III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 26 tahun tampak sesuai dengan usianya,
mengenakan pakaian kaus hitam dengan bawahan jeans setinggi mata kaki,
dan memakai sendal. Tampak tenang, cukup rapi dan perawatan diri
tampak cukup baik. Pasien berambut hitam, pendek.

2. Kesadaran
Kesadaran: compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan
wawancara.

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

a. Sebelum Wawancara
Pasien sedang berdiri di dalam ruang isolasi dan terlihat sedang
berjalan mondar-mandir.
b. Selama Wawancara
Pasien berdiri dengan tenang di dalam ruang isolasi. Saat diajak
berbicara, pasien menatap wajah pemeriksa. Pasien terlihat kooperatif
untuk diajak berbicara. Tidak terdapat perlambatan gerakan, kejang,
maupun kekauan gerakan. Pasien dapat menjawab semua pertanyaan
pemeriksa.
c. Sesudah Wawancara
Pasien menjabat tangan pemeriksa saat diminta bersalaman untuk
mengakhiri percakapan. Pasien mengucapkan terima kasih. Pasien
tidak menunjukkan perilaku atau gerakan yang tidak lazim.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dan sopan
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara: Pasien menjawab hanya seperlunya, volume cukup,
artikulasi jelas, intonasi cukup
b. Gangguan berbicara: tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Mood : Hipertimia
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi : Pseudohalusinasi auditorik
b) Ilusi : Ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak

D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Cukup ide
b. Kontinuitas : Koheren

2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham : waham kejar, waham curiga
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
E. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan SMP
2. Pengetahuan Umum Baik (pasien mengetahui
nama Presiden Indonesia
saat ini)
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan Perhatian Konsentrasi kurang baik
(saat diajak berhitung
7+1=8, 2x2=4 pasien
menjawab dengan benar,
saat diminta mengeja
kata BULAN secara
terbalik, pasien juga
tidak dapat menjawab
dengan tepat).
Perhatian baik (pasien
mudah teralih
perhatiannya terhadap
suara burung
5. Orientasi Kurang baik (pasien
- Waktu susah membedakan pagi,
siang dan malam hari)
- Tempat Baik (pasien mengatakan
dirinya sekarang berada
di RS Dustira)
- Orang Kurang baik (pasien
tidak mengetahui sedang
diwawancara oleh dokter
muda dan tidak
mengenal pasien lain
yang berada di satu
ruangan dengan pasien)
6. Daya Ingat Kurang baik (pasien
 - Jangka Panjang tidak dapat mengingat
riwayat sekolah TK, SD
dan SMP dimana)
- Jangka Pendek Kurang baik (pasien
tidak dapat mengingat
kegiatan tadi pagi di RS)
- Segera Kurang baik (pasien
tidak dapat mengingat
nama dokter muda yang
mewawancarai)
7. Pikiran Abstrak Baik (pasien dapat
menyebutkan perbedaan
dan persamaan antara
bola dan jeruk)
8. Visuospasial Kurang baik (pasien
tidak bisa menggambar
jam yang waktunya
ditentukan oleh
pemeriksa)
9. Kemampuan Menolong Diri Baik (pasien bisa
makan)

F. Pengendalian Impuls
Baik (saat diwawancara pasien tampak tenang)

G. Daya Nilai
 Daya Nilai Sosial
Terganggu (pasien bersikap galak ke anggota keluarga dan tetangga,
dan mengamuk)
 Uji Daya Nilai
 Baik (pasien mengatakan bila ia menemukan dompet di jalan yang tidak
ia ketahui pemiliknya, ia akan mengambil dompet itu dan
menyerahkannya ke masjid untuk sumbangan)
 Daya Nilai Realita
Terganggu (halusinasi auditorik, waham kejar dan waham curiga)

H. Tilikan
Derajat 2

I. Reliabilitas
Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

A. Status Internus
Keadaan umum : Baik, tampak tenang
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,60C
Pernapasan : 20 x/menit
Kulit : Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban normal, efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, pendek dan lurus,
distribusi merata
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis-/-, sklera
ikterik-/-
 Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping
hidung(-), sekret -/-
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-
Mulut : Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-)
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-)
Gigi geligi : Dalam batas normal
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba
membesar

Thorax
 Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada
(-), pulsasi abnormal (-), gerak nafas simetris, irama
teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vokal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikular pada seluruh lapang paru

 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gsllop (-)

Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
 Perkusi : Timpani pada ke empat kuadran abdomen, shifting
dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, balotemen (-)

Ekstremitas
 Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
 Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : Akathisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-),
tonus otot (N), tremor (-), distonia (-),
didiadokokinesis (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium
 Laboratorium tanggal 19 Desember 2018 Jam 17:52
Nama Tes Hasil Flag Unit Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 16,5 g/dl 13-18
Hematokrit 41 % 35-45
Eritrosit 5.12 Juta/uL 4,5-5,5
Leukosit 9.930 /mm3 4.000-10.000
Trombosit 218.000 /mm3 150.000-450.000
LED 9 mm/jam <10

KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium 138 mEq/L 135-150
Kalium 3,5 mEq/L 3,5-5,5
Klorida 108 mEq/L 94-111
Gula Darah
GDS 101 mg/dL <140
Fungsi Liver
SGOT 19 U/L <40
SGPT 31 U/L <41
Fungsi Ginjal
Ureum 21 mg/dL 15-50
Kreatinin 0.8 mg/dL 0,6-1,3

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
ke dalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
 Gangguan/hendaya dan disabilitas: Pada saat masuk didapati
hendaya dalam fungsi sosial dan hendaya fungsi sehari-hari.
 Distress/penderitaan: Pada saat awal masuk marah-marah, dan
mengamuk
2. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena:
 Tidak ada gangguan kesadaran neurologis
 Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik,
infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma)
3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang
dibuktikan dengan adanya:
 Pseudohalusinasi auditorik: pasien mendengar suara-suara bisikan
dari dalam hatinya
 Waham kejar: pasien merasa di kejar-kejar oleh pocong
 Waham curiga: pasien merasa sedang di lihat terus oleh cicak
4. Skizoafektif tipe campuran, karena:
 Memenuhi kriteria A skizofrenia (halusinasi auditorik, waham kerja
dan waham curiga, perilaku aneh dan gejala negatif)
 Terdapat gangguan afektif (gejala manik lebih dari 1 minggu.
Gangguan pada konsentrasi dan psikomotor, hendaya sosial)

 Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Perlu dilakukan observasi lebih lanjut

 Aksis III: Kondisi Medis Umum

 Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis, dan pemeriksaan
penunjang tidak ditemukan kelainan sehingga aksis III tidak ada diagnosis

 Aksis IV: Problem Psikososial dan Lingkungan

 Masalah keluarga: Ketika obat pasien sudah habis tidak ada yang
mengantar untuk kontrol berobat karena kakak pasien sedang di luar
kota sehingga pasien tidak minum obat selama 1 minggu.
 Masalah lingkungan: Ada yang mengancam pasien dengan pacul
karena pasien mengingatkan untuk solat kepada teman-temannya
sehingga pasien merasa sakit hati

 Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF scale : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

 Aksis I : F25.2 Ganggua skizoafektif tipe campuran
 Aksis II : Tidak dapat dinilai
 Aksis III : Tidak ada diagnosis
 Aksis IV : Primary support group (keluarga) dan lingkungan lain
 Aksis V : GAF scale : 60-51

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologi : Tidak ada
B. Psikologik : Marah-marah, pseudohalusinasi auditorik, waham
kejar, waham curiga
C. Sosiobudaya : Primary support group dan lingkungan lain

X. PROGOSIS
 Quo ad vitam : Bonam (tidak ada tanda gangguan mental organik ataupun
kondisi medis lain yang menyertai serta tidak terdapat perilaku yang dapat
membahayakan diri sendiri maupun orang lain)
Quo ad functionam : Dubia ad malam (pasien dan keluarganya masih kurang
pengetahuannya tentang pentingnya minum obat)
Quo ad sanationam : Dubia ad malam (kesadaran pentingnya rutin minum obat
rendah)

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:
- Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih baik
- Tidak adanya gangguan mental organik
b. Faktor Yang Memperberat:
- Tilikan pasien buruk, pasien merasa tidak memiliki penyakit jiwa
- Sudah dirawat sebelumnya 1x karena skizofrenia
- Kesadaran pasien akan pengebatan sangat rendah

XI. PENATALAKSANAAN