BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Lukman Febrianto
Tanggal Pengkajian : 17 Desember 2014
Tanggal Masuk : 6 Desember 2014
No. RM : C510150

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Alamat : Margamulya RT 3/ 1 Kec. Kedungbanteng, Kab. Tegal
Diagnosa medis : Cholelithiasis dengan bile leakage post colecystectomy

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. K
Umur : 28 tahun
Alamat : Margamulya RT 3/ 1 Kec. Kedungbanteng, Kab. Tegal
Pekerjaan :-
Hub. dengan pasien : Anak pasien

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada perut bekas operasi
2. Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien mengatakan ± 2 minggu SMRS pasien mengeluh badan kuning, mata kuning, nyeri perut,
lalu pasien dibawa ke RSUD Soesilo Slawi dengan diagnosa batu empedu (berdasarkan USG
abdomen). Setelah itu dilakukan operasi pengangkatan kantung empedu (22/11/2014). Setelah 2
minggu, selang drain keluar cairan berwarna kuning kehijauan. Pagi harinya pasien dirujuk ke
RSUP Dr Kariadi Semarang. Saat ini pasien mengeluh nyeri pada perut bekas operasi. Nyeri
diperberat bila bergerak dan berkurang bila istirahat. Nyeri dirasakan hilang timbul. Skala Nyeri
2. Nyeri seperti cekot-cekot.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelum sakit seperti sekarang, pasien sering mengkonsumsi makanan
berlemak seperti gorengan. Hal ini diperberat karena pasien juga jarang mengkonsumsi sayuran.
Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus. Pasien juga baru sudah 3 kali
dirawat di RS dengan penyakit yang sama seperti yang dialami sekarang.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat keturunan seperti kencing
manis dan hipertensi.

III. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dirinya jarang mengecek kesehatannya.
pasien baru mau mengontrol kesehatannya jika penyakitnya
sudah mulai parah
Selama sakit : Pasien akan lebih menjaga kesehatannya
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan sehari 3 kali dengan menu nasi,
lauk dan jarang makan sayur. Makan habis1 porsi.
Minum 6-7 gelas/hari
Selama sakit : Pasien mengatakan makan sehari 3 kali dengan menu bubur,
lauk, sayur dan buah. Makan hanya habis ½ porsi.
Minum 5-6 gelashari.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK 3-4 kali/ hari dengan warna kuning,
 bau khas, dan tidak ada keluhan saat BAK. BAB 2 kali/hari
dengan konsistensi lembek, bau khas, warna kuning.
Selama sakit : Pasien mengatakan BAK 4-5 kali/ hari dengan warna kuning
kuning, bau khas, pancaran lemah. Pasien sudah 1 hari ini
belum BAB.
4. PolaAktivitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan aktivitasnya dilakukan secara mandiri
Selama sakit : Pasien hanya bedrest dan jika ingin ke toilet dibantu oleh
keluarga
5. Pola Istirahat dan Tidur
belum sakit : Pasien mengatakan tidur malam ± 5-6 jam. Jarang tidur siang.
Tidak ada keluhan saat tidur
lama sakit : Pasien mengatakan tidur malam ± 3-4 jam. Tidur siang ± 1-2
jam setelah makan siang
6. Pola Sensori dan Kognitif
Sebelum sakit : Pasien tidak mengalami gangguan seperti penglihatan,
pendengaran,dll
Selama sakit : Pasien hanya mengeluh nyeri pada perut bekas operasi
7. Pola Hubungan dengan orang lain
Sebelum sakit : Pasien berkomunikasi dengan keluarga dan lingkungan sekitar
dengan baik
Selama sakit : Pasien hanya berkomunikasi dengan keluarga karena pasien
dirawat di RS
8. Pola Reproduksi dan Seksual
Sebelum sakit : Pasien tidak ada gangguan pada pola seksualnya
Selama sakit : Pasien tidak bisa memenuhi kewajiban sebagai seorang istri
karena terbaring lemah di RS
9. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Sebelum sakit : Status emosional, fungsional dan konsep diri baik
Selama sakit : - Pasien terbaring lemah
- Identitas diri : pasien biasa beraktivitas secara mandiri dan bekerja
 - Peran : Pasien tidak bisa memenuhi kewajiban sebagai istri dan bekerja mencari nafkah
10. Pola Mekanisme Koping
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami
penyakit yang parah. Jika ada keluhan yang dialami dirinya
pasien selalu membicarakan dengan keluarganya terutama
suaminya.
Selama sakit : Pasien baru pertama kali mengalami sakit yang parah seperti
sekarang ini. Pasien selalu mengeluh nyeri pada luka bekas
operasi dan pasien hanya bisa pasrah dan bersedia mengikuti
prosedur tindakan yang dilakukan perawat/dokter dalam upaya
untuk kesembuhan dirinya.
11. Pola Nilai Keyakinan
Sebelum sakit : Pasien solat 5 waktu dalam sehari
Selama sakit : Pasien hanya bisa berdoa agar penyakitnya bisa segera
sembuh

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Tingkat kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Kesadaran umum : lemah
2. Vital Sign
TD : 140/90 mmHg Suhu : 38°C
RR : 18 kali/ menit Nadi : 86 kali/ menit
3. Antropometri
Tinggi badan : 164 cm IMT
= BB = 50 = 18,65
BB sebelum sakit : 60 Kg (TB x TB) (1,64 x 1,64)
BB selama sakit : 50 Kg
Penurunan BB 10 Kg

Interpretasi : IMT Kategori

< 18,5 BB Kurang
 18,5 – 22,9 BB normal (ideal)
≥ 23,0 Kelebihan BB
4. Pemeriksaan Kepala
Bentuk : Mesochepal
Rambut : Hitam lurus beruban
Mata : Kemampuan penglihatan baik, konjungtiva non anemis
Hidung : Bersih, tidak ada polip
Telinga : Kemampuan pendengaran baik, tidak ada serumen
Mulut : Selaput mukosa baik, bibir lembab

5. Pemeriksaan Paru
Inspeksi : Simetris, tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Palpasi : Taktil fremitus sama kanan-kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
6. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Simetris, ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis tak teraba, tidak ada pembesaran jantung
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Suara murni batas jantung I-II
7. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Simetris, terdapat luka post operasi
Auskultasi : Bising usus 14 kali/ menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada kuadran 1
Perkusi : Tympani
8. Ekstremitas
Atas : Terpasang selang infus D5+1/2 NS 20 tpm, skala kekuatan
otot 5, kebersihan kuku terjaga
Bawah : Skala kekuatan otot 5, kebersihan kuku terjaga

V. Therapi
 1. Infus D5+1/2 NS 20 tpm
2. Cefadroxil 2 x 500 mg
3. Paracetamol 3 x 500 mg
4. Asam Traneksamat 3 x 500 mg

VI. Pemeriksaan Laboratorium

1. Hematologi Paket ( 11/12/2014)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan keterangan
a. Hemoglobin 10,3 g/dl 12,00 – 15,00 L
b. Hematokrit 29,9 % 35 – 47 L
c. Eritrosit 3,5 10ˆ6/uL 4,4 – 5,9 L
d. MCH 29,5 pg 27,00 – 32,00
e. MCV 85, 7 fL 76 – 96
f. MCHC 34,4 g/dl 29,00 – 36,00
g. Leukosit 15,9 10ˆ3/uL 3,6 – 11 H
h. Trombosit 588 10ˆ3/uL 150 – 400 H
i. RDW 15,7 % 11,60 – 14,80 H
j. MPV 8,9 fL 4,00 – 11,00

2. Kimia Klinik (16/12/2014)

Albumin 3,7 g/dl 3,4 – 5,0

VII. Pemeriksaan Radiologi

1. X foto thoraks AP (Asimetris) / 11 Desember 2014
Klinis : Post Cholecystectomy
COR : Bentuk dan corakan normal
Pulmo : - Corakan vesikuler meningkat
- Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru
- Tampak opasitas bentuk linier pada lapangan paru kanan
Kesan : - COR tampak membesar
- Pulmo tak tampak infiltrat
- Opasitas bentuk linier pada lapangan bawah paru kanan curiga plate like atelektasis
- Efusi pleura kanan
- Diafragma kanan letak tinggi

ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Etiologi
1. Ds : - Pasien mengatakan nyeri pada perut post operasi. Nyeri Luka post
Nyeri diperberat bila bergerak dan berkurang bila operasi
istirahat. Nyeri dirasakan hilang timbul
- Pasien mengatakan nyeri seperti cekot-cekot. skala nyeri 2
Do : - Pasien tampak menahan sakit
- Terdapat luka bekas operasi
- TD = 140/90 mmHg Suhu = 38°C
Nadi = 86 kali/m RR = 18 kali/menit
2. Ds : - Pasien mengatakan badannya terasa panas Resiko tinggi Port de entry
- Pasien mengatakan merasakan nyeri pada luka post operasi infeksi
Do : - Suhu badan 38°C
- Leukosit 15,9 10ˆ3/uL
- Terjadi bile lekage post colecystectomy
3. Ds : - Pasien mengatakan makan hanya habis ½ porsi Resiko kekurangan Intake makan
nutrisi kurang dari tidak adekuat
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan kebutuhan tubuh
Do : - BB sebelumnya 60 kg Tinggi badan : 164 cm
BB sekarang 50 kg
- IMT = 18,65
- Albumin 3,7 g/dl, Hemoglobin 10,3 g/dl (L) , hematokrit
29,9 % (L)
- Diit yang diperoleh adalah diit biasa (Nasi, lauk, sayur dan
buah)
 Keluahan utama
Klien mengeluh nyeri pada daerah kuadran kanan atas abdomen, seperti ditusuk-tusuk dengan
skala 4 (nyeri berat) yang berkurang apabila tidur terlentang dan semifowler dan bertambah jika
melakukan aktivitas dan makan.
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan sebelumnya belum perbah di rawat di RS. Dengan diagnosa penyakit seperti
yang dirasakan saat ini.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menerita penyakit menular,
keturunan dan penyakit serupa dengan klien.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
a. Keadaan klien
b. Kesadaran : Compos Menthis
c. Tanda-tanda vital :
1) Tekanan Darah : 100/70 mmHg
2) Suhu : 370 C
3) Nadi : 78x/menit
4) Respirasi : 20x/menit
d. Antrovomentri
TB : 165 cm
BB : 60 kg
2. Kepala
a. Rambut
Rambut berwarna hitam. Kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada nodul, tidak ada ketombe,
rontok tidak ada, allphesia tidak ada, distribusi rambut merata.
b. Mata
ngtiva : Anemis
a : Ikterik
pupil : Normal (isokor apabila disinari cahaya)
a : Berwarna bening, adanya pantulan cahaya apabila disinari cahaya.
g pandang : Dapat mengikuti 8 arah tatapan mata
akomodasi : Bola mata bergerak sesuai dengan arah benda
penglihatan : Klien dapat membaca pada jarak 25 cm tanpa alat bantu.
c. Telinga
en : Tidak ada
uaran : Otitis media perporasi (nanah, darah) tidak ada.
ran Thympani : Bening
ngaran : Klien dapat mendengar pada jarak 30 cm dengan menggunakan bisikan.
g mastoid : Tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
g hidung : Tidak ada
: Tidak ada
: Pola nafas reguler
ut hidung : Penyebaran merata
: Tidak ada
ksis : Tidak ada
a : Merah muda, lembab
ngkakan : Tidak ada
Fungsi penciuman : Dapat membedakan bau
e. Mulut
: Simetris atas bawah, warna merah muda, kengulis tisora tidak ada.
: warna merah muda, gigivitis tidak ada, scorbut tidak ada.
: Bersih, berwarna putih, caries dentis tidak ada.
: merah muda, fisura tidak ada, bersih, dapat merasakan asin (rasa).
a mulut : Bersih, palatum mole berwarna merah muda, palatum durum berwarna pucat, tidak ada radang.
g : Tidak ada pembesaran tonsil, pergerakan ovula ke atas seaktu mengucapkan “a”
3. Leher
: Simetris
ar tyroid : Tidak ada pembesaran, adanya pergerakan sewaktu menelan.
ugalaris : Tidak ada peningkatan
a : Simetris, ditengah-tengah

4. Dada

Anterior
uk : Simetris
 Retraksi dinding dada : Tidak ada
 Expansi dada : Sama antara kanan dan kiri
-paru :
 Respirasi : 20x/menit
 Bunyi nafas : vesikuler
 Irama nafas : Reguler
 Bunyi perkusi : Resonan
ung :
 HR :
 Bunyi jantung : S1 dan S2
 Irama jantung : Reguler
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
a : Bersih, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran.
osterior
1) Bentuk : Simetris
2) Vokal premitus : sama antara kiri dan kanan
3) Retraksi dinding dada : Tidak ada
4) Bunyi bronkus : Bronchovesikuler

5. Abdomen

k : Datar, superl, tidak ada lesi

usus : Bunyi 18x/menit
: 2 jari diatas umbilikal, bunyi desiran air
ng : Tidak ada nyeri tekan, bunyi perkusi : timpani.
: Terdapat nyeri tekan pada daerah hipokondria kanan atas.
 : Tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran.
: Teraba tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri tekan.

6. Genetalia

a. Bentuk : Utuh
b. Radang : Tidak ada
c. Sekret : Tidak ada
d. Kelaianan : Tidak ada

7. Ekstremitas

a. Ekstremitas atas
Tangan kanan klien terpasang infus, oedema tidak ada, klien dapat melakukan flexi, ekstensi,
inversi, ekspersi, pronasi, supinasi, abduksi, aduksi, rotasi, reflek bisep (+), reflek trisep (+),

Tonus otot :
5 5

b. Ekstremitas bawah
Oedema tidak ada, klien dapat melakukan flexi, ekstensi, inversi, ekspersi, pronasi, supinasi,
abduksi, aduksi, rotasi, reflek patela (+), reflek asiles (+),

Tonus otot :
5 5

F. Data Psikososial
1. Keadaan emosional : Klien tampak stabil
2. Pola interaksi : Klien dapat berinteraksi dengan perawat dan pasien yang lain.
3. Gaya komunikasi : Klien dapat berkomunikasi secara verbal
4. Konsep diri
a. Peran diri : Klien selama di RS berperan sebagai kepala keluarga.
b. Ideal diri : Klien berharaf segera sembuh dari penyakitnya
 G. Data Psikologis
1. Pendidikan : SMU
2. Hubungan sosial : Hubungan klien dengan pasien yang lain cukup baik
3. Gaya hidup : Dilihat dari cara berpakaiannya klien tampak hidup sederhana.

H. Data Spiritual
Klien selalu beribadah tepat waktu dan selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS :
- Klien Mengatakan nyeri Terjadi sumbatan pada Gangguan rasa
pada kuadran kanan atas duktus sistikus oleh nyaman nyeri.
seperti ditusuk batu empedu

DO : Kandung empedu
- Terdapat nyeri tekan distensi
pada kuadran kanan atas 
dengan skala 4. Infeksi
- Klien tampak meringis. 
Klien menderita panas
dan teraba dapat masa
padat pada abdomen

Nyeri
2 DS :
- Klien mengatakan tidak Gangguan pada Gangguan
nafsu makan, terasa empedu menyebabkan pemenuhan
mual. berkurangnya jumlah kebutuhan nutrisi
bilirubin direk
DO : duedenum sehingga
- Porsi makan habis ½ suasana duedenum
porsi menjadi asam.
- Klien lemah dan lemas 
- BB menurun Mengiritasi duedenum

Impuls iritatif ke otak

Merangsang medula
vomiting centre

Mual
3 DS :
- Klien mengatakan badan Intake nutrisi kurang Gangguan intoleransi
terasa lemas, hanya dapat dari kebutuhan aktifitas
duduk dan tidur saja. 
Produksi metabolisme
menurun

Energi berkurang
DO : 
- Klien tampak lemah dan Lemas dan lemah
lemas. 
- Klien hanya tampak Intoleransi aktifitas
duduk dan berbaring
- Aktifitas klien dibantu

4 DS :
- Klien mengatakan Kurang pengetahuan Gangguan rasa aman :
tentang penyakitnya dan pasien tentang cemas
proses pengobatannya penyakitnya dan proses
penyembuhan
DO : 
- Klien tampak bertanya Merupakan stressor
- Klien tampak cemas bagi pasien
- Klien tampak tidak 
mengerti Klien tampak cemas