KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN TANA TORAJA

PENGUMUMAN
Nomor : 75/PP.04.2-PU/KPU-KAB/7318/II/2020

SELEKSI CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TANA TORAJA
TAHUN 2020

Dalam rangka seleksi Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) untuk
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Tana Toraja Tahun 2020, Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Tana Toraja mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi
kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS)
untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Tana Toraja Tahun 2020 dengan ketentuan
sebagai berikut :

A. Persyaratan Pendaftaran :
1. Warga Negara Indonesia;
2. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
3. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
4. Mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan adil;
5. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan Surat Pernyataan
yang sah atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari
Pengurus Partai Politik yang bersangkutan;
6. Berdomisili di wilayah kerja Panitia Pemungutan Suara (PPS) Kabupaten Tana
Toraja yang dibuktikan dengan KTP-el / Surat Keterangan;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narotika;
8. Berpendidikan paling rendah SLTA atau sederajat.
9. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
10. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
 11. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota
Panitia Pemungutan Suara (PPS);
Perhitungan jabatan anggota PPS dalam jabatan yang sama yaitu telah
menjabat 2 (dua) kali periode berturut-turut sebagai anggota PPS dalam
pelaksanaan Pemilihan Umum DPR, DPD dan DPRD, Pemilihan Umum
Presiden dan Wakil Presiden, Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati
dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota dengan periodisasi
sebagai berikut :
a. Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga tahun 2008;
b. Periode kedua dimulai pada tahun 2009 hingga tahun 2013;
c. Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun 2018;
d. Periode keempat dimulai pada tahun 2019.
12. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
13. Tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang
dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima)
tahun tidak lagi menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang
dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah.

B. Pendaftar menyerahkan kelengkapan dokumen berupa :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik.
2. Surat pernyataan Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-
undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945.
3. Surat pernyataan mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan adil.
4. Surat pernyataan tidak menjadi Anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan
Surat Pernyataan yang sah atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan Surat
Keterangan dari Pengurus Partai Politik yang bersangkutan.
5. Surat pernyataan bebas dari penyalahgunaan narotika.
6. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang di ancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih
7. Surat pernyataan tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh
KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu
apabila pernah menjabat anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilu atau
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota
dan Wakil Wali Kota dan pemilihan Umum.
 8. Surat pernyataan tidak berada dalam ikatan perkawinan.
9. Surat pernyataan tidak pernah menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau
Pemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling
singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau
Pemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah
10. Fotocopy Ijazah Sekolah Menengah Atas / sederajat atau ijazah
terakhiryang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat
keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa
bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menegah
atas/sederajat.
11. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat.
12. Pas foto warna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
13. Surat Keterangan atau Izin dari instansi tempat bekerja atau dari atasan
14. Surat Keterangan Domisili dari RT/RW atau sebutan lain bagi calon yang
alamat domisilinya berbeda dengan alamat yang tertera dalam fotocopy
Kartu Tanda Penduduk Elektronik.

Seluruh dokumen syarat pendaftaran dibuat dalam dua rangkap dengan rincian
sebagai berikut :
1. 1 (satu) rangkap asli diserahkan kepada KPU Kabupaten; dan
2. 1 (satu) rangkap salinan sebagai arsip calon anggota PPS.

Kelengkapan dokumen diantar langsung atau dikirim ke Sekretariat KPU Kabupaten

Tana Toraja.

C. Pendaftaran di mulai pada tanggal 18 s/d 24 Februari 2020 di :

1. Kantor Komisi Pemilihan Umum (KPU) Kabupaten Tana Toraja
2. Kantor Camat masing-masing wilayah kecamatan

Untuk informasi selanjutnya dapat menghubungi Kantor KPU Kabupaten Tana Toraja
Jl. Tongkonan Ada’ No. 2 Makale Telp. 23600
Contak Person 085 242 050 287 (Elisabeth Sonda) / 085 242 953 702 (Cony)

Makale, 12 Februari 2020

Ketua Komisi Pemilihan Umum

Kabupaten Tana Toraja,

RISAL RANDA, S.S.

 DAFTAR KELENGKAPAN PERSYARATAN
CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAS SUARA (PPS)
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TANA TORAJA TAHUN 2020

No PERSYARATAN KELENGKAPAN
1. Surat Lamaran
Warga Negara Indonesia , Berusia paling rendah 17 (tujuh
Foto copy Kartu Tanda Penduduk
2. belas) tahun dan berdomisili di Wilayah Kabupaten Tana
(KTP-el ) atau Surat Keterangan
Toraja
3. Pas Photo warna ukuran 3 x 4 3 (tiga) lembar
4. Daftar Riwayat Hidup
Foto copy Ijazah yang telah
dilegalisir
5. Pendidikan Minimal SLTA (sederajat)
(Ijazah sarjana/diploma, harus
dilampiri Daftar Nilai)
Surat Pernyataan
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2) Mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan
adil;
3) Tidak menjadi Anggota Partai Politik yang dinyatakan
dengan Surat Pernyataan yang Sah atau paling
singkat dalam jangka waktu 5 (lima) Tahun tidak lagi
menjadi Anggota Partai Politik yang dibuktikan
dengan Surat Keterangan dari Pengurus Partai Politik
yang bersangkutan;
4) Tidak pernah dipidana Penjara berdasarkan putusan
Pengadilan yang telah memperoleh Kekuatan Hukum
Surat Pernyataan bermaterai
6. Tetap karena melakukan tindak Pidana yang di ancam
cukup
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bebas dari Penyalahgunaan Narkotika;
6) Tidak Pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap
oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7) Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan
yang sama sebagai anggota Panitia Pemungutan
Suara (PPS);
8) Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan
sesama penyelenggara Pemilu;
9) Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu
pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan
Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum; dan
10) Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam
membaca, menulis dan berhitung.
Surat keterangan kesehatan dari Puskesmas atau Rumah
7
Sakit setempat.
8 Surat Keterangan/Izin dari instansi yang bersangkutan.

Catatan : Berkas persyaratan dibuat 2 (dua) rangkap;

1). 1 (satu) Rangkap Asli dan
2). 1 (satu) Rangkap Foto copy.
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN TANA TORAJA
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TANA TORAJA TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ...................................................................... /....... Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ......................................................................
No. HP/Whats app : ......................................................................
Alamat E-mail : ......................................................................
Alamat : ......................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS)
berdasarkan pengumuman Seleksi Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS)
Kabupaten Tana Toraja Nomor 75/PP.04.2-PU/KPU-KAB/7318/II/2020 Tanggal
11 Februari 2020.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

…………………., …………………………. 2020

PENDAFTAR,

(……………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ...................................................................... /....... Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ......................................................................
No. HP/Whats app : ......................................................................
Alamat E-mail : ......................................................................
Alamat : ......................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon angota Panitia

Pemungutan Suara (PPS) Kabupaten Tana Toraja :
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak menjadi Anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan Surat Pernyataan
yang Sah atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) Tahun tidak lagi menjadi
Anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Pengurus
Partai Politik yang bersangkutan;
4. Tidak pernah dipidana Penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang telah
memperoleh Kekuatan Hukum Tetap karena melakukan tindak Pidana yang di
ancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. Bebas dari Penyalahgunaan Narkotika;
6. Tidak Pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota
Panitia Pemungutan Suara (PPS);
8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
9. Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil
Wali Kota dalam Pemilihan Umum; dan
10. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2020 KPU Tana Toraja.

…………………., …………………………. 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(………………………………….…..)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Pas Foto

3X4

1. Nama : ......................................................................

2. Jenis Kelamin : ......................................................................

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ................................................................/.............Tahun

4. Pekerjaan / Jabatan : ......................................................................

5. Alamat Tempat Tinggal : ......................................................................

......................................................................

......................................................................

6. Agama : ......................................................................

7. Status Perkawinan : a. Belum / sudah / pernah kawin *)

b. Nama Istri / Suami *) : …………………………………

c. Jumlah Anak : ……………………........ orang

8. No. HP/Whats app : ......................................................................

9. Alamat E-mail : ......................................................................

10. Riwayat Pendidikan :

a. ......................................................................

b. ......................................................................

c. ......................................................................

d. ......................................................................

11. Pengalaman Pekerjaan

a. khusus Kepemiluan :

a. ......................................................................

b. ......................................................................

c. ......................................................................

d. ......................................................................
 b. non kepemiluan :

a. ...................................................................... .

b. ......................................................................

c. ......................................................................

d. ......................................................................

12. Karya tulis/Publikasi

a. khusus kepemiluan/
demokrasi :
a. .....................................................................................

b. ……………………………………………………………

c. ……………………………………………………………

d. ……………………………………………………………

b. non kepemiluan :

a. …..................................................................................

b. ……………………………………………………………

c. ……………………………………………………………

d. ……………………………………………………………

13. Pengalaman Organisasi

NO NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN

1 ............................. .............................. ...........................

2 ............................. .............................. ...........................

3 ............................. .............................. ...........................

4 ............................. .............................. ...........................

5 Dst ........................ .............................. ............................

14. Lain - lain : .....................................................................................

 Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Panitia Pemungutan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Tana Toraja Tahun 2020.

……………..…., ..........………………. 2020

Yang Membuat,

(…………………..…………………..)

Keterangan ;*) Coret yang tidak diperlukan