FORMULIR BIODATA PESERTA

BADAN SAR NASIONAL

KANTOR PENCARIAN DAN PERTOLONGAN SEMARANG
Jl. Bukit Barisan A.IV No. 9 Kompleks Permata Puri Ngaliyan Semarang 50189
Tlp. (024) 7629192, Fax. (024) 7629189, Marabahaya (024) 7628345/ 115

NAMA KEGIATAN :
TEMPAT :
TANGGAL : S.D ∕ ∕

IDENTITAS
NAMA : DEVITA NURYCO PUTRI PRATINU
NO. KTP : 352309480 79800001
ORGANISASI/INSTANSI : FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI INSTITUT ILMU KESEHATAN
TEMPAT LAHIR : TUBAN
TANGGAL LAHIR : 8 ∕ 7 ∕ 1998
JENIS KELAMIN* : LAKI-LAKI WANITA √
GOLONGAN DARAH : A+
AGAMA* : 1 1. ISLAM 2. PROTESTAN 3. KHATOLIK 4. HINDU 5. BUDHA 6. K
STATUS KAWIN* : BELUM KAWIN √ KAWIN
ALAMAT : DS PARANGBATU, RT 003 RW 002 KEC. PARENGAN RT 003 RW 002 TUBAN

DESA : PARANGBATU
KELURAHAN : PARANGBATU
KECAMATAN : PARENGAN
KABUPATEN : TUBAN
PROPINSI : JAWA TIMUR
KODE POS : 62366
NO. TELEPON :
NO. HANDPHONE : 85231500234

Ket. *
isi dengan angka
isi dengan tanda √
Dapat digandakan sesuai dengan jumlah peserta
TEMPAT : SEMARANG
TANGAL : 10 / 10 / 19
TANDA TANGAN :

NAMA TERANG : DEVITA

DHA 6. KONG HU CU