Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENGAJUAN AGEN

KATEGORI : BARU TIPE AGEN : AGENT OTONOM


UPDATE AGENT AKTIF
AGENT PASIF

IDENTITAS CALON AGEN


Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Desa / Kelurahan RT RW

Kecamatan

Kabupaten / Kota

Propinsi Kode Pos

Nomor Telepon

Nomor Facsimile

Alamat Email

Informasi Pajak PKP Non PKP

No. Pokok Wajib Pajak

No. Akta Perusahaan Tanggal Bulan Tahun

Nomor SIUP

Alamat Operasional

Desa / Kelurahan RT RW

Kecamatan

Kabupaten / Kota

Propinsi Kode Pos

Nomor Telepon

Nomor Facsimile

Alamat Email

Status Lokasi (sewa min. 2 tahun)

Komputer/Laptop Ada Tidak Ada Unit

Printer Ada Tidak Ada Unit

Internet Ada Tidak Ada (bandwidth min. 2 Mbps)

Kursi, Meja Ada Tidak Ada Unit

Timbangan Ada Tidak Ada Unit (kapasitas min. 200kg)


2 2
Luas Ruangan m (luas min. 18m )

Armada Motor Ada Tidak Ada Unit

Armada Mobil Van Ada Tidak Ada Unit

Armada Mobil Bak Ada Tidak Ada Unit

Armada Truk Box Ada Tidak Ada CDE CDD Unit

Armada Truk Bak Ada Tidak Ada CDE CDD Unit

PT ROYAL EXPRESS INDONESIA


www.rex.co.id , 021 5695 8333 , agent.dev@rex.co.id
FORMULIR PENGAJUAN AGEN
KATEGORI : BARU TIPE AGEN : AGENT OTONOM
UPDATE AGENT AKTIF
AGENT PASIF

Informasi Rekening Perusahaan


Nama Bank

Cabang Kota

Nama Nasabah

Nomor Rekening

IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB PERUSAHAAN


Nama Lengkap
(sesuai KTP)

Alamat Lengkap
(sesuai KTP)

Desa / Kelurahan RT RW

Kecamatan

Kabupaten / Kota

Propinsi Kode Pos

Nomor Telepon

Nomor Selular

Alamat Email

Nomor KTP
Lampiran :
Fotocopy NPWP Fotocopy Surat Ijin Keramaian
Fotocopy SPPKP Foto Perusahaan sesuai alamat NPWP
Fotocopy TDP Foto Perusahaan sesuai alamat Operasional
Fotocopy SIUP Biaya Delivery
Fotocopy SKD Surat Pernyataan Non PKP
Fotocopy Akta Notaris (jika belum menjadi PKP)
Fotocopy SIPJT

PERNYATAAN
Bersama dengan ini saya menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak sedang terkait atau berhubungan kerjasama dengan pihak lain
yang melakukan usaha sejenis dengan usaha PT Royal Express Indonesia (REX). Keterangan di atas adalah benar dan sesuai dengan
kondisi yang ada. Apabila ditemukan keterangan yang tidak benar dan tidak sesuai maka saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan
yang berlaku di PT Royal Express Indonesia (REX).

Diajukan Oleh, Diperiksa, Disetujui Oleh, Diinput,

(Materai 6000 & Cap)

…………………… Hastyo Frimasto Sahdan Panjaitan, SE ……………………


…………………… Agent Development Direktur ……………………
PT Royal Express Indonesia PT Royal Express Indonesia diisi oleh REX

PT ROYAL EXPRESS INDONESIA


www.rex.co.id , 021 5695 8333 , agent.dev@rex.co.id