KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Jl Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-5725613

PAKTA INTEGRITAS
DATA POKOK PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Surat pernyataan pakta integritas ini dibuat pada 06-07-2017 13:12 di laman http://data.
dikdasmen.kemdikbud.go.id.

Dengan ini saya Hasan Makuta kepala sekolah SD NEGERI 17 DULUPI menyatakan
bahwa data yang dikirimkan oleh operator sekolah saya yang bernama ARDIYANTO
HASAN sudah saya periksa kebenaran dan kemutakhiran datanya sesuai dengan fakta
di lapangan tanpa ada rekayasa.

Saya bertanggungjawab jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian antara data

yang dikirimkan dengan fakta. Saya siap menerima sanksi moral, sanksi administrasi
dan sanksi hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.

Pelaksana Penanggungjawab
Operator Dapodik Sekolah Kepala Sekolah SD NEGERI 17 DULUPI

( ARDIYANTO HASAN ) ( Hasan Makuta )

NIP : NIP : 196506141993031011

Mengetahui Mengesahkan
Pengawas Sekolah KKDataDik Kabupaten Boalemo

( ______________________________ ) ( ______________________________ )
NIP : NIP :

Catatan :
1. Dokumen ini dapat dicetak jika data dinilai sudah lengkap dan aktual
2. Dokumen ini dibuat oleh sekolah dan disahkan oleh dinas kab/kota
3. Jika ada perubahan data sesuai dinamika sekolah, maka lembar yang berubah saja yang diparaf
4. Lampiran merupakan data yang sudah disahkan pihak sekolah dan dinas kab/kota

1 dari 9
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jl Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-5725613

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : SD NEGERI 17 DULUPI

NPSN : 40501693
Bentuk Pendidikan : SD
Status Sekolah : Negeri
Status Kepemilikan : Pemerintah Pusat
SK Izin Operasional : -
Tanggal SK : 1910-01-01
Alamat : Desa Polohungo
Desa/Kelurahan : POLOHUNGO
Kecamatan : Dulupi
Kabupaten/Kota : Kabupaten Boalemo
Propinsi : Gorontalo
RT : 0
RW : 0
Nama Dusun : Dusun V
Kode Pos : 96371
Lintang : .5819667
Bujur : 122.4553000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 900/1232/I/2006
Tanggal SK : 1910-01-01
Rekening BOS : 5151,01,007908,532
Nama Bank : BRI cabang Tilamuta
Nama KCP/Unit :
Atas Nama : SDN 17 Dulupi
MBS : Ya
Tanah Milik : 1600
Tanah Bukan Milik : 0
Nomor Telepon : 081342364090
Nomor Fax :
Email : sdntujuhbelasdulupi@yahoo.com
Website :

2 dari 9
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jl Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-5725613

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Nama P (m) L (m) Kepemilikan Kondisi

1 Ruang UKS Gedung UKS 3.0 2.0 Bukan Milik Baik
2 Ruang Teori/Kelas RK.2 8.0 7.0 Milik Rusak Sedang
3 Ruang Kepala Sekolah Gedung KepSek 3.0 2.0 Bukan Milik Baik
4 Ruang Teori/Kelas RK.1 8.0 7.0 Milik Rusak Ringan
5 Ruang Teori/Kelas RK.3 8.0 7.0 Milik Rusak Sedang
6 Ruang Teori/Kelas RK.4 8.0 7.0 Milik Rusak Sedang
7 Ruang Perpustakaan RK.5 8.0 7.0 Milik Baik
8 Ruang Teori/Kelas RK.6 8.0 7.0 Milik Rusak Ringan
9 Ruang Perpustakaan Ruang Perpustakaan 8.0 7.0 Milik Rusak Ringan
10 Ruang Guru Ruang Guru 8.0 7.0 Milik Rusak Ringan
11 Kamar Mandi/WC Siswa Perempuan Kamar Mandi/WC Guru 3.0 2.0 Milik Rusak Ringan
12 Kamar Mandi/WC Guru Laki-laki Kamar Mandi/WC Siswa Laki-Laki 3.0 2.0 Milik Rusak Sedang
13 Gudang Gudang Penyimpanan 0.0 7.0 Bukan Milik Baik

3 dari 9
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jl Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-5725613

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status

P
1 Eka Putri Sahrin P 7502034810930002 - Guru Kelas GTT/PTT Kab/Kota
2 Hasan Makuta L 7502031406650001 196506141993031011 6946743644200012 Guru PNS
Mapel
3 Juriska Rajiku P 7502036110910001 - Guru Kelas Tenaga Honor
Sekolah
4 Meyko P 7502034405790002 197905042007012012 7836757658300042 Guru Kelas PNS
Lapananda
5 Piter Manggena L 7502032312680001 196812232006041005 8559746648200013 Guru PNS
Mapel
6 Salma Ahmad P 7502035710820002 198210172008012010 6349760663300003 Guru Kelas PNS
7 Sri Wahyuni P 7502036706910002 Guru Kelas GTT/PTT Kab/Kota
Yusuf

4 dari 9
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jl Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-5725613

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Moving Class

1 Kelas I 1 RK.1 Meyko Lapananda Kurikulum SD KTSP Tidak
2 Kelas II 2 RK.2 Juriska Rajiku Kurikulum SD KTSP Tidak
3 Kelas III 3 RK.3 Eka Putri Sahrin Kurikulum SD KTSP Tidak
4 Kelas IV 4 RK.4 Sri Wahyuni Yusuf Kurikulum SD KTSP Tidak
5 Kelas V 5 RK.5 Piter Manggena Kurikulum SD KTSP Tidak
6 Kelas VI 6 RK.6 Salma Ahmad Kurikulum SD KTSP Tidak

5 dari 9
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jl Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-5725613

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

1 Abdul Salati L 0094938597 1 Kelas I
2 Aldo Laima L 7502031401090002 0099646136 1 Kelas I
3 Alex Jimardi Lalu L 0093132790 1 Kelas I
4 JAHARA DAUD P 7502038100700001 0108253457 1 Kelas I
5 Kasma Ismail P 7502036703090001 0095260306 1 Kelas I
6 Nadiya Mohamad P 7502035211080001 0088251926 1 Kelas I
7 Nurhayati R. Mantaki P 7502036907090001 0092656806 1 Kelas I
8 Rifki Manggena L 7502032504100001 0104710214 1 Kelas I
9 rohana H. Onyi P 0094107085 1 Kelas I
10 Saim P. Adu L 7502031001109000 0096172448 1 Kelas I
11 Sarton Lalu L 0093949552 1 Kelas I
12 Sri Natasya Daud P 7502036603080001 0082556077 1 Kelas I
13 Titon Y. Dikun L 0092585834 1 Kelas I
14 Alan Antule L 7502031202050001 0053947919 2 Kelas II
15 Atnan Hakim L 7502032702090002 0092205156 2 Kelas II
16 Burhanudin Saputra Kaida L 7502040907080004 0082404866 2 Kelas II
17 Hamza Putra Laima L 7502032106070003 0071763987 2 Kelas II
18 Ikbal H. Onyi L 7502030512070001 0071314779 2 Kelas II
6 dari 9
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jl Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-5725613

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

19 Mohamad Vikran Tahir L 7502031202100001 0096052412 2 Kelas II
20 Nawis P. Kio P 7502030605890001 0099081474 2 Kelas II
21 Raiskandar Puji L 7502032012070001 0078174024 2 Kelas II
22 Sarah Abdullah P 7502036701080002 0089206993 2 Kelas II
23 Wawan Mustapa L 7502032707070001 0077864248 2 Kelas II
24 Abdul Rahman Ismail L 7571042503080004 0068596942 3 Kelas III
25 Hestin Y. Adu P 7502036610060001 0081446078 3 Kelas III
26 Ismail S. Adu L 7502030508010003 0019746911 3 Kelas III
27 Iswan Kamumu L 750203060405003 0055655992 3 Kelas III
28 Jelita Daud P 7502036802080002 0088825392 3 Kelas III
29 Patra P. Adu P 7502036104060001 0069861884 3 Kelas III
30 Pendri Y. Mustapa L 7502032301060001 0063911920 3 Kelas III
31 Rahmat Y. Daud L 7502038100700001 0071777768 3 Kelas III
32 Revan Daud L 7502031403080001 0089460488 3 Kelas III
33 Rita Kamumu P 7502034405060005 0065432097 3 Kelas III
34 Sera Sahi P 7502034103080002 0086078912 3 Kelas III
35 Sriyan Daud P 7502034510060001 0061962870 3 Kelas III
36 Tasya Daud P 7502035107070001 0071787602 3 Kelas III
37 Wini M. Adu L 7502031805020001 0022500287 3 Kelas III
38 Wisna Mustapa P 7502034505050001 0053815660 3 Kelas III

7 dari 9
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jl Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-5725613

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

39 Yuliyanti Sune P 7502034707070001 0074858020 3 Kelas III
40 Fantres Laima L 7502030406060001 0061834792 4 Kelas IV
41 Hendrik Nainu L 7502031408050001 0059720113 4 Kelas IV
42 Ibrahim Harjan L 7502032806070001 0079577458 4 Kelas IV
43 Ismail R. Mantaki L 7502032412050002 0052403070 4 Kelas IV
44 Isna Dalawati P 7502035103050001 0056842619 4 Kelas IV
45 Iswan Sune L 7502031404040002 0042382478 4 Kelas IV
46 Mendri Djafar L 7502030706050003 0058183986 4 Kelas IV
47 Nandar Antule L 7502032508080002 0047342642 4 Kelas IV
48 Nita S. Asi P 7502076304060001 0064993340 4 Kelas IV
49 Nur Afli Nainu L 7502030610070001 0079936728 4 Kelas IV
50 Refli Manggena L 7502032401080001 0087148955 4 Kelas IV
51 Rian Usman L 7502033112030001 0039168791 4 Kelas IV
52 Risma Hasan P 7502034901070001 0078684382 4 Kelas IV
53 Tetin L. Sinto P 7502034101070002 0072973138 4 Kelas IV
54 Ulfin Mohamad L 7502032708070002 0074976984 4 Kelas IV
55 Yayun Ibrahim P 7502034501020002 0021643706 4 Kelas IV
56 Zulkifli Lalu L 7502032406060003 0064651611 4 Kelas IV
57 Haris Y. Adu L 7502030405010001 0012047006 5 Kelas V
58 Ilham N. Ali L 7502031209050001 0056397527 5 Kelas V

8 dari 9
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jl Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-5725613

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

59 Kelvin Nasibu L 7502033101050001 5 Kelas V
60 Mohamad Andre Hasan L 7502031606050001 0057884896 5 Kelas V
61 Nindi Alajia P 7502034310050001 0057124409 5 Kelas V
62 Sartika Daud P 7502034901040001 0047434859 5 Kelas V
63 Sintia Nasibu P 7502035507060004 0064057260 5 Kelas V
64 Abdul Rahman Umar L 7502032212050001 0053686531 6 Kelas VI
65 Andi Adu L 7502031308040000 0026686131 6 Kelas VI
66 Ilhan Hasan L 7502032702040001 0054108335 6 Kelas VI
67 Irpan Hasan L 7502032808030001 0031507430 6 Kelas VI
68 Jihan Puji P 7502036612040002 0044909897 6 Kelas VI
69 Juliyana L. Sinto P 7502034112030001 0042384786 6 Kelas VI
70 Nurainnun Nainu P 7502034507050001 0053655899 6 Kelas VI
71 Ramli Hasan L 7502031507050001 0055199454 6 Kelas VI
72 Ulun Daud L 7502032307020001 0039966062 6 Kelas VI
73 Zulkifli Moha L 7502032404050002 0041380692 6 Kelas VI

9 dari 9