YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM PROFESI NERS
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN HD

Nama Mahasiswa : Dea Devega

NIM : 2015.C.07a.0642
Ruang Praktik : Hemodialisa
Tanggal Praktik : 24 – 29 September 2018
Tanggal & Jam Pengkajian : Selasa, 25 September 2018 Pukul 14.00 WIB

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT/Swasta
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jln. Hiu Putih XIV no 4C
Tgl MRS : 19 September 2018
Diagnosa Medis : CKD ON HD

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama/Alasan HD
Pasien mengatakan sesak napas
 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan ia mulai HD pada bulan agustus (pasien lupa tanggalnya)
setelah di diagnosa Chronic renal failure oleh dokter dan menjalani HD rutin 2 kali
seminggu yaitu hari selasa dan jumat sampai dengan sekarang.
Namun pada tanggal 19 September 2018 klien mengalami sesak napas dan batuk,
sehingga oleh keluarga dibawa ke Rumah Sakit dr Doris Sylvanus Palangka Raya. Di
IGD klien mendapatkan terapi injeksi furosemid 3x2 ampul (40 mg), PO candesartan
1x8 mg, Asam folat 3x1, terapi oksigen dengan nasal kanul sebanyak 3 Lpm dan
pemasangan stoper. Pasien di diagnosa dengan efusi pleura dan edema paru. Setelah
itu pasien di pindahkan ke ruangan untuk mendapatkan terapi lebih lanjut.
Pada hari selasa, 25 September 2018 pasien menjalani terapi rutin Hemodialisa
untuk mengurangi kelebihan cairan yang ada akibat gagal ginjal kronik yang dialami.
Pasien tampak lemah. Dan menggunakan oksigen nasal kanul 3 Lpm.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan sebelumnya pasien memiliki riwayat hipertensi dan tidak
pernah di operasi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarganya ada riwayat penyakit hipertensi.
5. Genogram Keluarga

Keterangan :
= Laki - laki
= Perempuan
= Meninggal
= Pasien
= Tinggal Serumah

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah, terpasang selang AVBL dan jarum AV-FISTULA pada
brachialis kesadaran Compos Mentis.
2. Kepala
Tidak ada bekas luka atau benjolan dikulit kepala, tidak ada edema, bentuk kepala
normal, wajah tidak tampak bengkak..
 3. Mata
Pergerakan mata spontan, Sklera putih, konjungtiva pucat/anemis, kornea bening.
4. Leher
Mobilitas leher bebas, ada peningkatan vena jugularis.
5. Paru
Dada seperti ditekan, pernapasan cuping hidung, penggunaan otot bantu pernapasan,
pernapasan diafragma dan perut meningkat dan. Pasien sesak napas.
6. Abdomen
Tidak asites, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
7. Ekstremitas
Kemampuan bergerak baik, ukuran otot simetris
8. Integumen
Telapak tangan pucat, warna kulit hitam, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.

D. POLA KEBUTUHAN DASAR

1. Pola makan/minum
Pasien makan 3-5 x/hari dalam porsi sedikit-sedikit dan minum ±150 cc dan jika
cuaca panas ± 500 cc jenis minuman air mineral dan teh manis.
2. Pola istirahat
Pasien tidur siang 1-2 jam tidur malam kadang dari jam 20.00 / 22.00 WIB sampai
dengan pagi hari pukul 05.00 / 06.00 WIB.
3. Pola aktivitas
Pasien beraktivitas dirumah sebagai IRT, tetapi tidak mengerjakan pekerjan berat.
4. Pola eliminasi urine/bowel
Eliminasi urine sedikit ± 50 cc – 100 cc dan kadang tidak ada. BAB lancar dengan
konsistensi lembek.
5. Personal hygiene
Pasien mandi 2x/hari secara mandiri, berpakaian cukup rapi dan bersih.
E. Tanda-tanda Vital
1. Suhu/T : 370C () Axilla ( ) Rektal ( ) Oral
2. Nadi/HR : 88/mnt
3. Pernapasan/RR : 25x/mnt
4. Tekanan Darah/BP : 102/84 mmHg
 5. BB pre HD : 42 kg
6. UF goal : 0.40 ml
7. UF rate : 0.10 l/jam
8. Time : 4 jam
BB Kering : 42
41_
1 kg
Jadi, Pengurangan cairan adalah 1 kg.

F. INTRA HD
1. Suhu/T : 37 0C () Axilla ( ) Rektal ( ) Oral
2. Nadi/HR : 90 x/mnt
3. Pernapasan/RR : 24 x/mnt
4. Tekanan Darah/BP : 110/90 mmHg
5. Keluhan selama HD : Tidak ada
6. Nutrisi
a. Jenis makanan : Nasi dan Ikan
Jumlah : 4 – 5 sendok.
b. Jenis minuman : Air mineral
c. Jumlah : ± 50 ml
7. Catatan Lain : Tidak ada
 Out-
Intake (cc) Paraf&
UF Put (cc)
Observasi
QB Tek.Drh Keterangan Nama
Jam Rate Pulse Resp
(mmHg) UF Lain Jelas
(ml) NaCl Dexrose Makann Lain- UF
Remove
0,9% 40% /minum lain Volume
d
PRE- HD

102
12.00 210 0,62 88 25 50 _ + _ 0,0
84

110
INTRA HD

14.00 250 0,62 90 25 _ _ + _ 1,75

90

140
16:00 210 0,62 97 25 100 _ _ _ 2.50
100
POST HD

Jumlah :
Balance:
Total UF : 2. 50 ml

CATATAN OBSERVASI SELAMA PROSES HEMODIALISA

G. POST HD
1. Keadaan Umum
Pasien tenang dan posisi supinasi.
2. Tanda-tanda Vital
a. Suhu/T : 37 0C
b. Nadi/HR : 97x/mnt
c. Pernapasan/RR : 25 x/mnt
d. TekananDarah/BP : 140/100 mmHg
e. BB post HD : 41 kg
f. Jumlah cairan yang dikeluarkan : 1 cc
H. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
1. Obat-obatan yan disarankan/dibawa pulang
Tidak ada obat-obatan yang dibawa pulang
2. Makanan/minuman yang dianjurkan (jumlah)
Nasi (sedikit tapi sering), ikan, sayur.
Air mineral dan teh manis tapi harus dibatasi.
 3. Rencana HD/Kontrol Selanjutnya
Rencana HD kembali padi hari jumat sore tanggal 28 September 2018
4. Catatan Lain
Tidak ada.

I. DATA PENUNJANG
- HB : 12.0 g/dL - Kalium : 4,4 mmol/L
- WBC : 9,51 x 10^3/uL - Calcium : 0,77 mmol/L
- RBC : 4.00 x 10^6/uL - TSH : 1,30 µIU/ml
- PLT : 43 x 10^3/uL - FT3 : 1,02 pmol/l
- Glukosa sewaktu : 107 mg/dl - FT4 : 21,39 pmol/l
- Natrium : 129 mmol/L
 ANALISIS DATA
Data Subyektif dan Data
Kemungkinan Penyebab Masalah
Obyektif
DS : Penurunan fungsi ginjal Pola napas tidak
1. Klien mengatakan sesak
efektif
napas
2. Klien mengatakan dadanya Retensi cairan dan natrium
seperti ditekan
seluler
DO :
1. Klien nampak lemah
2. Sesak napas (+) Tekanan kapiler naik
3. Posisi klien semi fowler
4. Menggunakan otot bantu
pernapasan Beban jantung naik
5. Terpasang O2 nasal kanul
3 L/menit
6. Pernapasan cuping hidung Tekanan vena pulmonalis
7. Pernapasan diafragma dan
perut meningkat
8. Sonor pada kedua lapang Kapiler paru naik
paru
9. Diagnosa efusi pleura dan
edema paru Edema Paru
10. BB : 42 kg
11. TTV :
TD : 110/90 mmHg Sesak napas
N : 90 x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 37 oC

DS : Pasien mengatakan sesak Suplai oksigen ke jaringan

nafas saat beraktivitas Intoleransi Aktivitas
menurun
DO :
1. Pasien tampak lemah.
2. Konjungtiva anemis. Timbunan asam laktat
3. Kesadaran Compos mentis
4. TTV :
TD : 110/90 mmHg Fatigue
N : 90 x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 37 oC Keletihan
5. Saat datang langsung
terpasang O2 nasal kanul 3
L/menit
6. Klien nampak terbaring di
tempat tidur dengan posisi
supinasi
7. HB : 12.0 g/dL
 PRIORITAS MASALAH
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan edema pada paru
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan/suplai oksigen ke jaringan
berkurang.

Nama Pasien : Ny. S
Ruang Rawat : HD
DiagnosaKepera
Tujuan (KriteriaHasil)
watan
Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif keperawatan selama 1x4 jam
berhubungan diharapkan pola napas efektif,
dengan edema dengan kriteria hasil :
pada paru 1. Sesak berkurang
2. Tidak menggunakan otot
bantu pernapasan
3. Frekuensi, irama dan
kedalaman pernapasan
dalam batas normal
4. TTV dalam batas normal.
RENCANA KEPERAWATAN
Intervensi Rasional
1. Ukur tanda – tanda vital. 1. Mengetahui keadaan umum klien
2. Atur posisi tempat tidur semi fowler. 2. Untuk mempermudah dalam
3. Observasi TD selama dan sesudah HD. melakukan tindakan HD dan
4. Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas meningkatkan ekspansi paru.
3. Untuk mengetahui ada tidaknya efek
sesuai kebutuhan.
lain selama HD.
5. Anjurkan klien untuk menjaga pola makan dan 4. Mengurangi konsumsi oksigen pada
minum selama HD. periode respirasi.
6. Informasikan pada klien dan keluarga tentang 5. Memberitahukan klien untuk menjaga
teknik relaksasi untuk memperbaiki pola makanan dan minuman yang harus
pernasapan. dan tidak harus dimakan maupun
7. Kolaborsi dengan dokter dalam pemberian diminum.
6. Memfasilitasi kepatenan jalan napas
terapi obat dan oksgien.
7. Heparin digunakan untuk mencegah
8. Programkan HD sesuai indikasi. darah beku diselang dan anti
hipertensi untuk mencegah hipertensi
klien. Pemakaian oksigen nasal kanul
untuk meningkatkan ventilasi dan
asupan oksigen,
8. Untuk mengurangi cairan/kelebihan
cairan /membuang toksin dalam
tubuh.

Nama Pasien : Ny. S
Ruang Rawat : HD
DiagnosaKeperaw
Tujuan (KriteriaHasil)
atan
Intoleransi Setelah dilakukan tindakan
aktivitas keperawatan selama 1 x 4 jam
berhubungan pasien mampu mempertahan-
dengan keletihan kan/meningkatkan aktivitas.
/suplai Dengan kriteria hasil :
Oksigen ke 1. Wajah tampak segar/rileks.
jaringan 2. Mampu beraktivitas
berkurang. sendiri.
3. Kelemahan berkurang.
4. Skala Aktivitas 1.
5. TD dalam batas normal
(110/70 mmHg – 140/90
mmHg)
RENCANA KEPERAWATAN
Intervensi
1. Kaji keluhan yang dirasakan klien.
2. Ukur TD klien post HD.
3. Kaji skala aktivitas klien (1-5 menurut
Pahrra).
4. Anjurkan klien untuk beristirahat ketika
merasa lelah beraktivitas.
5. Kolaborasi dalam pemberian eritropoietin.
Rasional
1. Data dasar mengetahui masalah klien.
2. Mengetahui adanya perubahan TD
klien.
3. Untuk mengetahui skala aktivitas
klien.
4. Mencegah terjadinya pemborosan
energi.
5. Menstimulasi produksi sel darah
merah, mencegah terjadinya anemia
karena defisiensi eritropoietin.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanda Tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan Nama
Jam
Perawat
Selasa, 25/09/18 1. Mengukur tanda-tanda vital S:
2. Mengatur posisi tempat tidur semi fowler - Klien mengatakan sesak napas sedikit berkurang dan
14.00 WIB lebih rileks
3. Mengobservasi TD selama dan sesudah HD.
4. Menganjurkan klien untuk membatasi aktivitas
sesuai kebutuhan O: Dea Devega
5. Menganjurkan klien menjaga pola makan selama - Posisi klien semi fowler
HD - Terpasang oksigen nasal kanul 3L/menit
6. Menginformasikan pada klien dan keluarga - Menggunakan otot bantu pernapasan
tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pola - Pernapasan cuping hidung
pernapasan - Pernapasan diafragma dan perut
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian - Sonor pada kedua lapang paru
terapi obat dan oksigen - BB : 41 kg
8. Memprogram HD sesuai indikasi - TTV :
TD : 140/100 mmHg N : 97x/menit S : 37ºC RR :
25x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien mengontrol jumlah konsumsi
makanan dan cairan 500cc/hari
- Berjalan santai agar keluar keringat.
- Anjurkan pasien terapi HD sesuai jadwal.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanda Tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan Nama
Jam
Perawat
Selasa, 25/09/18 1. Mengkaji keluhan yang dirasakan klien. S:
2. Mengobservasi TD klien Post HD. - Klien mengatakan sesak napas sedikit berkurang
14.00 WIB
3. Mengkaji skala aktivitas klien (1-5 menurut
Pahra) O: - Klien tampak tenang
4. Menganjurkan pasien untuk beristirahat ketika - Aktivitas klien nampak dibantu anaknya
terasa lelah beraktivitas. - Skala aktivitas 2 (Memerlukan bantuan dan
5. Melakukan kolaborasi dalam pemberian pengawasan orang lain)
eritropoietin. - TD : 140/100 mmHg
- Injeksi SC hemapo
Dea Devega
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan keluarga untuk membantu pasien saat
beraktivitas