Anda di halaman 1dari 33

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

AN A DENGAN KEJANG DEMAM


DI RUANG CILINAYA RSD MANGUSADA
TANGGAL 30 DESEMBER 2019 S/D 1 JANUARI 2020

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI


PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN NERS
TAHUN 2019
LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KEJANG DEMAM

A. TINJAUAN KASUS
1) Pengertian
Kejang demam merupakan kelainan neorologis yang paling sering ditemukan
pada anak-anak, terutama pada anak dengan usia 6 bulan sampai 4 tahun
(Wulandari& Erawati, 2016).
Menurut Bararah& Jauhar (2013) kejang demam adalah bangkitan kejang yang
terjadi pada kenaikan suhu tubuh (rektal di atas 380C) yang disebabkan oleh proses
ekstranium.
Kejang demam adalah kejang yang timbul pada saat bayi atau anak mengalami
demam akibat proses diluar intrakranial tanpa infeksi sistem saraf pusat. Kejang perlu
diwaspadai karena dapat terjadi berulang dan dapat menyebabkan kerusakan sel-sel
otak (Tikoalu J.R, 2010).
Jadi dapat disimpulkan kejang demam adalah kenaikan suhu tubuh pada bayi
atau anak diatas rentang normal yaitu ≥ 38°C yang menyebabkan perubahan fungsi
otak akibat perubahan potensial listrik serebral yang berlebihan.
Adapun klasifikasi dari kejang demam berdasarakan studi epidemiologi
kejang dibagi menjadi 3 jenis yaitu

a. Kejang Demam Sederhana (70-75%)


Kejang demam sederhana (simple febris convulsion ) biasanya terdapat
pada anak umur 6 bulan sampai 5 tahun disertai kenaikan suhu tubuh yang cepat
mencapai ≥39,0°C kejang bersifat umum dan tonik klinik ,umunya berlangsung
beberapa menit atau detik dan berhenti <10 menit dan jarang sampai 15 menit,
pada akhir demam kemudian diakhiri dengan keadaan singkat seperti mengantuk
(drowsiness) dan bangkitan kejangan terjadi hanya sekali atau tidak berulang
dalam 24 jam anak tidak mempunyai kelainan neurologik pada pemeriksaan fisik
dan riwayat normal dan demam akan disebabkan oleh menigititis ,ensefalitis atau
penyakit lain dari otak. (Widagdo, 2012).
b. Kejang Demam Kompleks (20-25 %)
Kejang demam kompleks (complexor complited febrile convulsion) dengan
sifat berlangsung lama, kejang lebih dari 15 menit atau kejang berulang lagi daam

2
24 jam atau terdapat kejang fokal atau parsial satu sisi atau kejang umum didahului
kejang parsial. Temuan fokal dan masa pasca bangkitan (pos-tistal period) umur
pasien, status neurologik dan sifat demam sama dengan kejang demam sederhana.
Kejang ini bisa berulang 2 kali atau lebih dari 24 jam.
c. Kejang Demam Sistomatik
Kejang demam sistomatik atau symptomatic febrile seizure dengan sifat
yaitu umur dan sifat demam sama dengan kejang demam sederhana dan
sebelumnya anak telah mengalami kelainan neurologi atau penyakit akut.
(Widagdo, 2012).
Kejang demam menurut proses terjadinya:
a Intrakranial
1) Trauma (perdarahan): perdarahan subarakhnoid, subdural atau ventrikuler.
2) Infeksi: bakteri, virus, parasite misalnya meningitis.
3) Kongenital: disgenesis, kelainan serebri.
b Ekstrakranial
1) Gangguan metabolik: hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesia, gangguan
elektrolit (Na dan K) misalnya pada pasien dengan riwayat diare sebelumnya.
2) Toksik: intoksikasi, anestesi lokal, sindroma putus obat.
3) Kongenital: gangguan metabolism asam basa atau ketergantungan dan
kekurangan piridoksin.
2) Etiologi
Peranan infeksi pada sebagian besar kejang demam adalah tidak spesifik dan
timbulnya serangan terutama didasarkan atas reaksi demamnya yang terjadi.
Bangkitan kejang pada bayi dan anak disebabkan oleh kenaikan suhu badan yang
tinggi dan cepat, yang disebabkan oleh infeksi diluar susunan syaraf pusat misalnya
tonsilitis, ostitis media akut, bronchitis (Judha & Rahil, 2011).
3) Patofisiologi
Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi
CO2 dan air. Sel dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu
lipoid dan permukaan luar yaitu ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron
dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion
natrium (Na+) danelektrolit lainnya, kecuali ion klorida (Cl– ). Akibatnya
konsentrasi ion K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedang di
luar sel neuron terdapat keadaan sebalikya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi
3
ion di dalam dan di luar sel, maka terdapat perbedaan potensial membran yang
disebut potensial membran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial
membran diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K ATP-ase yang terdapat pada
permukaan sel. Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh:
a) Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraselular
b) Rangsangan yang datang mendadak misalnya mekanisme, kimiawi atau aliran
listrikdari sekitarnya
c) Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan
Pada keadaan demam kenaikan suhu 1 0C akan mengakibatkan kenaikan
metabolisme basal 10-15 % dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada anak
3 tahun sirkulasi otak mencapai 65 % dari seluruh tubuh dibandingkan dengan orang
dewasa yang hanya 15 %. Oleh karena itu kenaikan suhu tubuh dapat mengubah
keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi
dari ion kalium maupunion natrium akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas
muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun
ke membran sel sekitarnya dengan bantuan “neurotransmitter” dan terjadi kejang.
Kejang demam yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai apnea,
meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang
akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh
metabolisme anerobik, hipotensi artenal disertai denyut jantung yang tidak teratur
dan suhu tubuh meningkat yang disebabkan makin meningkatnya aktifitas otot dan
mengakibatkan metabolisme otak meningkat.
4) Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang muncul pada penderita kejang demam :
a. Suhu tubuh anak (suhu rektal) lebih dari 38°C.

b. Timbulnya kejang yang bersifat tonik-klonik, tonik, klonik, fokal atau


kinetik. Beberapa detik setelah kejang berhenti anak tidak memberikan reaksi
apapun tetapi beberapa saat kemudian anak akan tersadar kembali tanpa ada
kelainan persarafan.

c. Saat kejang anak tidak berespon terhadap rangsangan seperti panggilan,


cahaya (penurunan kesadaran)

4
Selain itu pedoman mendiagnosis kejang demam menurut Livingstone
juga dapat kita jadikan pedoman untuk menetukan manifestasi klinik kejang
demam. Ada 7 kriteria antara lain:
a. Umur anak saat kejang antara 6 bulan sampai 4 tahun.

b. Kejang hanya berlangsung tidak lebih dari 15 menit.

c. Kejang bersifat umum (tidak pada satu bagian tubuh seperti pada otot
rahang saja).

d. Kejang timbul 16 jam pertama setelah timbulnya demam.

e. Pemeriksaan sistem persarafan sebelum dan setelah kejang tidak ada


kelainan.
f. Pemeriksaan elektro Enchephalography dalam kurun waktu 1 minggu
atau lebih setelah suhu normal tidak dijumpai kelainan
g. Frekuensi kejang dalam waktu 1 tahun tidak lebih dari 4 kali.

5) Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik


Untuk menentukan faktor penyebab dan komplikasi pada anak, diperlukan
beberapa pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan laboratorium, fungsi lumbal,
elektroensefalografi dan pencitraan neurologis. Pemilihan jenis pemerksaan
penunjan ini ditentukan sesuai dengan kebutuhan, (Antonius, 2015)
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium pada anak dengan kejang berguna untk mencari
etiologi dan komplikasi akibat kejang lama. Jenis pemeriksaan yang dilakukan
bergantung pada kondisi klinis pasien. Pemeriksaan yang dilanjurkan pada pasien
dengan kejang lama adalah kadar glukosa darah, elektrolit, darah perifer lngkp
dan masa prottombin, pemeriksaan laboratoruim tersebu bukan pemeriksaan rutin
pada kejang demam. Jika dicurigai adanya meningitis bakteriaritis perlu
dilakukan pemeriksaan kultur darah kultur cairan selebrospinal, pemeriksaan
polymerase chain reaction (PCR ) terhadap virus herpes simpleks dilakukan pada
kasus dengan kecurigaan ensefalitis, (Antonius, 2015)
b. Fungsi lumbal
Fungsi lumbal dapat dipertimbangka pada pasien kejang disertai penurunan
kesadaran atau ganguan status mental, perdarahan kulit, kaku kuduk, kejang lama,
gejala infeksi, paresis, peningkatan sel darah putih, atau pada kaus yang tidak

5
didapatkan faktor pencetus yang jelas fungsi lumbal ulang dapat dilakukan dalam
48 atau 72 jam setelah fungsi lumbal yang pertama yang memastikan adanya
infeksi susunan saraf pusat. Bila didapatkan kelainan neurlogis fokal dan
peningkatan tekanan intracranial, dilanjutkan melakuka pemeriksaan ct-scan
kepala berlebih dahulu untuk risiko terjadinya herniasi (Antonius, 2015).
c. Elektroensefalografi (EEG)
Pemeriksaan ini tidak direkomendasikan setelah kejang demam
sederhana namun mungkin berguna untuk mengevaluasi pasien kejang yang
kompleks atau dengan faktor risiko lain untuk epilepsi. EEG pada kejang demam
dapat memperlihatkan gelombang lambat di daerah belakang yang bilateral,
sering asimetris dan kadang-kadang unilateral.
Tergantung sarana yang tersedia dimana pasien dirawat, pemeriksaannya
meliputi:
a. Darah
1) Glukosa darah: hipoglikemia merupakan predisposisi kejang
(N<200mq/dl)
2) BUN: peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan merupakan
indikasi nepro toksik akibat dari pemberian obat.
3) Elektrolit: Kalium, natrium, ketidakseimbngan elektrolit merupakan
predisposisi kejang
4) Kalium (N 3,80-5,00 meq/dl)
5) Natrium (N 135-144 meq/dl)
b. Cairan cerebospinal: mendeteksi tekanan abnormal dari CCS tanda
infeksi, pendarahan penyebab kejang

c. X Ray: untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan adanya


lesi

d. Tansiluminasi: suatu cara yang dikerjakan pada bayi dengan UUB masih
terbaik (di bawah 2 tahun) di kamar gelap dengan lampu khusus untuk
transiluminasi kepala
e. EEG: teknik untuk menekan aktivitas listrik otak melalui tengkorak yang
utuh untuk mengetahui fokus aktivitas kejang, hasil biasanya normal.
f. CT-Scan: untuk mengidentifikasi lesi cerebral nfark hematoma, cerebral
oedema, trauma, abses, tumor dengan atau tanpa kontras.

6
6) Penatalaksanaan Medis
a. Pengobatan
a) Pengobatan fase akut
Obat yang paling cepat menghentikan kejang demam adalah diazepam
yang diberikan melalui intravena atau intravectal. Dengan dosis awal 0,3- 0,5
mg/kg/dosis IV (perlahan-lahan). Bila kejang belum berhenti dapat diulang
dengan dosis yang sama setelah 20 menit.
b) Turunkan panas
Antipiretika: parasetamol/ salisiat 10 mg/kg/ dosis
Kompres air PAM/ Os
c) Mencari dan mengobati penyebab
Periksa cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan
kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama,
walaupun demikian kebanyakan dokter melakukan lumbal pungsi hanya
pada kasus yang dicurigai sebagai meningitis, misalnya bila ada gejala
meningitis atau bila kejang demam langsung lama.
d) Pengobatan profilaksis
Pengobatan ini ada dalam cara profilaksis intermitten/ saat demam dan
profilaksis terus menerus dengan antikanulsa setiap hari. Untuk profilaksis
intermitten diberikan diazepam secara oral dengan dosis 0,3- 0,5 mg/hgBB/
hari.
e) Penanganan sportif diantaranya bebaskan jalan nafas, beri zat asam,
jaga keseimbangan cairan dan elektrolit, pertahankan tekanan darah
b. Pencegahan
1) Pencegahan berkala (intermitten) untuk kejang demam sederhana. Beri
diazepam dan antipiretika pada penyakit- penyakit yang disertai demam.
2) Pencegahan kontinu untuk kejang demam komplikata, dapat digunakan :
a Fero barbital : 5-7 mg/kg/24 jam dibagi 3 dosis
b Fenitorri : 2-8 mg/kg/24 jam dibagi 2-3 dosis
c Klonazepam : (indikasi khusus)

7
B. TINJAUAN ASKEP
1) Pengkajian
a) Data Subjektif
a Keluarga mengatakan tubuh pasien panas
b Keluarga mengatakan anak mengalami kejang <10 menit
b) Data Objektif
a. Suhu pasien diatas normal (>380c)
b. Mukosa bibir pasien kering
c. Anak rewel takut dengan petugas rumah sakit
2) Diagnosa Keperawatan
a. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (misalnya infeksi)
b. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
c. Resiko cedera berhubungan dengan terpapar pathogen
d. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala
3) Perencanaan
a) Prioritas Masalah
Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (misalnya infeksi)
b) Rencana Perawatan
a. Tujuan Dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan hipertermia dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
a Tanda vital dalam batas normal ( nadi : 120-160 x/menit, suhu :36-
37, 50C, RR : <40 x/ menit)
b. Intervensi
Observasi TTV pasien
Berikan kompres air hangat bila panas lebih dari 38ºC
Anjurkan menggunakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat.
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
c. Rasional TindakanVital sign adalah salah satu pengukuran untuk mengetahui
status kesehatan salah satu satunya suhu, dalam mengetahui peningkatan
suhu tubuh.
8
a) Untuk mengetahui status kesehatan salah satunya suhu, dalam
mengetahui peningkatan suhu tubuh pasien.
b) Kompres air hangat membantu penghilangan panas dengan cara
konduksi.
c) Pakaian yang tipis membantu penguapan suhu lebih lancar
d) menurunkan panas pada pusat hipotalamus dan sebagai profilaksis.
4) Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status
kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.
Implementasi dilakukan berdasarkan rencana yang telah dibuat sesuai dengan
diagnose. Setiap kali melakukan tindakan keperawatan hendaknya mengevaluasi
tindakan tersebut dengan evaluasi formatif.
5) Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan dengan cara
melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau
tidak. Evaluasi berpatokan pada kriteria hasil saat merencanakan tindakan
keperawatan.

9
C. WOC
Rangsang mekanik
Infeksi bakteri, dan biokimia
virus dan patasit
Perubahan konsentrasi
ion di ruang
Reaksi inflamasi
ekstraseluler

Proses demam Keseimbangan potensial


membrane ATPASE
Suhu tubuh
meningkat Difusi Na+ dan K+

Kurang
Hipertermi Kejang kesadaran

Kurang dari Lebih dari Kurang


15 menit 15 menit informasi
pengobatan
perawatan:
kondisi,
Tidak Perubahan prognosis,
menimbulkan suplay darah ke lanjut, dan diet.
gejala otak

Resiko kerusakan Kurang


sel neuron otak Pengetahuan

Ketidak
efektifan perfusi
jaringan cerebral

Inkordinasi
Resiko Cidera konstraksi otot
mulut dan lidah

10
D. DAFTAR PUSTAKA
Antonius. 2015. buku pedoman guru. Bandung : Yrama Widya
Bararah, T& Jauhar, M. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi
Perawat Profesional. Jakarta: Prestasi Pustakakarya
Behrman. RE & RM. Kliegman 2010. Nelson Esensi Pediatri edisi 4. Jakarta: EGC

A. PENGKAJIAN

11
1.Data Umum

DATA PASIEN DATA ORANG TUA


Nomor RM : 293076 Nama Ibu :Ny. A
Nama : An. A Usia Ibu :28 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Badung, 5 April 2018 Pekerjaan Ibu :Ibu rumah tangga
Jenis Kelamin : L/P Pendidikan Ibu :SD
Alamat : Br. Anyar kelod Nama Ayah :Tn. N
kerobokan Usia Ayah :30 tahun
Tanggal Masuk RS : 29-12-2019 Pekerjaan Ayah :wiraswasta
Tanggal Pengkajian : 30-12-2019 Pendidikan Ayah :SMP
jam: 10.00 Alamat :Br. Anyar Kelod
Diagnosa Medis : Kejang demam Kerobokan
Suku :Bali
Agama :Hindu
Bila ada stiker identitas, dapat ditempel disini Sumber Informasi
- Nama :Ny. A
Usia :28 tahun
Pendidikan :SD
Pekerjaan :ibu rumah
tangga
Alamat :Br. Anyar
Kelod
Kerobokan
Hubungan dengan anak :ibu

2. Kedudukan anak dalam keluarga

Nama Jenis Kelamin Keadaan sekarang Ket


(Inisial) Laki-laki Perempuan Umur Sehat Sakit Meninggal
A  10 th  -
A  20 bln  Kejang demam

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Saat MRS
Keluarga pasien mengatakan anak kejang

b. Keluhan Utama saat pengkajian


Keluarga pasien mengatakan demam sejak pagi pukul 09.00

c. Riwayat Penyakit Sekarang


Ibu pasien mengatakan pada hari minggu pagi anak demam tinggi lalu pukul 13.00
anak kejang lalu dibawa oleh keluarga ke klinik dan di beri stesolid supositorial dan
paracetamol sirup. Lalu anak di bawa kembali ke rumah dan pukul 19.00 anak kembali
kejang dan di beri stesolid suppositoria, kemudian di bawa ke UGD RSD Mangusada
oleh kedua orangnya.

d. Riwayat Sebelumnya

12
Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil  < 20 tahun  20 – 35 tahun  >35 tahun
Persepsi terhadap kehamilan  Kehamilan direncanakan
 Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care  Tidak  Ya,
Apabila Ya, jumlah kunjugan 4 kali
Kenaikan BB selama kehamilan 10 kg
Konsumsi obat selama kehamilan Vitamin (saran dokter)
(obat yang bersifat tertogenik)
Riwayat Injury selama kehamilan  Tidak  Jatuh  Kecelakaan
 Lainnya
Komplikasi selama kehamilan  Tidak  Ya
Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya
Pemeriksaan penunjang kehamilan  Tidak  Ya:
 Rubella  Hepatitis  CMV
 GO  Herpes  HIV
 Lainnya.
Riwayat obstetri sebelumnya
No. Nama Anak Proses Penolong Jenis Berat Badan Penyulit
Persalinan Persalinan Kelamin Lahir
1. A SC Dokter Laki-laki 3,4 gr Tidak Ada

2. Intranatal
Riayat kelahiran  Spontan  SC  Dengan alat bantu
Usia kelahiran  Kurang bulan  Cukup bulan  Lebih bulan
Penolong persalinan  Dokter  Perawat/Bidan
 Bukan tenaga kesehatan
Lama Persalinan 10 jam
Komplikasi Persalinan Tidak Ada
3. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir BBL 3,4gram, PB 50cm, LK - cm LLA -cm
APGAR score -
Usia gestasi / (Balard score) 40 minggu
Kebutuhan alat bantu  Inkubator  Oksigen  Suction
Ventilator  Lainnya
Kelainan kongenital  Tidak  Ya
Trauma Lahir  Tidak  Ya, Jika ya:
 Caput  Chepalhematom
Pengeluaran mekonium  Tidak  Ya, Jika ya:
 < 24 jam  > 24 jam
Riwayat Penyakit Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya
Penatalaksanaan yang dilakukan -
2. Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan -
Dimana -
Penyakit -
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan -
Dimana -
Jenis Operasi -
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat -
Respon terhadap pengobatan -
5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya
6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:

13
 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis B I ( ) DPT I ( ) Campak
( ) Polio I ( ) Hepatitis B II ( ) DPT II ( ) MMR
( ) Polio II ( ) Hepatitis B III ( ) DPT III ( ) HIB
( ) Polio III ( ) Varicela ( ) Typhus ( ) Influenza

Riwayat Penyakit Keluarga


 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC
 Lainnya

Genogram

Keterangan :

: Laki – Laki : Menikah

: Perempuan : Anak

: Pasien

-------- : Tinggal Serumah

14
15
4. Pengkajian Psiko, sosio, spiritual dan lingkungan

PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL
Penurunan prestasi sekolah : ( )Tidak, ( )Ya

Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah ( ) Tidak

Perawatan anak dibantu oleh : ( ) Orang tua ( ) Wali ( ) Pengasuh

Mekanisme Koping : ( ) Menyerang ( ) Menghindar ( ) Diam ( ) Terbuka

Gangguan body image : ( ) Tidak ( ) Ya,


Jelaskan__________________________________________________________________

Cita-cita anak : tidak terkaji karena usia anak masih 20 bulan

Efek hospitalisasi : Perasaan : tidak terkaji karena usia anak masih 20 bulan
Harapan : tidak terkaji karena usia anak masih 20 bulan
Takut : tidak terkaji karena usia anak masih 20 bulan
Kecemasan : tidak terkaji karena usia anak masih 20 bulan
Lainnya :-

Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya :

Kegiatan beribadah : tidak terkaji karena usia anak masih 20 bulan

Perlu Rohanian : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan________________________________

PENGKAJIAN SOSIAL KULTURAL


Pembiayaan Kesehatan : ( )Biaya sendiri ( )Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain, jelaskan
:__________________________

Anak tinggal bersama : ( )Orangtua ( )Kakek/Nenek ( )Lain-lain, jelaskan


_____________________________________________

Bahasa yang digunakan sehari-hari : ( ) Bahasa Indonesia, ( ) Bahasa daerah, jelaskan :


__________________________________

Hambatan dalam bahasa : ( )Tidak, ( ) Ya, jelaskan : _______________________________________

Pengetahuan pasien dan keluarga tentang kesehatan atau perawatan klien :


( ) Paham,
( ) Memerlukan penjelasan lebih lanjut, (jelaskan mengenai apa)

16
Hubungan dengan keluarga : ( ) Baik, ( ) Tidak baik

Hubungan dengan teman sebaya : ( ) Baik, ( ) Tidak baik

Orang yang disenangi untuk mendampingi anak ketika MRS : orang tua

PENGKAJIAN LINGKUNGAN
Suasana ruang perawatan : ( ) Tenang ( ) Bising

Penerangan ; ( ) Terang ( ) Redup

Suhu lingkungan :20oC

Bermain dan rekreasi : ( ) Tidak Perlu, ( ) Perlu : jelaskan : perlu untuk mengalihkan rasa sakitnya

TERAPI PADA PASIEN :


- IVFD DS% ½ NS (16 tetes/menit)
- Ampicillin 3x500 mg
- Luminal 2x30 mg
- Paracetamol 3x250 mg

5. Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
GCS : E4 V5 M6 (composmentis)

ANTOPOMETRI
Berat Badan : 15kg
Panjang Badan : 80cm
Lingkar Kepala :45 cm
Lingkar Lengan Atas : 16 cm

KEPALA
Bentuk : ( ) Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) Hidrosefali Warna rambut hitam
Ubun-ubun : ( ) Cekung ( ) Cembung (  ) Datar
Caputsuksedenum : (  ) tidak ( ) ya
Sefal hematom : ( ) tidak ( ) ya
Lain-lain :

MATA : Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) anemis Sklera : ( )Normal ( ) Ikterus


Reflek cahaya : ( ) positif ( ) negatif
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor, diameter : ______________mm
Sekret : (  ) tidak ada ( ) ada
Edema palpebra : (  ) tidak ( ) ya
Lain-lain __________________________________

TELINGA : Simetris : ( ) Ya ( ) Tidak


Serumen : ( ) Ya ( ) Tidak
Darah : ( ) Ya ( ) Tidak
Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan ________________________________________________________

17
Hidung : Pernafasan cuping hidung : ( ) Ya (  ) Tidak
Sekret : ( ) Ya ( ) Tidak
Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
_________________________________________________________

MULUT : mukosa bibir : ( ) lembab ( ) Kering


Stomatitis : ( ) tidak ( ) Ya
Sianosis : (  ) tidak ( ) Ya
Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan _______________________________________________

LEHER : Bentuk : ( )Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :_______________________________________

Pembesaran kelenjer tiroid : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan __________________________________________


Paring : Adanya hiperemi
Kaku kuduk : (  ) tidak ( ) ya

DADA : Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak simetris


Kelainan : ( ) Tidak ( )Ya, jelaskan
___________________________________________________________

Irama Nafas : ( ) Regular ( ) Irregular


Suara Nafas : ( ) Normal ( ) suara nafas tambahan : Jelaskan
__________________________________________

Vokal premitus : ( ) sama ( ) tidak sama


Batuk : ( ) Tidak ( )Ya Retraksi : ( )Tidak ( )Ya
Sekret : ( ) Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah______________/______________

Tampak Ictus Cordis : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan posisinya : ICS 4


Suara Jantung : S1, jelaskan tunngal regular
S2, Jelaskan tunggal regular

ABDOMEN :
Inspeksi : bentuk : ( ) datar ( ) tidak datar lingkar perut : tidak terkaji
ikut gerak nafas : ( ) ya ( ) tidak
Tali pusat : ( ) kering ( ) tidak kering, tanda peradangan : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

Stoma: -

Jelaskan: -

Kelainan pada abdomen : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan


__________________________________________

Auskultasi : Bising Usus : 15x/menit

Perkusi : ( ) timpani ( ) hipertimpani ( ) pekak

Palpasi : Nyeri tekan : (  ) tidak ( ) ya, jelaskan ________________________________________________________


Distensi : ( ) Tidak ( ) Ya
Massa : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan ________________________________________________________
Asites : ( ) tidak ( ) ya

18
Limpa : ( ) tidak teraba ( ) teraba,
jelaskan_______________________________________________________

Hepar : (  ) tidak teraba ( ) teraba, jelaskan


_____________________________________________

EKSTREMITAS : Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin, Pergerakan : ( ) Aktif ( ) Pasif ,

Kekuatan Otot :
5555 5555

5555 5555

Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan _________________________________________________

Edema : (  ) tidak ( ) ya, jelaskan : ________________________________________________

Capillary refill time : <2 detik

KULIT : Warna : ( ) Normal, ( ) Ikterus, ( ) Sianosis


Hematome : ( ) Tidak, ( ) Ya Luka : ( )Tidak, ( )Ya, jelaskan : _______________________

Masalah integritas kulit: ( )Tidak ( )Ya, jelaskan


________________________________________________

Scar BCG : ( ) ada ( ) tidak


Rumfflet test : ( ) positif (  ) negatif
Petekie : ( ) tidak ( ) ya
Ekimosis : (  ) tidak ( ) ya
Vesikel : ( ) tidak ( ) ya

KUKU : Bentuk : (  ) Normal ( ) Abnormal Jelaskan


________________________________________________
Kebersihan : (  ) Ya ( ) Tidak

ANUS DAN GENETALIA : Kelainan/masalah : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan


_________________________________________

Keluhan pada Pernafasan


Kesulitan bernafas : ( ) Tidak, ( )Ya, jelaskan
______________________________________________________________

Penggunaan alat bantu nafas:


- memakaiO2 ___________ lt/menit dengan : ( ) Nasal canule
( ) masker rebreathing
( ) Masker nonrebreathing
- CPAP
- Ventilasi mekanik

19
Keluhan Makan dan Minum

Makan
Nafsu makan : ( ) Baik, ( ) Tidak
Jenis Makanan : ( ) Bubur, ( ) Nasi, ( ) ASI ( ) Susu Formula ( ) Lain-lain, jelaskan
_______________________________________
Jumlah : ¼ /hari
Frekuensi : 3 kali/hari

Kesulitan makan : ( ) Tidak, ( ) Ya, jelaskan: -----------------------------------------

Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, ( ) Dibantu


Keluhan : Mual : ( ) Tidak, ( ) Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume
______________/________________ml

Minum
Jenis minuman : Air mineral
Jumlah 300 ml/hari
Kesulitan saat minum ( ) Tidak, ( ) Ya, Jelaskan: ---------------------------------------------

Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, ( ) Dibantu


Keluhan : Mual : ( ) Tidak, ( ) Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume
______________/________________ml

Cara Pemberian : oral


Keluhan Eleminasi

BAK
Warna Urine : (  ) Kuning Jernih ( ) Kuning Pekat ( ) Keruh ( ) Merah
Deuresis : 300cc/jam
Keluhan saat berkemih : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan
_______________________________________________________________________
Penggunaan alat bantu untuk berkemih : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan
________________________________________

BAB
Konsistensi : Lembek ( ) Cair ( )
Terdapat darah : (  ) Tidak ( ) Ya
Terdapat Lendir : ( ) Tidak ( ) Ya
Warna, Jelaskan kuning
Frekuensi : 2 kali/ hari
Keluhan saat BAB : (  ) Tidak ( ) Ya, jelaskan
____________________________________________________________
Penggunaan alat bantu untuk BAB : (  ) Tdak ( ) Ya, Jelaskan
______________________________________________________

Keluhan Istirahat Tidur


Lama tidur 9 jam/hari Kesulitan Tidur : ( )Tidak, ( ) Ya , jelaskan _____________________________________

Tidur siang : ( )Tidak, ( )Ya

Keluhan Mobilisasi
( ) Normal/mandiri, ( ) Dibantu, ( ) Menggunakanalat bantu, jelaskan_______________________________________

Lain-lain __________________________________________

20
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG : Tanggal 30 Desember 2019

NO Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Lab Hasil Pemeriksaan Nilai Normal


/Jam
1 Kamis,2 HEMATOLOGI
Januari 2020 Hematologi Rutin
HGB 12.2 g/dL 10.7-14.7
24.00 RBC 4.67 10^6/µL 3.60-5.70
HCT 36.7 % 31.0-43.00
MCV 78.6 fL 72.0-102.0
MCH 26.1 pg 23.0-31.0
MCHC 33.2 g/dL 26.0-34.0
RDW – SD L 36.3 fL 37.0-54.0
RDW – CV 12.8 % 11.5-14.5
WBC 8.96 10^3/µL 5.50-17.50

Hitung Jenis
NEUT% 50.9 % 17.0-60.0
LYMPH% 33.8 % 20.0-70.0
BASO% 0.1 % 0.0-1.0
MONO% H 11.6 % 1.0-11.0
EOS% 3.6 % 1.0-5.0
NEUT# 4.6 10^3/µL 1.5-7.0
LYMPH# 3.0 10^3/µL 1.0-3.7
BASO# 0.0 10^3/µL 0.0-1.0
MONO# H 1.0 10^3/µL 0.0-0.7
EOS# 0.3 10^3/µL 0.0-0.4
PLT 352 10^3/µL 150-450
PDW L 8.3 fL 9.0-17.0
MPV L 8.5 fL 9.0-13.0

Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu H 165 mg/dL 33-111

Elektrolit dan Gas Darah


Electrolyte (Na, K, Cl)
Natrium (Na) L 129 mmol/L 136-145
Kalium (K) 4.4 mmol/L 3.5-5.1
Chloride (Cl) 108 mmol/L 94-110

21
6. Pengkajian Nyeri

Nyeri : ( )Tidak ( )Ya Skala : 0

Lokasi Nyeri : -
Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang timbul ( ) Terus-menerus

Lama Nyeri : -

Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke : _______________________________

Kualitas Nyeri : ( ) Tumpul ( ) Tajam ( ) Panas/terbakar ( ) Lain-lain :_____________

Faktor pemicu/yang memperberat : -


Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : -

SKALA NYERI

SKALA FLACC (untuk anak usia 1-3 tahun)


Penilaian Deskripsi Skor
F (Wajah) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak tertarik 1
Dagu gemetar, gigi gemertak (sering) 2
L (Kaki) Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang, kaki tertekuk 2
A (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, gerakan mudah 0

Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1


Kaku, kejang 2
C (Menangis) Tidak menangis 0
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 2
C (Consolability Rileks 0
Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan dan 1
bujukan
Sulit dibujuk 2
Total Skor 0

Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan


4-6 = Nyeri Sedang 7-10 = Nyeri Berat

WONG-BAKER FACES PAIN Rating Scale (untuk anak usia 3 tahun ke atas)

22
Skala Nyeri : 0

7. Pengkajian resiko tekan

Skor Braden

No. Parameter Skor


1. PERSEPSI SENSORI 4
Kemampuan untuk merespon ketidaknyamanan tekanan
Tidak berespon = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada gangguan = 4
2 KELEMBABAN 3
Seberapa sering kulit terpapar kelembaban
Kelembaban konstan = 1
Sering lembab = 2
Kadang lembab = 3
Jarang lembab = 4
3 AKTIVITAS 3
Tingkat aktivitas fisik
Tergeletak di tempat tidur = 1
Tidak bisa berjalan = 2
Berjalan pada jarak terbatas = 3
Berjalan di sekitar ruangan = 4
4 MOBILITAS 4
Kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh
Tidak bisa bergerak = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada batasan = 4
5 NUTRISI 3
Pola asupan makanan
Sangat buruk = 1
Kurang adekuat = 2
Adekuat = 3
Sangat baik = 4

6 FRIKSI 3
Masalah = 1
Potensi masalah = 2
Tidak ada masalah = 3
Total skor
20

Kategori :
 >18 : tidak beresiko mengalami luka tekan

 15-18 : beresiko ringan untuk mengalami luka tekan

 13-14 : beresiko sedang untuk mengalami luka tekan

 10-12 : beresiko tinggi untuk mengalami luka tekan

23
 ≤9 : beresiko sangat tinggi untuk mengalami luka tekan

8. Pengkajian resiko jatuh


SKRINING RISIKO JATUH/CEDERA
Anak berusia <12 tahun dianggap berisiko tinggi dan anak usia 12-18 tahun
dilakukan penilaian risiko jatuh anak dengan menggunakan Humpty Dumpty Scale
dan diberi skor. Jika nilainya berisiko tinggi, maka klip risiko jatuh (pada pasien) dan
segitiga (di tempat tidur/ brankar/ kursi roda) berwarna kuning dipasangkan 
 Berisiko rendah (skor 7 – 11)  Berisiko Tinggi (skor ≥ 12)

Parame Kriteria Sk Hasil Paramet Kriteria Sk Hasil


ter or Skori er or Skori
ng ng
Umur < 3 tahun 4 4 Ganggua Tidak sadar 3 3
3-7 tahun 3 n terhadap
7-13 tahun 2 kognitif keterbatasan
>13 tahun 1 (gangguan
kesadaran,
retardasai
mental)
2
Lupa
keterbatasan
(anak-anak
hiperaktif)
Mengetahui 1
kemampuan
diri
Jenis Laki-laki 2 2 Faktor Riwayat jatuh 4 4
Kelami Perempuan 1 Lingkun dari tempat
n gan tidur saat bayi-
anak
Pasien
3
menggunakan
alat bantu atau
box/mebel
Pasien berada 2
di tempat tidur
1

24
Di luar ruang
rawat
Diagnos Kelainan 4 1 Respon Dalam 24 jam 3 2
a Neurologi terhadap Dalam 48 jam
operasi/o 2
Perubahan bat >48 jam
dalam penenan 1
oksigenasi g/ efek
(masalah anestesi
saluran Penggun Bermacam- 3 3
nafas, 3 aan obat macam obat
dehidrasi, yang
anemia, digunakan:
anoreksia, obat sedatif
sinkop/saki (kecuali pasien
t kepala, ICU yang
dll) 2 menggunakan
sedasi
Kelainan paralisis),
psikis/ 1 hipnotik,
perilaku barbiturat,
fenotiazin,
Diagnosis antidepresan, 2
lain laksans/diureti
ka, narkotik
Salah satu dari
1
pengobatan di
atas

Pengobatan
lain
12
7 Total

25
A. Analisa Data

Data Subyektif Data Obyektif Interpretasi

Ibu
- Ibu pasien - Hasil vital sign : Hipertermia
o
mengatakan - Suhu : 39,1 C
anaknya panas (36,5-37,5oC)
- Nadi : 88x/menit
(80-90x menit)
- RR : 22x/menit
(20-30 x/menit)

- Tubuh pasien teraba


panas

- Pasien tampak rewel

- Ibu pasien - Pasien tampak Resiko Jatuh


mengatakan terpasang gelang resiko
anaknya lemas jatuh
- Skor humpty dumpty
scale >12
- Usia pasien <12 tahun

- Ibu pasien - Saat ibu pasien Kurang pengetahuan


mengatakan kurag ditanya tidak dapat
mengetahui tentang menjawab
tanda dan gejala pertanyaan tentang
kejang demam kejang demam.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN sesuai Prioritas


1. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan suhu tubuh
pasien 39 dan tubuh pasien teraba panas
2. Resiko jatuh berhubungan dengan usia < 2 tahun ditandai dengan scor humpty
dumpy scala >12 dan pasien terpasang gelang rsiko jatuh
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai dengan
keluarga saat ditanya tentang kejang demam tidak mampu menjawab

26
C. PERENCANAAN
Rencana Perawatan

No Hari/Tgl/ Diagnosa Kep Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional


Jam Hasil

1. Senin, 30 Hipertermia Setelah 1. monitoring 1. dengan


desember berhubungan dilakukan suhu tubuh observasi ketat
2019 dengan tindakan anak tiap vital sigt (suhu
10.00 proses infeksi keperawatan dua jam, jika tubuh 36,5 -
selama 2x24 jam perlu 37,5)
diharapkan 2. beri diharapkan
hipertermia dapat kompres kondisi pasien
teratasi dengan hangat membaik
kriteria hasil : 3. ganti linen 2. kompres
1. suhu tubuh setiap hari hangat
dalam batas 4. anjurkan merangsang
normal (36,5 – teknik pengaturan
37,5 ) kompres panas di
2. nadi dan hangat yang hipotalamus
respirasi dalam benar pada 3. linen yang
batas normal ( 70 keluarga bersih
– 120 x/menit) 5. kolaborasi memberikan
3. paring : pemberian rasa nyaman
hiperemi (-) cairan dan 4. tingkat
elektrolit pengetahuan
intravena keluarga
jika perlu pasien
mendukung
keberhasilan
tindakan
keperawatan
5. pemberian
cairan adekuat
untuk
mengganti
proses
evaforasi yang
dialami
pasien.

Resiko Jatuh Setelah


2 berhubungan dilakukan 1. identifikasi 1. Kebutuhan
dengan usia < tindakan kebutuhan keselamatan
2 tahun keperawatan keselamatan pasien yang
selama 1x24 jam 2. monitoring teridentifikas
diharapkan peubahan i dengan baik
resiko jatuh status di harapkan
dapat teratasi menurunkan

27
dengan kriteria keselamatan tingkat
hasil : linkungan cedera
1. pasien tidak 3. modifikasi 2. Perubahan
mengalami lingkungan status
cedera saat untuk keselamata
hospitalisasi meminimalk pasien yang
2. pasien tidak an bahaya dimonitoring
mengalami dan resiko secara
trauma 4. gunakan adekuat
perangkat diharapkan
pelindung pasien tidak
5. ajarkan mengalami
keluarga cidera
risiko tinggi 3. Modifikasi
bahaya lingkungan
lingkungan yang aman
dan
meminimalisi
r bahaya
menurunkan
tingkat cidera
4. Perangkat
pelindung
yang baik
menurunkan
resiko jatuh
5. Tingkat
pengetahuan
tinggi tentang
bahaa
lingkungan
menentukan
keberhasilan
tindakan
keperawatan

Kurang Setelah
3 pengetahuan dilakukan 1. Tingkat
berhubungan tindakan 1. kaji tingkat pengetahuan
dengan keperawatan pengtahuan keluarga
kurangnya selama 1x24 jam keluarga pasien
informasi diharapkan pasien tentang
kurang 2. berikan kejang
pengetahuan informasi demam
dapat teratasi tentang menentukan
dengan kriteria kejang deam keberhasilan
hasil : 3. berikan tindakan
1. pengetahuan penekanan keperawatan
keluarga tentang penjelasan 2. infomasi
tentang tentang

28
kejang demam faktor risiko, kejang
meningkat pembatasan demam
Keluarga mampu diet, obat dan meningkatka
mengetahui gejala yang n
tentang tanda dan memerluka pengetahuan
gejala kejang perhatian keluarga
demam cepat pasasien
3. penekanan
1. penjelasan
2. s tentang
faktor resiko,
pembatasa
diet, obat dan
gejala yang
memerlukan
perhatian
cepat
menurunkan
resiko kejang
demam.

29
D. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/ No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Jam DK
Senin, 30 1 - Melakukan TTV DS : ibu pasien mengatakan
desember tubuh pasien panas
2019 DO : S : 39,1oC (36,5-37,5oC)
10.00 N : 88x/menit (80-90
x/menit)
RR :25x/menit (20-30
x/menit)

1 - Memberikan kompres DS : -
hangat DO : keluarga pasien paham
- Ajarkan teknik kompres dengan informasi yang
yang benar kepada diberikan
keluarga pasien Telah dilakukan kompres hangat
selama 15 menit

2 - Memberikan informasi DS : -
kepada keluarga pasien DO : keluarga pasien tampak
bahwa pasien beresiko mengerti dengan edukasi yang
jatuh dan perlu di diberikan
dampingi untuk
mencegah terjadinya
cedera

2 - Memasang penyangga DS : -
tempat tidur DO : - pasien tampak nyaman
dan terhindar dari resiko
jatuh.
- Pasien tampak memakai
gelang resiko jatuh

3 - Memberikan KIE DS : Keluarga bertanya tentang


tentang kejang demam tanda dan gejala kejang demam
kepada keluarga pasien DO : klien nampak koperatif
saat bertanya tentang tanda dan
gejala kejang demam

Selasa, 1 - Melakukan penggantian DS : keluarga mengatakan


31 linen pasien pasien nyaman
desember DO : tempat tidur pasien tampak
2019 bersih dan rapih
(13.00)
1 - Melakukan TTV DS : keluarga pasien
mengatakan panas badan pasien
sudah mendingan
DO : S : 37,5oC (36,5-37,5oC)

30
N :90 x/menit (80-90
x/menit)
RR:22x/menit (20-30
x/menit)

E. CATATAN PERKEMBANGAN (Setiap hari dibuat)


Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Senin, 30 Hipertermi berhubungan S : pasien dikeluhkan demam
desember dengan proses infeksi O : - pasien tampak rewel
2019 - S : 39,1oC (36,5-37,5oC)
(10.00) - N : 80x/menit (80-
90 x/menit)
- RR : 25x/menit
(20-30 x/menit)
- Pharing : Hiperemi
(+)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Resiko Jatuh berhubungan
dengan riwayat jatuh S:-
O : anak sudah terpasang gelang
resiko jatuh dan penyangga
tempat tidur
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
Kurang pengetahuan
berhubungan dengan S : Ibu pasien sudah memahami
dengan kurangnya tentang kejang demam dan tanda
informasi gejalannya
O : keluarga tanpak memahami
penjelasan perawat tentang kejang
demam
A : masalah teratasi
P : petahankan informasi dan
ditingkatkan kedepannya

Selasa, 31 Hipertermi berhubungan


desember dengan proses infeksi S : ibu pasien mengatakan badan
2019 nya tidak panas lagi
(13.00) O : - pasien tampak tenang
- S : 37,5oC (36,5-37,5oC)
- N : 90 x/menit (80-
90 x/menit)
- RR : 22x/menit
(20-30 x/menit)
- Pharing : hiperemi
(-)
A : Masalah teratasi
31
P : Pertahankan kondisi pasien

32
F.EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Selasa, 31 Hipertermi S : ibu pasien mengatakan badan nya
desember berhubungan dengan tidak panas lagi
2019 proses infeksi O : - pasien tampak tenang
(13.00) - S : 37,5oC (36,5-37,5oC)
- N : 90 x/menit (80-90 x/menit)
- RR : 22x/menit (20-30 x/menit)
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien

33