PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAWILAN
Jalan Raya Cikande – Rangkas Bitung Km. 10
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang – Banten 42177
Telepon 0811 1124 213, e-mail: pkm_jawilan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN

KASUS PERDARAHAN ANTE PARTUM

Nama Pasien : _______________________________________________________________

Nama Suami : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________
Tanggal : _______________________________________________________________

No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam

1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan Pendarahan Ante Partum
sesuai PROTAP(lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan
Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal)
2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Perdarahan Ante Partum
3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan
4. Pastikan jenis pembiayaan:
a. Umum
b. SKTM
c. BPJS
d. Jamkesda
e. Asuransi Umum
5. Pastikan kelengkapan administrasi:
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Kartu Keluraga (KK)
c. Surat Rujukan Puskesmas
d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas
e. Kartu BPJS
f. Kartu Asuransu Umum
g. Partograf
h. Buku KIA
6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan
rujukan
7. Siapkan alat untuk kasus Perdarahan Ante Partum: (tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Perdarahan Ante Partum:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance
10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini
11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket
12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga
pasien
13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien
14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAWILAN
Jalan Raya Cikande – Rangkas Bitung Km. 10
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang – Banten 42177
Telepon 0811 1124 213, e-mail: pkm_jawilan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN

KASUS PERDARAHAN POST PARTUM

Nama Pasien : _______________________________________________________________

Nama Suami : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________
Tanggal : _______________________________________________________________

No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam

1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan Pendarahan Post Partum
sesuai PROTAP(lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan
Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal)
2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Perdarahan Post Partum
3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan
4. Pastikan jenis pembiayaan:
a. Umum
b. SKTM
c. BPJS
d. Jamkesda
e. Asuransi Umum
5. Pastikan kelengkapan administrasi:
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Kartu Keluraga (KK)
c. Surat Rujukan Puskesmas
d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas
e. Kartu BPJS
f. Kartu Asuransu Umum
g. Partograf
h. Buku KIA
6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan
rujukan
7. Siapkan alat untuk kasus Perdarahan Post Partum:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Perdarahan Post Partum:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance
10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini
11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket
12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga
pasien
13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien
14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAWILAN
Jalan Raya Cikande – Rangkas Bitung Km. 10
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang – Banten 42177
Telepon 0811 1124 213, e-mail: pkm_jawilan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN

KASUS PRE-EKLAMSIA

Nama Pasien : _______________________________________________________________

Nama Suami : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________
Tanggal : _______________________________________________________________

No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam

1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan Pre-Eklamsia sesuai
PROTAP(lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan
Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal)
2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Pre-Eklamsia
3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan
4. Pastikan jenis pembiayaan:
a. Umum
b. SKTM
c. BPJS
d. Jamkesda
e. Asuransi Umum
5. Pastikan kelengkapan administrasi:
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Kartu Keluraga (KK)
c. Surat Rujukan Puskesmas
d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas
e. Kartu BPJS
f. Kartu Asuransu Umum
g. Partograf
h. Buku KIA
6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan
rujukan
7. Siapkan alat untuk kasus Perdarahan Pre-Eklamsia:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Perdarahan Pre-Eklamsia:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance
10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini
11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket
12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga
pasien
13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien
14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAWILAN
Jalan Raya Cikande – Rangkas Bitung Km. 10
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang – Banten 42177
Telepon 0811 1124 213, e-mail: pkm_jawilan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN

KASUS EKLAMSIA

Nama Pasien : _______________________________________________________________

Nama Suami : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________
Tanggal : _______________________________________________________________

No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam

1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan Eklamsia sesuai
PROTAP(lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan
Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal)
2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Eklamsia
3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan
4. Pastikan jenispembiayaan:
a. Umum
b. SKTM
c. BPJS
d. Jamkesda
e. Asuransi Umum
5. Pastikan kelengkapan administrasi:
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Kartu Keluraga (KK)
c. Surat Rujukan Puskesmas
d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas
e. Kartu BPJS
f. Kartu Asuransu Umum
g. Partograf
h. Buku KIA
6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan
rujukan
7. Siapkan alat untuk kasus Eklamsia:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Eklamsia:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance
10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini
11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket
12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga
pasien
13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien
14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAWILAN
Jalan Raya Cikande – Rangkas Bitung Km. 10
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang – Banten 42177
Telepon 0811 1124 213, e-mail: pkm_jawilan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN

KASUS PARTUS LAMA

Nama Pasien : _______________________________________________________________

Nama Suami : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________
Tanggal : _______________________________________________________________

No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam

1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan Partus Lama sesuai
PROTAP(lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan
Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal)
2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan denganPartus Lama
3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan
4. Pastikan jenispembiayaan:
a. Umum
b. SKTM
c. BPJS
d. Jamkesda
e. Asuransi Umum
5. Pastikan kelengkapan administrasi:
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Kartu Keluraga (KK)
c. Surat Rujukan Puskesmas
d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas
e. Kartu BPJS
f. Kartu Asuransu Umum
g. Partograf
h. Buku KIA
6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan
rujukan
7. Siapkan alat untuk kasus Partus Lama:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Partus Lama:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance
10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini
11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket
12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga
pasien
13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien
14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAWILAN
Jalan Raya Cikande – Rangkas Bitung Km. 10
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang – Banten 42177
Telepon 0811 1124 213, e-mail: pkm_jawilan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN

KASUS INFEKSI PASCA SALIN

Nama Pasien : _______________________________________________________________

Nama Suami : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________
Tanggal : _______________________________________________________________

No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam

1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan Infeksi Pasca Salin sesuai
PROTAP(lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan
Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal)
2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Infeksi Pasca Salin
3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan
4. Pastikan jenispembiayaan:
a. Umum
b. SKTM
c. BPJS
d. Jamkesda
e. Asuransi Umum
5. Pastikan kelengkapan administrasi:
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Kartu Keluraga (KK)
c. Surat Rujukan Puskesmas
d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas
e. Kartu BPJS
f. Kartu Asuransu Umum
g. Partograf
h. Buku KIA
6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan
rujukan
7. Siapkan alat untuk kasus Infeksi Pasca Salin:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Infeksi Pasca Salin:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance
10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini
11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket
12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga
pasien
13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien
14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAWILAN
Jalan Raya Cikande – Rangkas Bitung Km. 10
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang – Banten 42177
Telepon 0811 1124 213, e-mail: pkm_jawilan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN

KASUS KETUBAN PECAH DINI

Nama Pasien : _______________________________________________________________

Nama Suami : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________
Tanggal : _______________________________________________________________

No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam

1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan Ketuban Pecah Dini
sesuai PROTAP(lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan
Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal)
2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Ketuban Pecah Dini
3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan
4. Pastikan jenispembiayaan:
a. Umum
b. SKTM
c. BPJS
d. Jamkesda
e. Asuransi Umum
5. Pastikan kelengkapan administrasi:
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Kartu Keluraga (KK)
c. Surat Rujukan Puskesmas
d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas
e. Kartu BPJS
f. Kartu Asuransu Umum
g. Partograf
h. Buku KIA
6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan
rujukan
7. Siapkan alat untuk kasus Ketuban Pecah Dini:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Ketuban Pecah Dini:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance
10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini
11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket
12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga
pasien
13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien
14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAWILAN
Jalan Raya Cikande – Rangkas Bitung Km. 10
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang – Banten 42177
Telepon 0811 1124 213, e-mail: pkm_jawilan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN

KASUS BAYI BERAT LAHIR SANGAT RENDAH (1000-1500 GRAM) DAN
BAYI BERAT LAHIR AMAT SANGAT RENDAH (< 1000 GRAM)

Umur Bayi : _______________________________________________________________

Nama Ayah/Ibu : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________
Tanggal : _______________________________________________________________

No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam

1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan kasus BBLSR dan BBLASR
sesuai PROTAP(lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan
Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal)
2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan BBLSR dan BBLASR
3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan
4. Pastikan jenispembiayaan:
a. Umum
b. SKTM
c. BPJS
d. Jamkesda
e. Asuransi Umum
5. Pastikan kelengkapan administrasi:
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Kartu Keluraga (KK)
c. Surat Rujukan Puskesmas
d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas
e. Kartu BPJS
f. Kartu Asuransu Umum
g. Partograf
h. Buku KIA
6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan
rujukan
7. Siapkan alat untuk kasus BBLSR dan BBLASR:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus BBLSR dan BBLASR:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance
10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini
11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket
12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga
pasien
13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien
14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAWILAN
Jalan Raya Cikande – Rangkas Bitung Km. 10
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang – Banten 42177
Telepon 0811 1124 213, e-mail: pkm_jawilan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN

KASUS BAYI BERAT LAHIR RENDAH (1500-2500 GRAM)

Umur Bayi : _______________________________________________________________

Nama Ayah/Ibu : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________
Tanggal : _______________________________________________________________

No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam

1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan kasus BBLR sesuai
PROTAP(lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan
Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal)
2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan BBLR
3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan
4. Pastikan jenispembiayaan:
a. Umum
b. SKTM
c. BPJS
d. Jamkesda
e. Asuransi Umum
5. Pastikan kelengkapan administrasi:
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Kartu Keluraga (KK)
c. Surat Rujukan Puskesmas
d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas
e. Kartu BPJS
f. Kartu Asuransu Umum
g. Partograf
h. Buku KIA
6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan
rujukan
7. Siapkan alat untuk kasusBBLR:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus BBLR:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance
10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini
11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket
12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga
pasien
13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien
14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAWILAN
Jalan Raya Cikande – Rangkas Bitung Km. 10
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang – Banten 42177
Telepon 0811 1124 213, e-mail: pkm_jawilan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN

KASUS BAYI ASFIKSIA

Umur Bayi : _______________________________________________________________

Nama Ayah/Ibu : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________
Tanggal : _______________________________________________________________

No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam

1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan kasus Asfikisia sesuai
PROTAP(lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan
Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal)
2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Asfikisia
3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan
4. Pastikan jenispembiayaan:
a. Umum
b. SKTM
c. BPJS
d. Jamkesda
e. Asuransi Umum
5. Pastikan kelengkapan administrasi:
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Kartu Keluraga (KK)
c. Surat Rujukan Puskesmas
d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas
e. Kartu BPJS
f. Kartu Asuransu Umum
g. Partograf
h. Buku KIA
6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan
rujukan
7. Siapkan alat untuk kasusAsfikisia:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Asfikisia:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance
10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini
11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket
12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga
pasien
13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien
14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAWILAN
Jalan Raya Cikande – Rangkas Bitung Km. 10
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang – Banten 42177
Telepon 0811 1124 213, e-mail: pkm_jawilan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN

KASUS BAYI INFEKSI

Umur Bayi : _______________________________________________________________

Nama Ayah/Ibu : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________
Tanggal : _______________________________________________________________

No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam

1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan kasus Infeksi sesuai
PROTAP(lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan
Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal)
2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Infeksi
3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan
4. Pastikan jenispembiayaan:
a. Umum
b. SKTM
c. BPJS
d. Jamkesda
e. Asuransi Umum
5. Pastikan kelengkapan administrasi:
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Kartu Keluraga (KK)
c. Surat Rujukan Puskesmas
d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas
e. Kartu BPJS
f. Kartu Asuransu Umum
g. Partograf
h. Buku KIA
6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan
rujukan
7. Siapkan alat untuk kasusInfeksi:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Infeksi:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance
10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini
11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket
12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga
pasien
13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien
14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAWILAN
Jalan Raya Cikande – Rangkas Bitung Km. 10
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang – Banten 42177
Telepon 0811 1124 213, e-mail: pkm_jawilan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN

KASUS BAYI TETANUSNEONATORIUM

Umur Bayi : _______________________________________________________________

Nama Ayah/Ibu : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________
Tanggal : _______________________________________________________________

No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam

1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan kasus Tetanus
Neonatorium sesuai PROTAP(lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap
Penanganan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal)
2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Tetanus Neonatorium
3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan
4. Pastikan jenispembiayaan:
a. Umum
b. SKTM
c. BPJS
d. Jamkesda
e. Asuransi Umum
5. Pastikan kelengkapan administrasi:
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Kartu Keluraga (KK)
c. Surat Rujukan Puskesmas
d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas
e. Kartu BPJS
f. Kartu Asuransu Umum
g. Partograf
h. Buku KIA
6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan
rujukan
7. Siapkan alat untuk kasusTetanus Neonatorium:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasusTetanus Neonatorium:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance
10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini
11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket
12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga
pasien
13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien
14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAWILAN
Jalan Raya Cikande – Rangkas Bitung Km. 10
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang – Banten 42177
Telepon 0811 1124 213, e-mail: pkm_jawilan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN

KASUS BAYI IKTERUS NEONATORIUM

Umur Bayi : _______________________________________________________________

Nama Ayah/Ibu : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________
Tanggal : _______________________________________________________________

No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam

1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan kasus Ikterus
Neonatorium sesuai PROTAP(lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap
Penanganan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal)
2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Ikterus Neonatorium
3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan
4. Pastikan jenispembiayaan:
a. Umum
b. SKTM
c. BPJS
d. Jamkesda
e. Asuransi Umum
5. Pastikan kelengkapan administrasi:
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Kartu Keluraga (KK)
c. Surat Rujukan Puskesmas
d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas
e. Kartu BPJS
f. Kartu Asuransu Umum
g. Partograf
h. Buku KIA
6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan
rujukan
7. Siapkan alat untuk kasusIkterus Neonatorium:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Ikterus Neonatorium:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance
10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini
11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket
12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga
pasien
13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien
14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAWILAN
Jalan Raya Cikande – Rangkas Bitung Km. 10
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang – Banten 42177
Telepon 0811 1124 213, e-mail: pkm_jawilan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN

KASUS BAYI TRAUMA LAHIR

Umur Bayi : _______________________________________________________________

Nama Ayah/Ibu : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________
Tanggal : _______________________________________________________________

No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam

1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan kasus Trauma Lahir
sesuai PROTAP(lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan
Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal)
2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Trauma Lahir
3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan
4. Pastikan jenispembiayaan:
a. Umum
b. SKTM
c. BPJS
d. Jamkesda
e. Asuransi Umum
5. Pastikan kelengkapan administrasi:
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Kartu Keluraga (KK)
c. Surat Rujukan Puskesmas
d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas
e. Kartu BPJS
f. Kartu Asuransu Umum
g. Partograf
h. Buku KIA
6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan
rujukan
7. Siapkan alat untuk kasusTrauma Lahir:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Trauma Lahir:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance
10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini
11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket
12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga
pasien
13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien
14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAWILAN
Jalan Raya Cikande – Rangkas Bitung Km. 10
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang – Banten 42177
Telepon 0811 1124 213, e-mail: pkm_jawilan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN

KASUS HIPOTERMIA

Umur Bayi : _______________________________________________________________

Nama Ayah/Ibu : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________
Tanggal : _______________________________________________________________

No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam

1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan kasus Hipotermia sesuai
PROTAP(lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan
Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal)
2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Hipotermia
3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan
4. Pastikan jenispembiayaan:
a. Umum
b. SKTM
c. BPJS
d. Jamkesda
e. Asuransi Umum
5. Pastikan kelengkapan administrasi:
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Kartu Keluraga (KK)
c. Surat Rujukan Puskesmas
d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas
e. Kartu BPJS
f. Kartu Asuransu Umum
g. Partograf
h. Buku KIA
6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan
rujukan
7. Siapkan alat untuk kasusHipotermia:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Hipotermia:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance
10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini
11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket
12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga
pasien
13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien
14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAWILAN
Jalan Raya Cikande – Rangkas Bitung Km. 10
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang – Banten 42177
Telepon 0811 1124 213, e-mail: pkm_jawilan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN

KASUS HIPOGLIKEMIA

Umur Bayi : _______________________________________________________________

Nama Ayah/Ibu : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________
Tanggal : _______________________________________________________________

No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam

1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan kasus Hipoglikimia sesuai
PROTAP(lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan
Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal)
2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Hipoglikimia
3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan
4. Pastikan jenispembiayaan:
a. Umum
b. SKTM
c. BPJS
d. Jamkesda
e. Asuransi Umum
5. Pastikan kelengkapan administrasi:
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Kartu Keluraga (KK)
c. Surat Rujukan Puskesmas
d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas
e. Kartu BPJS
f. Kartu Asuransu Umum
g. Partograf
h. Buku KIA
6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan
rujukan
7. Siapkan alat untuk kasusHipoglikimia:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Hipoglikimia:(tuliskan)
a.
b.
c.
d.
e.
9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance
10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini
11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket
12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga
pasien
13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien
14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit