KIE RADIOLOGI

KONVENSIONAL/USG/MAMOGRAFI/BMD/PANORAMIC

Radiografer Pelaksana Tindakan
Pemberi informasi
Penerima Informasi
No JENIS INFORMASI
1 Diagnosis
2 Pemeriksaan
3 Indikasi Tindakan
4 Tata Cara
5 Resiko
6 Komplikasi
7 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
PEMBERIAN INFORMASI
ISI INFORMASI TANDA ()
Penegakan diagnosa
 Konvensional,Panoramic, Mamografi, BMD.
1. Posisi Pasien berdiri menghadap standing bucky
(PA/AP)
2. Posisi Pasien tidur di meja pemeriksaan sesuai
dengan proyeksi Pemeriksaan (Prone/Supine)
3. Posisi Pasien Duduk di sebelah meja pemeriksaan
sesuai dengan proyeksi pemeriksaan
 USG : Pasien tidur terlentang diatas tempat tidur,
dokter radiologi akan memberikan instruksi
kepada pasien untuk dilakukan pemeriksaan
USG.
- Paparan radiasi: sangat kecil potensi meningkatkan
risiko kanker
Resiko jangka panjang paparan radiasi
Tanda tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di

atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya Tanda tangan

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
KIE RADIOLOGI KONVENSIONAL/USG/MAMOGRAFI/BMD/PANORAMIC

Yang bertandatangan di bawah ini, saya ,

Nama : .................................................................... , lakilaki/perempuan
tanggal lahir : .............................................................................
alamat : ...................................................................................
dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukannya tindakan terhadap saya / ................................................*
bernama : ...................................................................., laki-laki/perempuan,
tanggal lahir :..................................,
No.RM : ........................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Pontianak, tanggal ................ pukul ..............

Yang menyatakan , Saksi I Saksi II

(…………………………..) (........................................) (..........................................)