REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :
KELAS:

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan

Jns Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah
Klm
No Nama Imunis
(L/P Disabili
) tas asi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35
TOTAL L Netra: N T T L:
P Rungu: Hipo Y Y TL :
Rungu
Wicara: Hiper
Grahita:
Daksa:
Autisme:
Ganda:
ADHD:

Sejangkung,…………………………….
Pengelola UKS

(__________________________)
 TAHUN :

Hasil Penjaringan Kesehatan dan pe

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan
Gigi dan Gusi
Gangg Buta
TB/U Risiko Rongg
Ramb Masal Infeksi uan Warna
IMT (stunti Anemi Kulit Kuku a
ut Peng (SMP/
ng) a Mulut Karies ah
lainnya lihatan SMA)

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T:
K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y:
N: LV :
G: B:
O: KM :
an dan pemeriksaan Berkala
Telinga / Pendengaran
Risiko Gangg Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Gangg
berhub uan
uan
Serum dg Kes.
Infeksi Pen Kines
en gaya Repro E C H P Pr Audio Visual
dengar tetik
hidup duksi
an
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T:
OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y:
OE : AB AB AB AB AB
 Tindak Lanjut Kepemil
Pembe ikan
Pengg Kebug Pembe
Domin Peman rian Buku
unaan aran Rujuk rian
asi tauan Obat Raport
Alat Jasma Puske TTD
otak Guru/ Cacing Kesehat
Bantu ni smas
Ortu an Ku

36 37 38 39 40 41 42 43
OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:
OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:
Kika: S: T3 :
K: T4 :
KS:
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SEJANGKUNG KAB/KOTA : SAMBAS

TINGKATAN SEKOLAH : SMP/M.TS/SMA/SMK

Jumlah Peserta Didik

Penilaian Status Gizi Mata / Peng
Gigi dan
No Nama Sekolah Gusi
Jml
Yang di jaring Risiko Anemia Hipertensi
sasaran TB/U Kelainan
SK K G O
(Stunting) Refraksi
L P L P Jml L P Karies

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sejangkung, 21 November 2018

Pengelola UKS

(__________________________)

SASARAN CAPAIAN %
KESPRO SMP/SMA 0 0 ###
 PROVINSI : KALIMANTAN BARAT TAHUN AJARAN : 2018/2019

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Dominasi

Risiko Gangguan Gangguan Mental Emosional
Gang guan berhub dg Kesehatan
Low Buta Kaca Seru gaya hidup Reproduksi Kines Otak
Infeksi Pen Audio Visual
Vision warna Mata men tetik Kanan
dengaran
E C H P Pr

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas

RITA AHIE, SKM. MM

NIP. 19681223 198812 2 0

Dominasi otak
Kebugaran Jumlah
Pemberian
Pengguna Jasmani Peserta didk
Pemberian Obat cacing Strata
an Alat Dirujuk Imunisasi KIE memiliki
Otak Otak Kiri - TTD *Daerah UKS
Bantu Buku Raport
Kiri Kanan Tertentu
Kesehatan
Baik Kurang

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

0 0 0 0 0 0 0 0

hui
esmas

KM. MM

98812 2 001