INFORMED CONSENT

Kepada Yth. Pasien

Di Ruang Zumar RSUD Al Ihsan

Dengan Hormat,

Bersama dengan ini kami mahasiswi Pendidikan Ners Tahap Profesi STIKes Budi
luhur Cimahi, memohon agar sodara/i bersedia menjadi responden dalam aplikasi jurnal yang
akan kami lakukan.

Judul dari aplikasi jurnal yang akan dilakukan ini adalah “Pengaruh Mobilisasi Dini
Terhadap Pemulihan Peristaltik Usus Pada Pasien Pasca Pembedahan Dengan Anestesi
Umum Di Ruang Zumar Rsud Al Ihsan Provinsi Jawa Barat” Hal ini juga sekaligus sebagai
salah satu persyaratan guna menyelesaikan tugas praktik keperawatan medikal bedah di
Program Studi Pendidikan Ners Tahap Profesi di STIKes Budi Luhur Cimahi.

Tujuan dari aplikasi jurnal ini adalah untuk mengetahui Pengaruh Mobilisasi Dini
Terhadap Pemulihan Peristaltik Usus Pada Pasien Pasca Pembedahan Dengan Anestesi
Umum Di Ruang Zumar Rsud Al Ihsan Provinsi Jawa Barat, Peneliti menjamin sepenuhnya
kerahasiaan dari data yang akan diberikan oleh responden, namun untuk menjamin
keasliannya kami mengharapkan responden mau untuk mencantumkan tanda tangannya
dengan tanpa mencantumkan nama.

Atas kesediaanya untuk menjadi responden saya ucapakan terimakasih.

Hormat Kami,

Kelompok I