PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah:

Nama : RIEL AGUNG FERDINANDO

No.Identitas : 6271010205590003

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk dan atas nama : CV.ATMAJAYA BANGUN CONSULTANT

Dalam rangka pengadaan PENGAWASAN PENINGKATAN JL.MAYOR PITHEL (JL. BUNTOK –

MABUAN - KALAHIEN) pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
Barito Selatan dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih,transparan,dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila ,melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1,2,dan 3,maka bersedia dikenakan
sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan
peraturan perundang –undangan.

Palangka Raya,17 Februari 2020

RIEL AGUNG FERDINANDO

Direktur
 FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RIEL AGUNG FERDINANDO

No.Identitas : 6271010205980003

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk dan atas nama : CV.ATMAJAYA BANGUN CONSULTANT

Alamat : JL.TEMANGGUNG KENYAPI

Telp/Fax : 0812-5416-1458

Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Alta Notaris:
Nomor 10,tanggal 17 Mei 2018;
2. Saya bukan sebagai pegawai Kementrian/Lembaga/Perangkat Daerah;
3. Saya tidak sedang menjalankan sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan Kepentingan tentang para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : CV.ATMAJAYA BANGUN CONSULTANT
2. Status Badan Usaha : PUSAT
Alamat Kantor Usaha : JL.SISINGAMANGARAJA
No.Telepon : -
3.
No.Fax : -
E-mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahan

1. Akta Pendirian Perusahaan
a. Nomor : 10
b. Tanggal : 17 MEI 2018
c. Nama Notaris : WIN ADITYA ARIBAWA, SH., M.Kn
d. Nomor pengesahan/pendaftaran : 1446/V/2018/CV
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan
a. Nomor : 12
b. Tanggal : 25 MARET 2019
c. Nama Notaris : WIN ADITYA ARIBAWA, SH., M.Kn
d. Bukti Perubahan :

C. Pengurus Badan Usaha

No Kartu Tanda Jabatan dalam Badan Usaha
No. Nama
Penduduk (KTP)
1. Riel Agung Ferdinando 6271010205980003 Direktur
2. Rutji Anarqi 6271046310990002 Wakil Direktur

D. Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
1. Nomor TDP : 1506.3.74.00184
2. Tanggal Terbit TDP : 24 Mei 2018
3. Masa berlaku TDP : s/d Mei 2023
4. Instansi Penerbit TDP : Dinas penanaman Modal dan pelayanan
Terpadu Satu Pintu
5. Klasifikasi TDP :
E. Izin Lainnya
Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
1. Nomor IUJK :
2. Tanggal Terbit IUJK :
3. Masa berlaku IUJK :
4. Instansi Penerbit IUJK :
5. Klasifikasi IUJK :

Sertifikat Badan Usaha (SBU)

1. Nomor SBU :
2. Tanggal Terbit SBU :
3. Masa berlaku SBU :
4. Instansi Penerbit SBU :
5. Klasifikasi SBU :

Surat Izin Domisili (SIDOM)

1. Nomor SIDOM :
2. Tanggal Terbit SIDOM :
3. Masa berlaku SIDOM :
4. Instansi Penerbit SIDOM :

F. Data Keuangan
1. Susunan Persero
Persentase
No. Nama Nomor KTP Alamat Kepemilikan
Saham
1. Riel Agung Ferdinando 6271010205980003
2. Rutji Anarqi 6271046310990002

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 84.926.720.8-711.000
b. Bukti laporan Pajak Tahun :
terakhir
c. Nomor tanda terima :
Elektronik
SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN)
1. Kekayaan Bersih (KB) = Rp.
2. Modal Kerja (MK) = Rp.
3. Kemampuan Nyata (KN) = Rp.
4. Sisa Kemampuan = Rp.
Nyata (SKN)

Demikian Formulir isian ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab . Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dookumen yang saya sampaikan tidak benar dan pemalsuan ,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administrative, dikenaka
sanksi maka Daftar Hitam , digugat secara perdana , dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangann.

Palangka Raya 17 Februari 2020

CV.ATMAJAYA BANGUN CONSULTANT

RIEL AGUNG FERDINANDO

DIREKTUR