FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Tgl
Jenis_x000 Aktif_x000D_
Unit Kecamata No Kartu BPJS
No D_ Berlaku_x000D No KK NIK/KITAS/KITAP
Kerja n Kesehatan Mutasi _
Mutasi

1 2 3 4 5 6 7 8
1 3515082801090717 3578044106800003
2 3515082801090717 3578046210030002
3 3515082801090717 3578071105060003

CATATAN :
FORMAT INI TIDAK BOLEH DIUB
Kolom No. Kartu BPJS Kesehatan no. 4
Bagi yang memiliki kartu BPJS tetapi sudah tidak aktif harap diisi
Kolom PISAT no. 10
diisi (P= Pekerja/Peserta, I = Istri, S = Suami, A = Anak) berurutan dimulai dari Pekerja/Pese
keluarga.
PESERTA DAN ANGGOTA KELUARGA HARUS BERADA DALAM SHEET YANG SAMA

Kolom no. 23-24-25-26

Fasilitas kesehatan tingkat I wajib diisi puskesmas/balai pengobatan/klinik/dr umum sesua
dr umum, maka kolom faskes dr gigi wajib diisi dengan dr gigi pilihan peserta.

Kolom no. 29
NPP bisa diisi dengan no. SK Pengangkatan

Kolom no. 34
Gaji wajib diisi (gaji pokok + tunjangan tetap)

Kolom no. 36-37

Jika memiliki asuransi selain BPJS harap diisi
 WARNA MERAH WAJIB DIISI

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir Kelamin Kawin

Nama Lengkap
1=L 2=P 1=BK, 2=K,
P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy 3=C.

9 10 11 12 13 14
RINA SUNCOKO P SURABAYA 01/06/1980 2 2
SHAFIRA TAMRINA PUTRI I SURABAYA 22/10/2003 2 1
RANGGA ADITYA TAMRIN A SIDOARJO 11/05/2006 1 1

IUBAH !!
rja/Peserta diikuti dengan anggota

um sesuai pilihan Peserta. Apabila memilih

IISI

Kode Kode Nama Faskes

Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Nama Kelurahan
Pos Faskes Tk.I Tk.I

15 16 17 18 20 22 23 24
KEBANGSREN IX/10A KARANG PILANG DESA LAINNYA 13011402 KETABANG
KEBANGSREN IX/10A KARANG PILANG DESA LAINNYA 13011402 KETABANG
KEBANGSREN IX/10A KARANG PILANG DESA LAINNYA 13011402 KETABANG
 Status

Kode Nomor 1=Tetap,

Nama Faskes
Faskes Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak,
Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta 3=Paruh waktu
4=Penerima
Pensiun

25 26 27 28 29 30 31
0
1
2
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
TMT (Mulai Gaji Pokok + No
Terdaftar di No. NPWP Passport
Tunj. Tetap 1=WNI, Nama
BPJS) No. Polis
2=WNA Asuransi

33 34 35 36 37 38 39
01/01/2014 3169000 1
01/01/2014 3169000 1
01/01/2014 3169000 1