No.

Reg :

Nama/Umur :

DISCHARGE PLANNING Kamar :

Diagnosa Medis :

Tgl MRS :

Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :

Aturan-aturan diet :

Obat-batan yang masih diminum dan jumlahnya :

Aktivitas dan istirahat :

Cara perawatan luka dirumah :

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawa pulang (hasil lab, foto, ECG) :

Dipulangkan dari RS dengan keadaan : Sembuh meneruskan dengan obat jalan

Pulang paksa

Lain-lain :

.......................................................,20......

Pasien/ Keluarga Perawat,

( ) ( )