiko Tidak mau BAB di Butuh informasi
malnutrisi kekuatan otot tempat tidur/pampers yang tepat
ekstemitas bawah 4 dan ektemitas
atas 4, ROM aktif, pasien
mengeluh belum BAB sejak

Penerapan teori kenyamanan Colcaba Page 2


masuk RS, perut rasa tidak
nyaman, bising usus (+)

ibu mengatakan kekhawatirannya Ketidak pastian Butuh dukungan


bagaimana jika pulang nanti apa tentang kondisi spiritual dan
Psikospiritu
yang harus dilakukan utk anaknya, kesehatan anaknya informasi
al
terutama dalam control kembali,
alamat pasien di sinjai
. Takut tidak bisa bermain lagi dan Ketakutan tentang Beri dukunga
Sosiokultural kesekolah, belum tumbuh rambut, penerimaan teman informasi, support
nanti di tertawakan teman-teman sebaya orang tua dan teman
sebaya
Tidak ditemukan adanya gangguan
Lingkungan
rasa nyaman terhadap lingkungan

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Masalah keperawatan kenyaman fisik yang di dapatkan :
a. Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( proses pembedahan)
b. Risiko Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor
biologis, kurangnya asupan makan
c. Kerusakan integritas jaringan b/d prossdur bedah

Masalah keperawatan pada kenyaman psikospiriual

d. Kecemasan b/d ancaman pada status kesehatan terkini

Masalah keperawatan pada kenyaman sosiokultural

e. Gangguan citra tubuh b/d perubahan fungsi tubuh

Pada kenyamanan enviroment tidak ditemukan masalah keperawatn. .\

3, INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mengatasi masalah keperawatan yang
di alami oleh Anak A.N adalah

a. Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( proses pembedahan) yang di tandai dengan
Data Subjektif : nyeri pada kepala bekas operasinya, nyeri dirasakan sejak
selesai operasi, sejak kemarin, dengan skala nyeri 5, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
nyeri bertambah jika kepala gerakan

Penerapan teori kenyamanan Colcaba Page 3


Data Objektif : ekspresi wajah Nampak tidak nyaman, sesekali tampak
meringis, post op hari ke 4 craniatomy, terdapat luka bekas operasi pada bagian
oxcipital dextra dengan panjan ± 15 cm, luka Nampak kering, tidak ada tanda-
tanda peradangan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan


pasien mampu mengontrol nyeri dan melaporkan tingkat nyeri berkurang pada
skala sedang (4) dengan kriteria : mengenali kapan terjadinya nyeri, mengunakan
tindakan pengurangan nyeri tanpa analgetik, melaporkan nyeri
terkontrol,panjangnya episode nyeri sedang, ekspresi wajah, sedikt rilkes, TTV
dalam batas normal

Tipe Invervensi Rencana tindakan Evidene based Nursing


Comfort
Technical ( 1. lakukan pengakajian nyeri teknik relaksasi terletak pada
standart Comfort secara komprehensif fisiologi sistem syaraf
) 2. Observasi petunjuk non verbal otonom yang merupakan
bagian dari sistem syaraf
3. Kaji tipe dan sumber nyeri
perifer yang
untuk menentukan intervensi mempertahankan
4. Mengkaji kultur yang homeostatis lingkungan
mempengaruhi budaya internal individu. Pada saat
5. Dorong pasien untuk terjadi pelepasan mediator
melakukan teknik relaksasi kimia seperti bradikinin,
pada saat yang tepat prostaglandin dan substansi,
akan merangsang syaraf
6. Berikan analgetik untuk
simpatis sehingga
mengurangi nyeri menyebabkan vasokostriksi
yang akhirnya meningkatkan
tonus otot yang
menimbulkan berbagai efek
seperti spasme otot yang
akhirnya menekan pembuluh
darah, mengurangi aliran
darah dan meningkatkan
kecepatan metabolisme otot
yang menimbulkan
pengiriman impuls nyeri dari
medulla spinalis ke otak dan
dipersepsikan sebagai nyeri.
Coaching 7. Jelaskan penyebab nyeri pada
pasien dan keuarga
Comforting( 8. Bantu pengaturan posisi yang Musik yang hanya bersifat
Comfort food nyaman sedatif tidak hanya efek
for the soul) 9. Kontrol lingkungan yang dapat distraksi dalam inhibisi
mempengaruhi nyeri persepsi nyeri. Musik

Penerapan teori kenyamanan Colcaba Page 4


10. Libatkan keluraga dalam dipercaya dapat
penatalaksaan nyeri meningkatkan pengeluaran
nonfarmakologi: terapi music hormon endorfin. Endorfin
merupakan ejektor dari rasa
rileks dan ketenangan yang
timbul, midbrain
mengeluarkan gama amino
butyric acid (GABA) yang
berfungsi menghambat
hantaran impuls lisrik dari
satu neuron ke neuron
lainnya oleh
neurontransmiter didalam
sinaps. Midbrain
mengeluarkan enke palin
dan beta endorfin dan zat
tersebut dapat menimbulkan
efek analgesik yang akhirnya
mengeliminasi
nuerotransmiter rasa nyeri
pada pada pusat persepsi dan
interprestasi sensorik
somatik di otak
sehingga efek yang bisa
muncul adalah nyeri
berkurang

b. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis, kurangnya
asupan makan di tandai dengan :
Data Subjektif : Tidak ada nafsu makan, hanya makan ½ porsi
Data Objektif : LILA 19,3 CM, TB 135 cm, % LLA : 81,43% BBI : 31 KG Statu
nutrisi : risiko malnutrisi

Tujuan :

Setelah perawatan 3x8 jam diharapkan status nutrisi akan meningkat derngan kriteria :
Meningkatkan intake oral, Nafsu makan menigkat, Mukosa mulut lembab, nyeri
terkontrol

Tipe Invervensi Rencana tindakan Evidene based Nursing


Comfort
Technical ( standart 1. Kaji adanya penurunan berat badan
Comfort ) 2. kaji kemampuan pasien untuk
memenuhi kebutuhan gizinya

Penerapan teori kenyamanan Colcaba Page 5


3. Identifikasi nafsu makn pasien
4. kaji faktor yang mempengaruhi
intake nutrisi
5. Mengobservasi keluarga saat
memberi makan pasien
6. Anjurkan untuk melakukan oral
hygiene sebelum makan
7. Kolaborasi dengan petugas gizi
untuk diet yang lebih lunak
Coaching 8. Menjelaskan pentingnya gizi bagi
tubuh yang sakit
Comforting( 9. Anjurkan keluarga membawa
Comfort food for makan kesukaan pasien dari rumah
the soul) yang sesuai dengna diet pasien
10. Beri makan pasien dalam keadaan
makan masih hangat

c. Kerusakan integritas jaringan b/d prossdur bedah yang di tandai dengan


Data Subjektif : ada luka di kepala
Data Objektif : terdapat luka bekas operasi pada bagian oxcipital dextra dengan
panjan ± 15 cm, luka Nampak kering, tidak ada tanda-tanda peradangan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 8 jam di harapkan ada
peningkatan keutuhan integritas jaringan kulit yang di tandai dengan : suhu kulit
tidak terganggu, perfusi jaringan di sekitar luka adekuat, pertumbuhan rambut
disekitar kulit, tidak ada odem, kemerahan dan perubahan fungsi

Tipe Invervensi Rencana tindakan Evidene based Nursing


Comfort
Technical ( standart 1. Monitor luka terdapat drainase,
Comfort ) ukuran, warna dan bau
2. Bersihkan luka dengan normal saline
dan betadine
3. Gunakan dyaryantul untuk luka jahitan
kering
4. Dorong pasien untuk terlibat dalam
perganturan posisi
Coaching 5. Ajarkan pasien dan keluarga tentang
proses perawatan luka
6. Ajarkan pada pasien dan keluarga

Penerapan teori kenyamanan Colcaba Page 6


tentang tanda dan gejala infeksi
Comforting( Comfort 7. Fasilitasi keluarga untuk tempat
food for the soul) pembuangan balutan yg tepat
8. Ciptakan lingkunga sekitar yang
nyaman pada saat perawatn luka

d. Ansietas ( orang tua) b/d ancaman pada status kesehatan terkini yang di tandai
dengan
Data Subjektif : kekhawatirannya bagaimana jika pulang nanti apa yang harus
dilakukan untuk anaknya kondisinya akan membaik seprti dulu atau tidak, dan
bagaimana jika sudah pulang terutama dalam control kembali, alamat pasien di
sinjai
Data Objektif : eskpresi wajah menunjukan ketidak nyamanan

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 8jam di harapkan tingkat
kecemasan orang tua berkurang dengan kriteria : wajah tegang berkurang, dapat,
mampu mengekpresikan cemas secara lisan

Tipe Invervensi Rencana tindakan Evidene based Nursing


Comfort
Technical ( standart 1. Kaji tujuan jangka panjang dan jangka
Comfort ) pendek orang tua terhadap kesehatan
anak yang tepat
3. Kaji pemahaman orang terhadap
proses penyakit anak
4. Kaji pemahamn orang tua tentang
prognosis, dan penangan selanjutnya.
Coaching 5. Jelaskan kembali tentang proses,
prognosis dan pengobatan penyakit
orang tua
Comforting( Comfort 6. Evaluasi keterlibatan keluarga dalam
food for the soul) perawatan pasien
7. Jelaskan tindak lanjut jika pasien
sudah boleh dipulangkan

Penerapan teori kenyamanan Colcaba Page 7


e. Gangguan citra tubuh b/d perubahan fungsi tubuh yang di tandai dengan
Data Subjektif : Botak Kepalaku, Takut tidak bisa bermain lagi dan kesekolah,
belum tumbuh rambut, nanti di tertawakan teman-teman
Data Objerktif : anak umur 12 tahun, post craniactomy, kepala botak ekspresi
wajah tidak nyaman saat mengungkapkan perasaanya.

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatn selama 3x8 jam di harapkan persepsi
terhadap penamp[ilan dan tubuh sendiri meningkat dengan kriteria : gambaran
internal diri yang positif, mampu mendeskripsikan bagian tubuh yang terkena
dampak secara posistif,

Tipe Invervensi Rencana tindakan Evidene based Nursing


Comfort
Technical ( standart 1. Tentukan perubahan fisik saat
Comfort ) ini berkontribusi pada citra diri
anak
2. Instuksikan anak mengebal
fungsi dari berbagai bagian
tubuh dengan tepat
3. Identifikasi pengunaan koping
orang tua terhadap perubahan
fisik anak.untuk penyesuaian
dimasa depan dengan cara yang
tepat
4. Tentukan apakah perubahan
citra tubuh berkontribusi
terhadap peningkatan isolasi
sosial
Coaching 5. Ajarkan pada anak tentang
perubahan –perubahan yang
terjadi terkait dengan
penyakitnya
Comforting( Comfort 6. Identifikasi kelompok
food for the soul) pendukung yang tersedia di
rumah

Penerapan teori kenyamanan Colcaba Page 8


2. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Implementasi Evaluasi
Dx I Jam 13.30 Wita
1. Melakukan pengakajian nyeri secara S : sakit berkurang skala 3, nnt sakit lagi jika
komprehensif hilang efek obatnya, nyeri gilang timbul
H/ sakit kepala, jika di gerakan, sakit di O: pasien belum mampu mengontrol nyeri
daerah belakang kepala, hilangt timbul, ,Ekspresi wajah masih menunjukan ketidak
sklala 5 nyaman, saat tangan di gerakan ekspresi
2. Mengobservasi petunjuk non verbal wajah meringis. Belum mampu melakuka
H/ ekspresi wajah meringis bila nyeri teknik nafas dalam
3. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi A: Nyeri akut Belum Teratasi
H/ Tipe nyeri somatic yg disebabkan oleh
karena adanya luka operasi P: intervensi 1,2, 6,8, dan 9,10 dilanjutkan
4. Mengkaji kultur yang mempengaruhi
budaya utk persepsi nyeri
H/ pasien dari suku bugis, tetapi menurut
ibu pasien pasien tipe anak yg kuat menhan
rasa sakit
5. Mengajarkan pasien untuk melakukan
teknik relaksasi pada saat yang tepat
H/ pasien mampu melakukan relaksasi
nafas dalam dengan baik, akan tetapi pada
saat nyeri pasien msh lupa utk melakukan
6. Memberi injeksi ketorolal 30 mg/iv
H/ nyeri berkurang skala 2 saat obat mulai
bekerja
7. Menjelaskan penyebab nyeri pada pasien
dan keuarga
H/ pasien dan keluarga sudah memahami
bahwa nyeri akibat benturan dan akibat
luka operasi
8. Mengatur posisi sim kiri dan menganti sim
kanan pada 2 jam berikutnya dan di
lanjtkan terlentang pada 2 jam berikutnya
H/ pasien sudah mika/miki tipa 2 jam
belakang tidak tegang dan panas lagi
9. Mengatur suhu lingkungan dengan
mengatur suhu AC sehingga pasien merasa
nyaman
10. Menganjurkan pasien main game di Hp
saat nyeri muncul
H/ pasien tampak sedang main game saat
di observasi

Penerapan teori kenyamanan Colcaba Page 9


Dx II Jam 13.30 Wita
1. Mengkaji adanya penurunan berat badan S: “Tidak ada nafsu makan”
H/ ada penurunan berat badan
2. Mnegkaji kemampuan pasien untuk memenuhi O: Belum ada peningkatan intake oral, ,
kebutuhan gizinya mukosa mulut kering
H/ pasien mampu untuk memenuhi kebutuhan
gizinya dalam hal intake A: Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
3. MeniIdentifikasi nafsu makn pasien kebutuhan tubuh belum teratasi
H/ tidak ada nafsui makan
4. Mengkaji faktor yang mempengaruhi intake P: intervensi 3,6,7,8,9 di lanjutkan
nutrisi
H/ rasa nyeri dan tidak ada nafsu makan
5. Mengobservasi keluarga saat memberi makan
pasien
H/ ibu pasien dengan sabar meberi makan
pasien
6. Menganjurkan untuk melakukan oral hygiene
sebelum makan
H/ ibu pasien akan mencoba melakukan pada
saat makan sinag nnt
7. Kolaborasi dengan petugas gizi untuk diet yang
lebih lunak
H/ diet makan lunak, tambah jus buah 100 cc,
kebutuhan energy 1300 kkal/hari
8. Menjelaskan pentingnya gizi bagi tubuh yang
sakit
H/ pasien mengerti
9. Mengnjurkan keluarga membawa makan
kesukaan pasien dari rumah yang sesuai dengna
diet pasien
10. Menganjurkan ibu pasien membri makan pasien
dalam keadaan makan masih hangat
Dx III Jam 10.30 Wita
1. Monitor luka terdapat drainase, ukuran, warna S : Luka masih sakit
dan bau
H/ panjang luka ±15 cm, tepi luka tampak mulai O : panjang luka ±15 cm, tepi luka
mengering, tdk ada pus dan odor tampak mulai mengering, tdk ada pus
2. Merawat luka dengan normal saline dan betadine dan odor
3. mengunakan dyaryantul untuk luka jahitan kering
4. Dorong pasien untuk terlibat dalam perganturan A: kerusakan integritas jaringan belum
posisi teratasi

P : Intervensi 1,2,3 di lanjutkan

Penerapan teori kenyamanan Colcaba Page 10


5. Ajarkan pasien dan keluarga tentang proses
perawatan luka
6. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda
dan gejala infeksi
7. Fasilitasi keluarga untuk tempat pembuangan
balutan yg tepat
8. Ciptakan lingkunga sekitar yang nyaman pada
saat perawatn luka
Dx IV Jam 13.30 Wita
1. Mengaji tujuan jangka panjang dan jangka S : mampu mengekpresikan cemas secara
pendek orang tua terhadap kesehatan anak yang lisan
tepat
H/ org tua berharap anaknya bisa cepat pulang
O : tingkat kecemasan orang tua berkurang
dan kembali bersekolah serta ceria kembali
dengan kriteria : wajah tegang
seperti hari –hari biasanya
berkurang, dapat,
2. Mengkaji pemahaman orang terhadap proses
A : Kecemasan belum teratasi
penyakit anak
H/ ibu pasien mengatakan anaknya sakit akibat P : Intervensi 1,2,3 di lanjutkan
terjatuh dari motor sehingga ada perdarahan di
otanya
3. Mengkaji pemahamn orang tua tentang
prognosis, dan penangan selanjutnya.
H/ ibu pasien belum paham ttg kelanjutan dari
penyakitb aanaknya
4. Menjelaskan kembali tentang proses, prognosis
dan pengobatan penyakit orang tua
5. Mengvaluasi keterlibatan keluarga dalam
perawatan pasien
6. menJelaskan tindak lanjut jika pasien sudah
boleh dipulangkan

Dx V Jam 13.30 Wita


1. Menentukan perubahan fisik saat ini S : iya suter nanti tumbuh rambutku, jadi
lu anak
berkontribusi pada citra diri
H/ Kepala botak, ada luka yang di tutupi Lagi ika bertemu teman-teman,
Semnetra masih bisa pakai hijab suter
verban
2. Identifikasi pengunaan koping orang tua O : saat bercerita tentang kondisinya
terhadap perubahan pasien fisik taanak.untuk tampak bersemangat
penyesuaian dimasa depan dengan cara yang A : Gangguan citra tubuh tertatasi
tepat P : Intervensi di hentikan
H/ orang tua menerima kondisi anaknya
apapun yang nanti akan terjadi
3. Tentukan apakah perubahan citra tubuh
berkontribusi terhadap peningkatan isolasi
social

Penerapan teori kenyamanan Colcaba Page 11


H/ tidak ada risiko utk terjadi iso sosial
4. Menjelaskan pada nak mengenai perubhan
yang terjadi terkait dengan penyakitnya
H/ anak mengerti
5. Mengidentifikasi kelompok pendukung
yang tersedia di rumah
H/ pasien memiliki teman sebaya yg sering
bermain bersama

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I KAMIS , 5 OKTOBER 2018


Nama pasien : An. A.N
RM : 857515

Evaluasi
Hari/tgl/jam Implementasi Paraf
(SOAP)
Jumat, 5/10-18 1. Melakukan pengakajian nyeri Jam 13.30
secara komprehensif
H/ sakit kepala, jika di gerakan, S : sakit berkurang skala
sakit di daerah belakang kepala, 3, nnt sakit lagi jika
hilangt timbul, sklala 5 hilang efek obatnya,
2. Mengobservasi petunjuk non nyeri gilang timbul
verbal O: pasien belum mampu
H/ ekspresi wajah meringis bila mengontrol nyeri
nyeri ,Ekspresi wajah
3. Mengkaji tipe dan sumber nyeri masih menunjukan
untuk menentukan intervensi ketidak nyaman, saat
H/ Tipe nyeri somatic yg tangan di gerakan
disebabkan oleh karena adanya ekspresi wajah
luka operasi meringis. Belum
4. Mengajarkan pasien untuk mampu melakuka
melakukan teknik relaksasi pada teknik nafas dalam
saat yang tepat
H/ pasien mampu melakukan A: Nyeri akut Belum
relaksasi nafas dalam dengan Teratasi
baik, akan tetapi pada saat nyeri
pasien msh lupa utk melakukan P: intervensi 1,2, 6,8,

Penerapan teori kenyamanan Colcaba Page 12


5. Memberi injeksi ketorolal 30 dan 9,10 dilanjutkan
mg/iv
H/ nyeri berkurang skala 2 saat obat
mulai bekerja
Jumat, 5/10-18 1. Mengkaji adanya penurunan berat S: “Tidak ada nafsu
badan makan”
H/ ada penurunan berat badan
2. Mnegkaji kemampuan pasien O: Belum ada
untuk memenuhi kebutuhan gizinya peningkatan intake
H/ pasien mampu untuk memenuhi oral, , mukosa mulut
kebutuhan gizinya dalam hal intake kering
3. MeniIdentifikasi nafsu makn
pasien A: Ketidak
H/ tidak ada nafsui makan seimbangan nutrisi
4. Mengkaji faktor yang kurang dari
mempengaruhi intake nutrisi kebutuhan tubuh
H/ rasa nyeri dan tidak ada nafsu belum teratasi
makan
5. Mengobservasi keluarga saat P: intervensi 3,6,7,8,9 di
memberi makan pasien lanjutkan
H/ ibu pasien dengan sabar meberi
makan pasien
6. Menganjurkan untuk melakukan
oral hygiene sebelum makan
H/ ibu pasien akan mencoba
melakukan pada saat makan sinag
nnt
7. Kolaborasi dengan petugas gizi
untuk diet yang lebih lunak
H/ diet makan lunak, tambah jus
buah 100 cc, kebutuhan energy 1300
kkal/hari
Jumat, 5/10-18 1. Monitor luka terdapat drainase, S : Luka masih sakit
ukuran, warna dan bau
H/ panjang luka ±15 cm, tepi O : panjang luka ±15
luka tampak mulai mengering, cm, tepi luka tampak
tdk ada pus dan odor mulai mengering, tdk
2. Merawat luka dengan normal ada pus dan odor
saline dan betadine

Penerapan teori kenyamanan Colcaba Page 13


3. mengunakan dyaryantul untuk A: kerusakan integritas
luka jahitan kering jaringan belum teratasi

P : Intervensi 1,2,3 di
lanjutkan
Jumat, 5/10-18 1. Mengaji tujuan jangka panjang S : mampu
dan jangka pendek orang tua Mengekpresikan
terhadap kesehatan anak yang cemas secara lisan
tepat
H/ org tua berharap anaknya bisa
cepat pulang dan kembali O : tingkat kecemasan
bersekolah serta ceria kembali orang tua
seperti hari –hari biasanya berkurang dengan
2. Mengkaji pemahaman orang kriteria : tampak
terhadap proses penyakit anak lebih ceria
H/ ibu pasien mengatakan A : Kecemasan
anaknya sakit akibat terjatuh dari teratasi
motor sehingga ada perdarahan di P : Intervensi
otanya dihentikan
3. Mengkaji pemahamn orang tua
tentang prognosis, dan penangan
selanjutnya.
H/ ibu pasien belum paham ttg
kelanjutan dari penyakitb
aanaknya

CATATAN PERKEMBAGAN HARI KE 2 SABTU, 6 OKTOBER 2018


Nama pasien : An. A.N
RM : 857515

Hari/t
Evaluasi
gl/j Implementasi Paraf
(SOAP)
am
Sabtu, 6/10-18 1. Melakukan pengakajian S : sakit berkurang skala
nyeri secara 1,
komprehensif O:,Ekspresi wajah masih
H/ sakit kepala, jika di ceria
gerakan, sakit di daerah
belakang kepala, hilangt A: Nyeri akut Teratasi
timbul, sklala 2
2. Mengobservasi petunjuk
non verbal P:intervensidihentikanp

Penerapan teori kenyamanan Colcaba Page 14


H/ ekspresi wajah meringis asien pulang
bila nyeri
3. Mengkaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
H/ Tipe nyeri somatic yg
disebabkan oleh karena
adanya luka operasi
4. Mengajarkan pasien untuk
melakukan teknik relaksasi
pada saat yang tepat
H/ pasien mampu melakukan
relaksasi nafas dalam
dengan baik, akan tetapi
pada saat nyeri pasien msh
lupa utk melakukan
5. Memberi injeksi ketorolal
30 mg/iv
H/ nyeri berkurang skala 2
saat obat mulai bekerja
Sabtu, 6/10-18 1. MeniIdentifikasi nafsu S : Banyak sekali
makn pasien makan hari ini
H/ tidak ada nafsui makan
2. Mengkaji faktor yang O: peningkatan intake
mempengaruhi intake nutrisi oral, mukosa mulut
H/ tidak ada nafsu makan kering lembab
3. Mengobservasi makan
pasien A: Ketidak
H/ pasien neghabiskan lebih seimbangan nutrisi
dari ½ porsi dari makan yang kurang dari
diberikan kebutuhan tubuh
4. Menganjurkan untuk teratasi
melakukan oral hygiene
sebelum makan P: intervensi di hentikan
H/ ibu pasien akan mencoba pasien pulang
melakukan pada saat makan
sinag nnt

Penerapan teori kenyamanan Colcaba Page 15


Sabtu, 6/10-18 1. Monitor luka terdapat S:-
drainase, ukuran, warna dan
bau O : panjang luka ±15
H/ panjang luka ±15 cm, cm, tepi luka tampak
tepi luka tampak mulai mulai mengering, tdk
mengering, tdk ada pus dan ada pus dan odor
odor
2. Merawat luka dengan A: kerusakan integritas
normal saline dan betadine jaringan belum teratasi
3. mengunakan dyaryantul
untuk luka jahitan kering P : Intervensi di
hentikan pasien
pulang

Penerapan teori kenyamanan Colcaba Page 16