Anda di halaman 1dari 61

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. KK DENGAN


POST OPERASI TOTAL TIROIDEKTOMI DI RUANG
ICU RSUD KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2016
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Oleh :

TRY RISKA YULIANTI

160510020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

TANGERANG SELATAN

2016
LAPORAN PENDAHULUAN

STRUMA DAN POST OPERASI TIROIDEKTOMI

I. DEFINISI STRUMA
Kelainan glandula tyroid dapat berupa gangguan fungsi seperti
tiritosikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti
penyakit tyroid noduler. Berdasarkan patologinya, pembesaran pada
kelenjar tiroid biasa disebut sebagai struma nodosa atau struma.
Pembesaran pada tiroid yang disebabkan akibat adanya nodul, disebut
struma nodosa Biasanya dianggap membesar bila kelenjar tiroid lebih dari
2x ukuran normal. Struma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid yang
biasanya terjadi karena folikel-folikel terisi koloid secara berlebihan.
Setelah bertahun-tahun folikel tumbuh semakin membesar dengan
membentuk kista dan kelenjar tersebut menjadi noduler (Tonacchera,
Pinchera & Vitty, 2009).

II. KLASIFIKASI STRUMA


Struma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal yaitu:

A. Berdasarkan jumlah nodul: bila jumlah nodul hanya satu disebut


struma nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut
struma multinodosa.
B. Berdasarkan kemampuan menyerap yodium radioaktif, ada tiga bentuk
nodul tiroid yaitu nodul dingin, hangat, dan panas. Nodul dingin
apabila penangkapan yodium tidak ada atau kurang dibandingkan
dengan bagian tiroid sekitarnya. Hal ini menunjukkan aktivitas yang
rendah. Nodul hangat apabila penangkapan yodium sama dengan
sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid lainnya.
Dan nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari
sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.

1
C. Berdasarkan konsistensinya lunak, kistik, keras dan sangat keras.
Struma nodosa memiliki beberapa stadium, yaitu:
1. Derajat 0 : tidak teraba pada pemeriksaan
2. Derajat I : teraba pada pemeriksaan, terlihat jika kepala
ditegakkan
3. Derajat II : mudah terlihat pada posisi kepala normal
4. Derajat III : terlihat pada jarak jauh
D. Berdasakan fisiologisnya struma nodosa dapat diklasifikasikan sebagai
berikut:
1. Eutiroidisme
Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar
tiroid yang disebabkan stimulasi kelenjar tiroid yang berada di
bawah normal sedangkan kelenjar hipofisis menghasilkan TSH
dalam jumlah yang meningkat. Struma nodosa atau struma
semacam ini biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali
pembesaran pada leher yang jika terjadi secara berlebihan dapat
mengakibatkan kompresi trakea.
2. Hipotiroidisme
Hipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional
kelenjar tiroid sehingga sintesis dari hormon tiroid menjadi
berkurang. Kegagalan dari kelenjar untuk mempertahankan kadar
plasma yang cukup dari hormon. Beberapa pasien hipotiroidisme
mempunyai kelenjar yang mengalami atrofi atau tidak
mempunyai kelenjar tiroid akibat pembedahan/ablasi radioisotop
atau akibat destruksi oleh antibodi autoimun yang beredar dalam
sirkulasi. Gejala hipotiroidisme adalah penambahan berat badan,
sensitif terhadap udara dingin, dementia, sulit berkonsentrasi,
gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar, rambut rontok,
mensturasi berlebihan, pendengaran terganggu dan penurunan
kemampuan bicara.

2
3. Hipertiroidisme
Dikenal juga sebagai tirotoxicosis atau Graves yang dapat
didefenisikan sebagai respon jaringan-jaringan tubuh terhadap
pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan. Keadaan ini
dapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam darah
yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi
hormon yang berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadi
besar. Gejala hipertiroidisme berupa berat badan menurun, nafsu
makan meningkat, keringat berlebihan, kelelahan, lebih suka
udara dingin, sesak napas. Selain itu juga terdapat gejala jantung
berdebar-debar, tremor pada tungkai bagian atas, mata melotot
(eksoftalamus), diare, haid tidak teratur, rambut rontok, dan atrofi
otot.
4. Struma nodosa toxic
Struma nodosa toxic dapat dibedakan atas dua yaitu struma
nodosa diffusa toxic dan struma nodosa nodusa toxic. Istilah
diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk
anatomi dimana struma nodosa diffusa toxic akan menyebar luas
ke jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan medis sementara
nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba
satu atau lebih benjolan (struma nodosa multinodular toxic).
Struma nodosa diffusa toxic (tiroktosikosis) merupakan
hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon
tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab tersering adalah
penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophtalmic struma
nodosa), bentuk tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan
diantara hipertiroidisme lainnya. Perjalanan penyakitnya tidak
disadari oleh pasien meskipun telah diiidap selama berbulan-
bulan. Antibodi yang berbentuk reseptor TSH beredar dalam
sirkulasi darah, mengaktifkan reseptor tersebut dan menyebabkan
kelenjar tiroid hiperaktif.

3
5. Struma nodosa non toxic
Struma nodosa non toxic sama halnya dengan struma
nodosa toxic yang dibagi menjadi struma nodosa diffusa non toxic
dan struma nodosa nodusa non toxic. Struma nodosa non toxic
disebabkan oleh kekurangan yodium yang kronik. Struma nodosa
ini disebut sebagai simpel struma nodosa, struma nodosa
endemik, atau struma nodosa koloid yang sering ditemukan di
daerah yang air minumya kurang sekali mengandung yodium dan
goitrogen yang menghambat sintesa hormon oleh zat kimia.

III. ETIOLOGI STRUMA


Penyebab utama struma nodosa ialah karena kekurangan yodium.
Defisiensi yodium dapat menghambat pembentukan hormon tiroid oleh
kelenjar. Hal tersebut memungkinkan hipofisis mensekresikan TSH dalam
jumlah yang berlebihan. TSH kemudian menyebabkan sel-sel tiroid
mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah yang besar ke dalam folikel, dan
kelenjar menjadi bertambah besar. Penyebab lainnya karena adanya cacat
genetik yang merusak metabolisme yodium, konsumsi goitrogen yang
tinggi (yang terdapat pada obat, agen lingkungan, makanan, sayuran),
kerusakan hormon kelenjar tiroid, gangguan hormonal dan riwayat radiasi
pada kepala dan leher.

Hal yang mendasari pertumbuhan nodul pada struma nodosa non


toxic adalah respon dari sel-sel folikular tiroid yang heterogen dalam satu
kelenjar tiroid pada tiap individu. Dalam satu kelenjar tiroid yang normal,
sensitivitas sel-sel dalam folikel yang sama terhadap stimulus TSH dan
faktor perumbuhan lain (IGF dan EGF) sangat bervariasi. Terdapat sel-sel
autonom yang dapat bereplikasi tanpa stimulasi TSH dan sel-sel sangat
sensitif TSH yang lebih cepat bereplikasi. Sel-sel akan bereplikasi
menghasilkan sel dengan sifat yang sama. Sel-sel folikel dengan daya
replikasi yang tinggi ini tidak tersebar merata dalam satu kelenjar tiroid
sehingga akan tumbuh nodul-nodul.

4
IV. PATOFISIOLOGI STRUMA
Yodium merupakan bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk
pembentukan hormon tiroid. Bahan yang mengandung yodium diserap
usus, masuk kedalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh
kelenjar tiroid. Dalam kelenjar, yodium dioksida menjadi bentuk yang
aktif yang distimulasikan oleh Tiroid Stimulating Hormon (TSH)
kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel
koloid. Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk
tiroksin (T4) dan molekul triiodotironin (T3). Tiroksin (T4) menunjukan
pengaturan umpan balik negatif dari seksesi TSH dan bekerja langsung
pada tirotropihypofisis, sedangkan T3 merupakan hormon metabolik yang
tidak aktif. Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan
pembentukan T4 dan T3, ukuran folikel menjadi lebih besar dan kelenjar
tiroid dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram. Beberapa obat dan
keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tiroid
sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan
umpan balik negatif meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hipofisis.
Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid. Biasanya tiroid
mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular
pada saat dewasa. Karena pertumbuhannya berangsurangsur, struma dapat
menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian besar
penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa
keluhan. Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernafasan
karena menonjol kebagian depan, sebagian lain dapat menyebabkan
penyempitan trakea bila pembesarannya bilateral.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG STRUMA


Pemeriksaan penunjang untuk struma nodosa antara lain:
1. Pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan tes fungsi hormon : T4 atau T3, dan TSH.

5
2. Pemeriksaan radiologi.
a. Foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasi trakea, atau
pembesaran struma yang pada umumnya secara klinis sudah bias
diduga, foto rontgen pada leher lateral diperlukan untuk evaluasi
kondisi jalan nafas.
b. Pemeriksaan ultrasonografi (USG).
Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat, cair, dan
beberapa bentuk kelainan (kista, adenoma, kemungkinan
karsinoma, tiroiditis), tetapi belum dapat membedakan dengan
pasti ganas aau jinak.
Manfaat USG dalam pemeriksaan tiroid :
1) Untuk menentukan jumlah nodul.
2) Dapat membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik.
3) Dapat mengukur volume dari nodul tiroid.
4) Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang
tidak menangkap yodium, dan tidak terlihat dengan sidik
tiroid.
5) Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang
akan dilakukan biopsi terarah.
3. Pemeriksaan sidik tiroid
Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah tentang ukuran, bentuk,
lokasi dan yang utama adalah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada
pemeriksaan ini pasien diberi Nal peoral dan setelah 24 jam secara
fotografikditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap
oleh tiroid. Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk yaitu:
a. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang
dibandingkan sekitarnya.
b. Nodul panas bila penangkapa yodium lebih banyak dari pada
sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih
c. Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya.
Ini berarti fungsi nodul sama dengan tiroid yang lain.

6
4. Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration Biopsy).
Biopsi ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu
keganasan. Biopsi menggunakan jarum suntik no 22-27. Pada kista
juga dapat dihisap cairan secukupnya sehingga dapat mengecilkan
nodul.
5. Termografi
Metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu
tempat dengan memakai Dynamic Telethermography. Pemeriksaan ini
dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.
Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitanya
>0,90C dan dingin apabila<0,90C .
6. Petanda tumor
Pada pemeriksaan ini diukur peninggian tiroglobuln (Tg) serum. Kadar
Tg serum normal antara 1,5-3,0 ng/ml, pada kelainan jinak rata-rata
323 ng/ml dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml.

VI. DEFINISI TIROIDEKTOMI


Tiroidektomi adalah operasi untuk mengangkat sebagian dan seluruh
kelenjar tiroid. Tiroidektomi merupakan tindakan pembedahan yang
dilakukan untuk mengangkat kelenjar tiroid, meliputi subtotal ataupun
total. Tiroidektomi parsial atau total dapat dilaksanakan sebagai terapi
terhadap pasien dengan kanker tiroid, hipertiroidisme, hiperparatiroidisme,
reaksi obat terhadap zat-zat anti-tiroid, wanita hamil yang tidak dapat
ditanggulangi dengan obat, pasien yang tidak ingin terapi radiasi dan
goiter yang besar yang tidak berespon terhadap obat antitiroid. Tipe dan
luas operasi bergantung pada hasil diagnosis, tujuan pembedahan serta
prognosis.

VII. KLASIFIKASI TIROIDEKTOMI


A. Tiroidektomi Total
Kelenjar tiroid diangkat seluruhnya yaitu pengangkatan jaringan
seluruh lobus termasuk istmus. Biasanya dilakukan pada kasus-kasus

7
malignasi. Pengobatan tiroid akan sangat dibutuhkan sepanjang
hidupnya. Klien yang menjalani tindakan ini harus mendapat terapi
hormone pengganti yang besar dosisnya beragam pada setiap individu
dan dapat dipengaruhi oleh usia, pekerjaan, dan aktifitas
B. Tiroidektomi Parsial
5/6 dari kelenjar tiroid diangkat ketika obat antitiroid tidak mampu
untuk mengoreksi hipertiroid atau terapi RAI merupakan suatu
kontraindikasi. Lobus kiri atau kanan yang mengalami pembesaran
akan diangkat dan diharapkan kelenjar yang masih tersisa masih dapat
memenuhi kebutuhan tubuh akan hormone-hormon tiroid sehingga
tidak diperlukan terapi penggantian hormon.

VIII. INDIKASI DAN KONTRA INDIKASI TIROIDEKTOMI


A. Indikasi
1. Karsinoma tiroid yang masih operable
2. Struma endemik, kedua lobus kanan dan kiri patologis semua
B. Kontraindikasi
1. Karsinoma tiroid stadium lanjut (inoperabel)
2. Karsinoma tiroid anaplastik

IX. PATOFISIOLOGI TIROIDEKTOMI


Tindakan tiroidektomi yang dilakukan adalah membuat sayatan di
area leher bagian depan atau bagian kelenjar tiroid dihilangkan. Dalam
membuat sayatan harus berhati-hati untuk menghindari kerusakan saraf
disekitar atau pembuluh darah dileher. Apabila terjadi keruskan pembuluh
darah akan mengakibatkan perdarahan udem laringeal yang akan
meningkatkan terjadinya resiko tinggi penurunan curah jantung. Selain itu,
pernafasan menjadi stridor, obstruksi jalan nafas yang akhirnya membuat
bersihan jalan nafas tidak efektif. Nyeri dapat terjadi dari edema jaringan
yang disebabkan karena terputusnya saraf simpatis dari kerusakan jaringan
yang terjadi akibat tindakan tiroidektomi. Dari insisi yang dilakukan pada
tindakan ini akan mengakibatkan kerusakan integritas kulit. Kurang

8
pengetahuan pasien dan keluarga dapat terjadi karena kurangnya informasi
dalam perawatan luka setelah tindakan pembedahan dilakukan. Seseorang
yang telah melakukan tiroidektomi akan mengalami hambatan dalam
berkomunikasi karena terjadi keruskan pada laringeal yang menyebabkan
perubahan tekanan atau penyaringan suara, suara menjadi lemah,
ketidakmampuan berbicara. Resiko cedera dapat terjadi akibat gangguan
produksi hormon yang menurun.

9
X. PATHWAY

Struma

Uninodosa Multinodosa Diffusa

Curiga ganas

FNA FNA Toksika Non toksika

Terapi hingga Terapi


Jinak Ganas Jinak eutiroid hormonal
(ekstrak tiroid)
FS
Patologis Patologis medikamentosa
Jinak Ganas seluruhnya sebagian
Mengecil

lugolisasi Tetap
Lobektomi total Faktor Faktor Lobektomi
prognostik prognostik total
Lobektomi subtotal baik jelek Lobektomi
subtotal Indikasi
operasi
Lobektomi Tiroidektomi
total total
Tidak indikasi
operasi

Luka post operasi Hipokalsemia Hematom atau Perdarahan/edem/


cedera pada saraf peradangan daerah
laringeus insisi
Terputusnya Resiko cidera
kontinuitas Peningkatan
jaringan Nyeri Cedera pita Edema glotis produksi sekret
v
suara/ edema
Akumulasi sekret
Port d’entri kuman Sulit bernafas
Hambatan
komunikasi Obstruksi jalan
Resiko Infeksi Pola nafas tidak
verbal nafas
efektif

Bersihan jalan Gangguan


nafas tidak ventilasi
efektif
10
XI. PENATALAKSANAAN POST OPERASI TIROIDEKTOMI
Pasien dipindahkan dan dibalikan dengan hati-hati untuk menyangga
kepala serta menghindari rengangan pada jahitan luka. Posisi yang paling
nyaman bagi pasien adalah semifowler dengan kepala ditinggikan dan
disangga dengan bantal. Analgesik diberikan seperti yang diresepkan
untuk mengurangi nyeri. Pasien dapat diberi oksigen untuk memudahkan
pernafasan. Perawat harus mengantisipasi kekhawatiran pasien dan
memberitahukan bahwa pemberian oksigen akan membantu pernafasan
serta memberikan kelembaban.
Cairan infus diberikan selama periode pascaoperatif, air dapat
diberikan lewat mulut setelah keluhan mual berkurang. Biasanya terdapat
sedikit kesulitan untuk menelan, cairan dingin dan es lebih mudah
diminum dibandingkan cairan lainnya. Pasien sering lebih menyukai
makanan lunak dari pada makanan cair dalam periode ini.
Kasa penutup luka bedah harus dikaji secara periodik dan dikuatkan
kembali pemasangannya jika diperlukan. Apabila pasien berada pada
posisi berbaring, bagian samping dan posterior leher serta kasa disebelah
anterior leher harus di observasi untuk mendeteksi perdarahan. Disamping
memantau denyut nadi dan tekanan darah untuk menemukan indikasi
perdarahan internal, perawat harus waspada terhadap berbagai keluhan
seperti sensasi tertekan atau rasa penuh pada tempat insisi. Gejala tersebut
dapat menunjukkan perdarahan serta pembentukan hematom subkutan.
Kesulitan pada pernafasan terjadi akibat edema glotis, pembentukan
hematom atau cedera pada saraf laringeus kambuhan. Komplikasi ini
menyebabkan diperlukannya tindakan untuk mempertahankan saluran
nafas. Karena itu, perlengkapan untuk trakeostomi harus selalu tersedia
disamping tempat tidur pasien, dan dokter bedah dipanggil begitu terdapat
petunjuk pertama adanya distres pernafasan.
Anjurkan kepada pasien untuk tidak terlalu banyak mengeluarkan
suara, namun saat pasien berbicara setiap perubahan harus dicatat karena
dapat menunjukkan adanya cedera pada saraf laringeus kambuhan yang
terletak tepat dibelakang tiroid dan disebelah trakea.

11
Meja yang diletakan dekat dengan pasien dapat memudahkan pasien
untuk mengambil barag-barang yang diperlukan seperti kertas tisu, air,
tempat ludah/muntahan karena barang-barang tersebut harus diletakkan
pada tempat yang mudah terjangkau agar pasien tidak pelu memutar
kepala untuk mencarinya.
Pasien dianjurkan untuk sesegera mungkin turun dari tempat tidur
dan mengonsumsi makanan yang mudah untuk dimakan. Diet yang baik
seimbang tinggi kalori diberikan untuk mempercepat kenaikan berat
badan. Jahitan operasi atau skin clips biasanya diangkat pada hari kedua.

XII. KOMPLIKASI TIROIDEKTOMI


A. Perdarahan.
Resiko ini minimum tetapi harus hati-hati dalam mengamankan
hemostasis dengan penggunaan diam yang bijaksana. Perdarahan
selau mungkin terjadi setelah tiroidektomi. Bila ia timbul biasanya ia
suatu kedaruratan bedah, tempat diperlu secepat mungkin dekompresi
leher segera dan mengembalikan pasien ke kamar operasi.
B. Masalah terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme udara.
Dengan tindakan anestesi mutakhir, ventilasi tekanan positif
intermiten dan teknik bedah yang cermat, bahaya ini harus minimum
dan cukup jarang terjadi.
C. Trauma pada nervus laryngeus recurrens. dapat menimbulkan paralisis
sebagian atau total (jika bilateral) laring. Pengetahuan anatomi bedah
yang adekuat dan kehati-hatian pada operasi seharusnya mencegah
cedera pada saraf ini atau pada nervus laryngeus superior.
D. Memaksa sekresi glandula ini dalam jumlah abnormal ke dalam
sirkulasi dengan tekanan. Hal ini dirujuk pada ‘throtoxic storm’, yang
sekarang jarang terlihat karena persiapan pasien yang adekuat
menghambat glandula tiroid overaktif dalam pasien yang dioperasi
karena tirotoksikosis.
E. Sepsis yang meluas ke mediastinum. Juga komplikasi ini tidak boleh
terlihat dalam klinik bedah saat ini. Antibiotika tidak diperlukan

12
sebagai profilaksis. Perhatian bagi hemostasis adekuat saat operasi
dilakukan dalam kamar operasi berventilasi tepat dengan peralatan
yang baik dan ligasi harus disertai dengan infeksi yang dapat
diabaikan.
F. Hipoparatiroidisme
Hipokalsemia transien dapat terjadi 1-2 hari pasca-bedah. Oedema
pada paratiroid karena manipulasi dapat menambah terjadinya
hipoparatiroidism transien. Bila timbul gejala klinis seperti parestesi,
kram, kejang, perlu diberi terapi dengan pemberian pelan intravena
kalsium glukonat 10% sebanyak 10 ml, disertai kalsium per-oral.
Terjadinya hipoparatiroidism permanen bila kelenjar paratiroid
terambil sebanyak 2 buah atau lebih, atau terjadi kerusakan
vaskularisasinya.
G. Hipotiroidisme pasca bedah. Perkembangan hiptroidisme setelah
reseksi bedah tiroid jarang terlihat saat ini. Perlu diperhatikan dengan
pemeriksaan klinik dan biokimia yang tepat pasca bedah. Namun,
hipotiroidisme setelah tiroidektomi total adalah konsekwensi logis
yang terjadi karena penderita tidak lagi memiliki jaringan tiroid sama
sekali.

XIII. ASUHAN KEPERAWATAN


A. Pengkajian Primer
 Airway
Dapat terjadi sumbatan jalan nafas akibat edema glotis,
pembentukan hematom atau cedera pada saraf laringeus. Selain
itu, dapat ditemukan suara pernafasan menjadi stridor.
 Breathing
Dapat ditemukan ukuran nafas normal sampai penurunan
frekuensi pernafasan.
 Circulation
Dapat terjadi perubahan TTV

13
 Disability
Keadaan composmentis namun kondisinya lemah, terdapat nyeri
yang mengharuskan klien untuk memperhatikan pergerakannya
terutama pada bagian kepala.
 Exsposure
Terdapatnya luka post operasi pada bagian leher

B. Pengkajian Sekunder
1. Keadaan umum
Pada umumnya keadaan penderita lemah dan kesadarannya
composmentis dengan tanda-tanda vital yang meliputi tensi, nadi,
pernafasan dan suhu yang berubah.
2. Sistem pernafasan
Biasanya pernafasan lebih sesak akibat dari penumpukan sekret
efek dari anestesi, atau karena adanya darah dalam jalan nafas.
3. Sistem Neurologi
Pada pemeriksaan reflek hasilnya positif tetapi dari nyeri akan
didapatkan ekspresi wajah yang tegang dan gelisah karena
menahan sakit.
4. Sistem gastrointestinal
Komplikasi yang paling sering adalah mual akibat peningkatan
asam lambung akibat anestesi umum, dan pada akhirnya akan
hilang sejalan dengan efek anestesi yang hilang.
5. Aktivitas/istirahat
Insomnia, otot lemah, gangguan koordinasi, kelelahan berat, atrofi
otot.
6. Integritas ego
Mengalami stres yang berat baik emosional maupun fisik, emosi
labil, depresi.
7. Nutrisi
Kehilangan nafsu makan karena sakit pada daerah tenggorokan.

14
8. Kenyamanan
terdapat nyeri pada luka post operasi pada bagian kepala-leher,
dapat terjadi peningkatan suhu akibat adanya
pembengkakan/edema laring.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi trakea,
pembengkakan, perdarahan, spasme laringeal
KH:
- Mempertahankan jalan nafas paten
- Mencegah aspirasi
Intervensi Rasional
Mandiri
a. Pantau frekuensi pernafasan, a. Pernafasan secara normal
kedalaman dan kerja kadang-kadang cepat,
pernafasan tetapi berkembangnya
distres pada pernafasan
merupakan indikasi
kompresi trakea karena
edema atau perdarahan.
b. Auskultasi suara nafas, catat b. Ronkhi merupakan
adanya ronkhi indikasi adanya
obstruksi/spasme laringeal
yang membutuhkan
evaluasi dan intervensi
yang cepat.
c. Kaji adanya dispnea, stridor, c. Indikator obstruksi
gurgling atau sianosis. trakea/spasme laring yang
Perhatikan kualitas suara membutuhkan evaluasi
dan intervensi segera
d. Waspadakan pasien untuk d. Menurunkan kemungkinan
menghindari ikatan pada tegangan pada daerah luka

15
leher, menyokong kepala karena pembedahan
dengan bantal
e. Bantu dalam perubahan e. Mempertahankan
posisi, latihan nafas dalam kebersihan jalan nafas dan
dan batuk efektif sesuai ventilasi. Batuk tidak
indikasi dianjurkan dan dapat
menimbulkan nyeri yang
berat, tetapi hal tersebut
dapat membersihkan jalan
nafas
f. Lakukan penghisapan mulut f. Edema atau nyeri dapat
dan trakea sesuai dengan mengganggu kemampuan
indikasi, catat warna da pasien untuk
karakeristik sputum mengeluarkan dan
membersihkan jalan nafas
sendiri
g. Lakukan penilaian ulang g. Jika terjadi perdarahan,
terhadap balutan secara balutan arterior mungkin
teratur terutama bagian akan tampak kering karena
posterior darah tertampung/
terkumpul pada daerah
yang tergantung
h. Selidiki keluhan kesulitan h. Merupakan indikasi
menelan, penumpukan edema/perdarahan yang
sekresi oral membeku pada jaringan
sekitar daerah operasi
i. Pertahankan alat i. Terkenanya jalan nafas
trakeostomi di dekat pasien dapat menciptakan situasi
yang mengancam
kehidupan yang
memerlukan tindakan
darurat

16
Kolaborasi
j. Berikan inhalasi uap, udara j. Menurunkan rasa tidak
ruangan yang lembab nyaman karena sakit
tenggorokan dan edema
jaringan dan
meningkatkan
pengenceran sekresi
k. Bantu dengan/persiapkan k. Mungkin sangat penting
prosedur: trakeostomi atau untuk mempertahankan
pembedahan ulang jalan nafas yang paten jika
mengalami obstruksi oleh
edema pada epiglotis serta
perbaikan pembuluh darah
yang mengalami
perdarahan terus menerus.

2. Pola nafas tidak efektif b.d neuromuskular, peningkatan ekspansi


paru, obstruksi trakeobronkial
KH:
- Menetapkan pola nafas yang normal/efektif
- Bebas dari sianosis atau tanda-tanda hipoksia lainnya
Intervensi Rasional
Mandiri
a. Pertahakan jalan nafas a. Mencegah obstruksi
pasien dengan memiringkan jalan nafas
kepala, hiperekstensi rahang,
alian udara faringeal oral
b. Auskultasi suara nafas. b. Kurangnya suara nafas
Dengarkan adanya gurgling, adalah indikasi adanya
mengi, crow dan/atau obstruksi oleh mukus
keheningan setelah ekstubasi atau lidah dan dapat
dibenahi dengan

17
mengubah posisi atau
penghisapan
c. Observasi frekuensi dan c. Untuk memastikan
kedalaman pernafasan, efektivitas pernafasan
pemakaian otot bantu sehingga upaya
pernafasan, pemakaian otot perbaikan dapat segera
bantu pernafasan, retraksi dilakukan
atau pernafasan cuping
hidung, wana kulit dan
aliran udara
d. Pantau TTV secara terus- d. Meningkatnya
menerus pernafasan, takikardia
atau bradikardia
menunjukkan
kemungkinan terjadinya
hipoksia
e. Atur posisi pasien e. Posisi yang benar akan
mendorong ventilasi
pada lobus paru bagian
bawah dan menurunkan
tekanan pada
diagfragma
f. Lakukan penghisapan lendir f. Obstruksi jalan nafas
dapat terjadi karena
adanya darah atau
mukus dalam tenggorok
Kolaborasi atau trakea
g. Berikan tambahan oksigen g. Untuk meningkatkan
dan memaksimalkan
pengambilan oksigen
h. Berikan obat-obatan IV h. Kedua obat ini bekerja
seperti Nalokson atau secara alami dalam

18
doksapram siklus dan dpresi
pernafasan
i. Berikan/pertahankan alat i. Penggunaan mesin
bantu pernafasan (ventilator) bantu pernafasan
dipertahankan untuk
jangka waktu tertentu
tergantung pada
penyebab depresi
pernafasan

3. Hambatan komunikasi verbal b.d cedera pita suara, kerusakan


saraf laring, edema jaringan, nyeri

KH:

- Mampu menciptakan metode komunikasi dimana kebutuhan


dapat dipahami
Intervensi Rasional
Mandiri
a. Kaji fungsi bicara secara a. Suara serak dan sakit
periodik, anjurkan untuk tenggorokan akibat edema
tidak bicara terus menerus jaringan atau kerusakan
karena pembedahan pada
saraf laringeal dan
berakhir dalam beberapa
hari. Kerusakan saraf
permanen dapat terjadi
(jarang) yang
menyebabkan paralisis
pita suara dan/atau
penekanan trakea

19
b. Pertahankan komunikasi b. Menurunkan kebutuhan
yang sederhana, beri berespon, mengurangi
pertanyaan yang hanya bicara
memerlukan jawaban ya
atau tidak
c. Memberikan metode c. Memfasilitasi ekspresi
komunikasi alternatif yang yang dibutuhkan
sesuai, seperti papan tulis,
kertas tulis/papan gambar.
Tempatkan infus pada
daerah yang tidak
mengurangi gangguan
komunikasi dengan tulisan
d. Antisipasi kebutuhan d. Menurunkan ansietas dan
sebaik mungkin. Kunjungi kebutuhan pasien untuk
pasien secara teratur berkomunikasi
e. Beritahu pasien untuk e. Mencegah pasien bicara
terus membatasi bicara yang dipaksakan untuk
daan jawablah bel menciptakan kebutuhan
panggilan dengan segera yang
diketahui/memerlukan
bantuan
f. Pertahankan lingkungan f. Meningkatkan
yang tenang kemampuan
mendengarkan
komunikasi perlahan dan
menurunkan kerasnya
suara yang harus
diucapkan pasien untuk
dapat didengarkan

20
4. Nyeri b.d interupsi, manipulasi bedah terhadap jaringan/otot,
edema pasca operasi
KH:
- Melaporkan nyeri hilang/terkontrol
- Mendemonstrasikan penggunaan keterampilan relaksasi dan
aktivitas hiburan yang tepat terhadap situasi
Intervensi Rasional
Mandiri
a. Kaji tanda-tanda adanya a. Bermanfaat dalam
nyeri baik verbal maupun mengevaluasi nyeri,
nonverbal, catat lokasi, menentukan pilihan
intensitas (skala 0-10), dan itervensi, menentukan
lamanya efektivitas terapi
b. Letakkan pasien dalam b. Mencegah hiperekstensi
posisi semifowler dan leher dan melindungi
sokong kepala/leher dengan intergritas garis jahitan
bantal pasir/bantal kecil
c. Pertahankan leher/kepala c. Mencegah stres pada
dalam posisi netral dan garis jahitan dan
sokong selama perubahan menurunkan ketegangan
posisi. Instruksikan pasien otot
menggunakan tangannya
untuk menyokong leher
selama pergerakkan dan
untuk menghindari
hiperekstensi leher
d. Membatasi ketegangan,
d. Pertahankan bel pemanggil
nyeri otot pada daerah
dan barang yang sering
operasi
digunakan dalam
jangkauan yang mudah
e. Menurunkan nyeri
e. Berikan minuman yang
tenggorok tetapi
sejuk atau makanan yang

21
lunak seperti es krim atau makanan lunak
sejenisnya ditoleransi jika pasien
mengalami kesulitan
menelan
f. Anjurkan pasien untuk f. Membantu untuk
menggunakan teknik memfokuskan kembali
relaksasi, seperti imajinasi, perhatian dan membantu
musik lembut, relaksasi pasien untuk mengatasi
progesif nyeri/rasa tidak nyaman
secara lebih efektif
Kolaborasi
g. Berikan obat analgetik g. Menurunkan nyeri dan
sesuai kebutuhan rasa tidak nyaman,
meningkatkan istirahat
h. Berikan es jika ada indikasi h. Menurunkan edema
jaringan dan
menurunkan persepsi
terhadap nyeri

5. Resiko infeksi b.d insisi pembedahan


KH:
- Bebas dari tanda-tanda infeksi
Intervensi Rasional
a. Gunakan teknik mencuci a. Membantu mencegah atau
tangan dengan cermat dan membatasi penyebaran
penggunaan universal infeksi
precaution (sarung tangan,
masker dll) sesuai
kebutuhan
b. Observasi tanda-tanda b. Mengetahui tingkat resiko
gejala infeksi terjadinya infeksi
c. Inspeksi balutan terhadap c. Rembesan dapat

22
eksudat atau rembesan menandakan hematom,
gangguan penyatuan
jahitan
d. Kaji suhu, nadi dan jumlah d. Demam pasca operasi,
sel darah putih leukositosis dan
takikardiamenunjukkan
infeksi
e. Tinjau ulang Hb/Ht, e. Anemia, diabetes dapat
perhatikan adanya kondisi meningkatkan resiko
yang mempredisposisikan infeksi dan perlambatan
klien pada infeksi luka post penyembuhan
operasi
f. Kolaborasi terapi antibiotik f. Pemberian antibiotik
mencegah timbulnya
infeksi
g. Lakukan perawatan luka g. Agar tidak terjadi infeksi
secara berkala dengan dan terpapar oleh kuman
teknik steril atau bakteri

23
ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF CARE UNIT

I. IDENTITAS MAHASISWA
Nama mahasiswa : Try Riska Yulianti
NPM : 160510020
Ruang/RS : ICU
Tgl pengkajian : 8 November 2016

II. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Initial klien : Ny. KK
2. Usia : 24 tahun
3. Jenis kelamin : perempuan
4. Status perkawinan : menikah
5. Pekerjaan : karyawan
6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat : kp. masjid, tegal kunir
8. Diagnosa medis : post operasi total tiroidektomi
9. Hari rawat di ICU : hari ke-1

B. Identitas Penanggung Jawab


1. Initial keluarga klien : Tn.N
2. Usia : 26 tahun
3. Status perkawinan : menikah
4. Hub. dengan klien : suami
5. Pekerjaan : karyawan
6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat : kp. masjid, tegal kunir

24
III. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Nyeri

B. Riwayat Penyakit Sekarang


Klien terlihat meringis saat diam atau bergerak sedikit. Skala
nyeri 7 dari 10 dengan menggunakan VAS scale. Nyeri disebabkan
karena luka post operasi total tiroidektomi pada daerah bagian leher.
Nyeri yang dirasakan klien membuat klien menjadi gelisah sehingga
sering terbangun saat tidur. Saat ini klien sedang menjalani perawatan
hari ke 1 di ruang ICU atas indikasi observasi intensif pasca bedah
operasi + komplikasi.

C. Riwayat Penyakit Dahulu


Klien menjalani perawatan sebelumnya di ruang SOKA dengan
keluhan terdapat benjolan dileher depan sejak 6 tahun SMRS dan
didiagnosa SMNT bilateral suspek ganas T3N0M0. Selanjutnya klien
mendapatkan operasi tiroidektomi total pada tanggal 7-11-
2016.Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki penyakit
DM, hipertensi, asma, kanker, jantung dan belum pernah di rawat di
RS/pelayanan kesehatan sebelumnya. Keluarga klien juga mengatakan
bahwa sebelumnya klien tidak pernah merokok, minum-minuman
keras ataupun penggunaan obat penenang. Klien juga tidak
mempunyai alergi.

D. Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga klien ada yang menderita penyakit kanker, yaitu ibu klien.

25
Genogram

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Klien
Riwayat penyakit keluarga

IV. PENGKAJIAN PRIMER

Data/Masalah
AIRWAY
Jalan nafas klien tidak paten, terdapat banyak air liur/mukosa pada mulut klien
sampai keluar, terdengar suara gurgling, klien menggunakan alat bantu
pernafasan dengan menggunakan ETT nomer 7,5
BREATHING
Nafas klien spontan tube terpasang O2 T-piece 3 liter/menit, frekuensi nafas:
11x/mnt, perkembangan dada simetris, irama nafas reguler terdengar suara nafas
ronchi kasar saat dilakukan auskultasi.
CIRCULATION
Tekanan darah klien 126/83 mmHg, nadi teraba kuat dan reguler dengan
frekuensi nadi 97x/mnt, suhu tubuh klien 37,70C, akral hangat, conjungtiva
terlihat pucat, CRT 3 dtk.

26
DISABILITY
Kesadaran compos mentis, GCS E:4 M:6 V:T (terpasang ETT), pupil: isokor
kanan dan kiri tampak miosis bila terkena cahaya dengan ukuran masing-masing
2 (mm), kekuatan otot kanan 5/5, kiri 5/5.
EXPOSURE & EQUIPMENT
Terdapat luka post operasi tiroidektomi tertutup kassa bersih, pada bagian leher
depan terpasang drain, terpasang infus pada lengan sebelah kiri dan terpasang
foley catheter, terpasang NGT.

V. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Keadaan Saat Ini
1. Keadaan umum: sakit berat
2. Kesadaran: CM
3. BB: 42kg, TB : 160 cm, IMT: 19,8 kg/m2
4. TTV:
Teknan darah: 126/83mmHg
Nadi: 97x/menit
Pernafasan: RR: 11x/menit
Suhu: 37,70C
5. GCS E:4 M:6 V:T (terpasang ETT)

B. Review Of System
1. Sistem kardiovaskuler
Teknan darah: 126/83 mmHg, nadi teraba kuat dan reguler 97
x/mnt, suhu 37,70C, tidak tampak pembesaran di area jantung saat
di inspeksi pada bagian dada klien, suara jantung lupdup, saat
diperkusi suara jantung dullness.

2. Sistem Respirasi
Nafas spontan, terpasang ETT T-piece 3 liter/menit,
pengembangan dada simetris, tidak ada otot penggunaan bantu

27
pernafasan, pernafasan cuping hidung tidak ada, suara nafas ronkhi
kasar.

3. Sistem Integumen
Kulit klien pada bagian muka terlihat pucat, CRT 3 detik, terdapat
luka insisi post operasi tiroidektomi di bagian leher depan, dan
tidak terlihat kemerahan pada kulit bagian punggung dan bokong.

4. Sistem Gastrointestinal
Gigi klien lengkap tidak ada yang berlubang, lidah bersih, banyak
pengeluaran air liur, tenggorokan mengalami gangguan menelan,
tidak ada mual dan muntah, klien menggunakan NGT.

5. Sistem Endokrin
Terdapat luka post operasi tiroidektomi pada bagian leher, tidak
ada pembengkakan lainnya pada bagian tubuh klien, bentuk
abdomen cembung.

6. Sistem Urologi
Klien BAK dengan penggunaan alat bantu DC dengan warna urin
kuning. Balance Diuresis: 1,8 cc/kg BB. Intake: 1499, output:
1260, balance cairan + 239, produksi urin: 580/7jam.

7. Sistem Neurologi
Klien dapat melihat dengan jelas dan tidak menggunakan alat bantu
pengelihatan, klien dapat mendengar dengan baik, klien tampak
tidak dapat/ sulit bicara karena post op tiroidektomi dan
menggunakan ETT

28
8. Sistem muskuloskeletal
Kemampuan melakukan ADL yaitu bantuan sebagian, klien dalam
posisi tirah baring (semifowler), kekuatan otot kanan: 5/5 dan kiri
5/5.

9. Sistem Reproduksi
Klien seorang wanita dewasa muda yang belum mengalami
menopause dan dalam keadaan tidak hamil, serta tidak mempunyai
masalah pada bagian organ reproduksinya.

C. Pola Aktivitas
1. Keamanan dan Kenyamanan
- Klien tampak berorientasi dengan baik dan kooperatif namun
klien terlihat lemah.
- Klien sering tertidur selama dirawat namun klien sering
terbangun saat tidur, terdapat nyeri dengan skala nyeri 7 dari 10
dengan menggunakan VAS scale.
P: luka post operasi tiroidektomi
Q: berat
R: leher
S: skala 7
T: saat diam dan bergerak

2. Nutrisi
Klien mendapatkan makan di ruang ICU dengan diet cair yang
diberikan yaitu 6 x 200 (putih telur dicampur dalam mc),
penggunaan alat bantu menggunakan NGT, jenis makanan yang
diberikan yaitu cair atau berupa susu. Sebelum menjalani operasi,
keluarga mengatakan jika klien kurang nafsu makan karena sulit
menelan dan merasa sakit karena penyakit yang dideritanya.

29
3. Komunikasi
Klien mengisyaratkan keinginanya dengan gerakan tubuh. Klien
ingin membersihkan cairan di mulutnya, klien sering
memberitahukan dengan menggunakan isyarat.

4. Sosial
Klien tinggal bersama suami dan anaknya, setiap kali jam besuk
suami klien tampak sering mengunjungi dan melihat dari tempat
yang telah disediakan.

5. Spiritual
Klien beragama islam

VI. PENGKAJIAN TERTIER


A. Temuan Hasil Laboratorium
Tgl/jam pemeriksaan: 08-11-2016
Pemeriksaan Hasil Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,0 gr/dl 11,7-15,5
Leukosit 25,00 x 10^3/Ul 3,60-11,00
Hematokrit 36% 35-47
Trombosit 307 x 10^3/Ul 140-440

KIMIA
ELEKTROLIT
Calcium total 9,2 mg/dl 8,8-10,2

B. Temuan Hasil Pemeriksaan lainnya


Hasil pemeriksaan dokter dengan laringoscope terdapat odema laring

30
C. Therapy
Nama obat Dosis Rute Indikasi
NaCL 0,9% Per 8 jam Infus
Ceftriaxone 1x2 gr Bolus Antibiotik
Keterolac 3x30 gr Bolus Anti nyeri
Dexa Metasone 3x5 mg Bolus Anti inflamasi
Vit B complex 3x2 tablet melalui NGT Menambah
Vit C 2x50 mg melalui NGT energi
Mengatasi
Zink 1x1 tablet melalui NGT peradangan
Mempercepat
penyembuhan
luka

31
VII. ANALISA DATA

Masalah
No Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1 Ds: menggunakan ETT Perdarahan/edem/ peradangan Bersihan
Do: daerah insisi jalan nafas
a. Terdengar suara tidak efektif
gurgling Penggunaan ETT
b. Tampak terdapat
banyak air Peningkatan produksi sekret
liur/mukosa pada
mulut klien sampai Akumulasi sekret
keluar
c. Klien tampak Obstruksi jalan nafas
mengisyaratkan
untuk membersihkan Gangguan ventilasi
cairan di mulutnya
d. Hasil pemeriksaan Bersihan jalan nafas tidak
dokter dengan efektif
laringoscope: odema
laring
2 Ds: menggunakan ETT Tiroidektomi total Nyeri
Do:
a. Luka post operasi Luka post operasi
tiroidektomi total
b. Skala nyeri 7 (VAS) Terputusnya kontinuitas
c. Sering terbangun saat jaringan
tidur
d. TD : 126/83mmh Nyeri
e. Nadi : 97x/mnt
3 Ds: menggunakan ETT Hematom atau cedera pada Hambatan
Do: saraf laringeus komunikasi
a. Klien post operasi verbal
tiroidektomi total Penggunaan ETT

32
b. Skala nyeri 7
c. Hasil pemeriksaan Odema laring
dokter dengan
laringoscope: odema Hambatan komunikasi verbal
laring
d. Terpasang ETT
e. Klien mengisyaratkan
keinginanya dengan
gerakan tubuh
f. Kedasaran: CM

4 Ds: menggunakan ETT Tiroidektomi total Nutrisi


Do:
a. Post operasi Gangguan pada daerah
tiroidektomi total tenggorokan
b. Menggunakan NGT
c. Tenggorokan Penggunaan NGT
mengalami gangguan
menelan Perubahan nutrisi pasca bedah
d. BB: 42kg, TB : 160
cm, IMT: 16,4 kg/m2

5 Ds: menggunakan ETT Tiroidektomi total Resiko


Do: Infeksi
a. Luka post operasi Luka post operasi
tiroidektomi tertutup
kassa bersih Terputusnya kontinuitas
b. Leukosit: 25,00 x jaringan
10^3/Ul
c. Suhu 37,70C Port d’entri kuman

Resiko infeksi

33
6 Ds: menggunakan ETT Kelemahan/kondisi fisik tidak Resiko
Do: stabil kerusakan
a. Tidak terlihat integritas
kemerahan pada kulit Di rawat di ruang ICU kulit
bagian punggung dan
bokong. Immobilisasi
b. Klien terlihat
lemah/lemas Resiko kerusakan integritas
c. Kemampuan kulit
melakukan ADL yaitu
bantuan sebagian
d. Klien dalam posisi
tirah baring
(semifowler)

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d mukus dalam jumlah berlebihan,
dan edema daerah insisi
2. Nyeri b.d luka post operasi tiroidektomi
3. Hambatan komunikasi verbal b.d edema dan penggunaan ETT
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis dan
ketidakampuan menelan makanan
5. Resiko infeksi b.d insisi pembedahan
6. Resiko kerusakan integritas kulit b.d imobilitas fisik

34
IX. INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan (KH) Intervensi Rasional


1 Bersihan Setelah dilakukan 1. Kaji kepatenan jalan nafas dan 1. Mengetahui tingkat gangguan yang terjadi
jalan nafas asuhan keperawatan monitor frekuensi pernafasan dan membantu menentukan intervensi
tidk efektif 2x24 jam diharapkan 2. Kaji adanya suara nafas tambahan yang akan diberikan
terjadi kepatenan jalan (snoring, gurgling, stidor) 2. Suara nafas tambahan dapat menjadi
napas, dengan kriteria 3. Bersihkan sekret dari mulut dan indikator gangguan kepatenan jalan nafas
hasil: trakea/selang ETT. Lakukan yang akan berpengaruh terhadap
a. Tidak ada penghisapan/ suction sesuai kecukupan pertukaran udara
sumbatan/ secret keperluan 3. Mencegah obstruksi atau aspirasi.
pada jalan nafas 4. Monitor status oksigen pasien Penghisapan dapat diperlukan bila klien
b. Tidak ada suara sebelum, saat dan setelah suction tidak mampu mengeluarkan sekret
nafas tambahan 5. Bantu dalam perubahan posisi sendiri. Waktu tindakan suction yang
c. Frekuensi nafas tepat membantu melapangkan jalan nafas
dalam batas normal pasien
12-24x/mnt 4. Mengetahui adanya perubahan nilai sat.O2
dan status hemodinamik, jika terjadi
perburukan suction bisa dihentikan.
5. Mempertahankan kebersihan jalan nafas
dan ventilasi.
35
3 Nyeri Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri dengan 1. Mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan
asuhan keperawatan menggunakan skala penilaian nyeri pasien dan membantu menentukan
2x24 jam diharapkan 2. Monitor tekanan darah dan nadi intervensi yang akan diberikan
nyeri berkurang/ pasien 2. Nyeri dapat menyebabkan gelisah, serta
terkontrol, dengan 3. Bantu klien dalam mempertahankan TD dan nadi meningkat
kriteria hasil: posisi kepala dan leher dengan benar 3. Posisi kepala dan leher yang benar dapat
a. Melaporkan atau 4. Pertahankan lingkungan yang mengurangi tekanan/nyeri
menunjukkan nyeri tenang, kurangi stressor 4. Meningkatkan kebutuhan istirahat pasien
hilang/terkontrol 5. Kolaborasi pemberian analgetik 5. Pemberian analgesik dapat memberikan
b. Skala nyeri kenyamanan/ mengurangi rasa nyeri
berkurang
c. Tampak rileks, dan
dapat beristirahat
3 Hambatan Setelah dilakukan 1. Kaji fungsi bicara secara periodik 1. Suara serak dan sakit tenggorokan akibat
komunikasi asuhan keperawatan 2. Pertahankan komunikasi yang edema jaringan atau kerusakan karena
verbal 2x24 jam diharapkan sederhana, beri pertanyaan yang pembedahan pada saraf laringeal dan
hambatan komunikasi hanya memerlukan jawaban ya atau berakhir dalam beberapa hari.
verbal dapat tidak 2. Menurunkan kebutuhan berespon,
terkendalikan, dengan 3. Berikan metode komunikasi mengurangi bicara
kriteria hasil: alternatif yang sesuai, seperti dengan 3. Memfasilitasi ekspresi yang dibutuhkan

36
a. Mampu gerakan tubuh/kertas tulis. 4. Tidak mengganggu pasien dalam
menciptakan 4. Tempatkan infus pada daerah yang menuliskan sesuatu yang ingin
metode komunikasi tidak mengurangi gangguan disampaikan
dimana kebutuhan komunikasi dengan tulisan 5. Menurunkan ansietas dan kebutuhan
dapat dipahami 5. Antisipasi kebutuhan sebaik pasien untuk berkomunikasi
mungkin. Kunjungi pasien secara 6. Mencegah pasien bicara yang dipaksakan
teratur untuk menciptakan kebutuhan yang
6. Beritahu pasien untuk terus diketahui/memerlukan bantuan
membatasi bicara 7. Meningkatkan kemampuan
7. Pertahankan lingkungan yang tenang mendengarkan komunikasi perlahan dan
menurunkan kerasnya suara yang harus
diucapkan pasien untuk dapat
didengarkan
4 Perubahan Setelah dilakukan 1. Berikan informasi tentang kebutuhan 1. Informasi yang diberikan dapat
Nutrisi asuhan keperawatan nutrisi memotivasi pasien untuk meningkatkan
2x24 jam diharapkan 2. Monitor jumlah nutrisi dan intake nutrisi
nutrisi klien terpenuhi, kandungan kalori 2. Mengetahui kebutuhan nutrisi klien
dengan kriteria hasil: 3. Anjurkan pasien untuk 3. Menambah kebutuhan nutrisi klien
a. Meampu meningkatkan protein dan vitamin C 4. Zat besi dapat membantu tubuh sebagai
mengidentifikasi 4. Anjurkan pasien untuk zat penambah darah sehingga mencegah

37
kebutuhan nutrisi meningkatkan intake Fe terjadinya anemia atau kekurangan darah
b. Tidak terjadi 5. Berikan makanan yang terpilih 5. Untuk membantu memenuhi kebutuhan
penurunan berat (sudah konsultasi dengan ahli gizi) nutrisi yang dibutuhkan pasien
badan yang 6. Kolaborasi ahli gizi untuk 6. Nutrisi klien terpenuhi sesuai dengan
berlebihan menentukan jumlah kalori dan kebutuhan
c. Tidak ada tanda- nutrisi yang dibutuhkan pasien
tanda mal nutrisi
5 Resiko Setelah dilakukan 1. Gunakan teknik mencuci tangan 1. Membantu mencegah atau membatasi
Infeksi asuhan keperawatan dengan cermat dan penggunaan penyebaran infeksi
2x24 jam diharapkan universal precaution (sarung tangan, 2. Mengetahui tingkat resiko terjadinya
infeksi tidak terjadi, masker dll) sesuai kebutuhan infeksi
dengan kriteria hasil: 2. Observasi tanda-tanda gejala infeksi 3. Rembesan dapat menandakan hematom,
a. Bebas dari tanda- 3. Inspeksi balutan terhadap eksudat gangguan penyatuan jahitan
tanda infeksi atau rembesan 4. Demam pasca operasi, leukositosis dan
4. Kaji suhu, nadi dan jumlah sel darah takikardiamenunjukkan infeksi
putih 5. Anemia, diabetes dapat meningkatkan
5. Tinjau ulang Hb/Ht, perhatikan resiko infeksi dan perlambatan
adanya kondisi yang penyembuhan
mempredisposisikan klien pada 6. Pemberian antibiotik mencegah timbulnya
infeksi luka post operasi infeksi

38
6. Kolaborasi terapi antibiotik 7. Agar tidak terjadi infeksi dan terpapar
7. Lakukan perawatan luka secara oleh kuman atau bakteri
berkala dengan teknik steril
6 Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor kulit akan adanya 1. Mengetahui kondisi kulit klien untuk
kerusakan asuhan keperawatan kemerahan menetapkan intervensi yang akan
integritas 2x24 jam diharapkan 2. Monitor aktivitas dan mobilisasi diberikan
kulit infeksi tidak terjadi, pasien 2. Mengetahui pergerakan klien terhadap
dengan kriteria hasil: 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bagian kulit
a. Integritas kulit bersih dan kering 3. Mempertahankan keutuhan kulit
yang baik bisa 4. Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali 4. Menghindari tekanan dan meningkatkan
dipertahankan 5. Lakukan perawatan pada kulit yang aliran darah
tertekan 5. Menjaga kelembaban kulit dan
memperlancar aliran darah

39
X. IMPLEMENTASI

TTD
No Hari/tgl Implementasi Respon Evaluasi
Ners
1 8 November 1. Melihat ada atau tidak a. Pasien menganggukan TRY S: menggunakan ETT
2016 sumbatan pada jalan nafas dan kepala ketika ditanya O:
(16.00) menghitung pernafasan pasien “apakah sudah merasa a. Tidak terdengar suara gurgling
2. Mendengarkan suara nafas nyaman pada setelah dilakukan suction
pasien (gurgling) tenggorannya / sekret b. Klien masih terpasang ETT T-
3. Melakukan suction pada mulut sudah berkurang pice 3 liter/menit
dan ETT, menyediakan tisu sehabis dilakukan c. Telah dilakukan suction
dan plastik didekat pasien suction” melalui mulut dan selang ETT
untuk membersihkan air liur b. Air liur tampak d. Sat. O2: 100%
yang keluar dari mulut pasien berkurang terlihat dari e. Frekuensi nafas: 17 x/menit
4. Melihat sat.O2 pada layar tidak ada pengeluaran A: masalah teratasi sebagian
monitor pasien ketika ingin air liur berlebihan dari P: lanjutkan intervensi
melakukan suction, sedang mulut klien 1. Kaji kepatenan jalan nafas
dilakukan suction dan setelah c. Posisi pasien 450 dan monitor frekuensi
dilakukan suction pernafasan
5. Pasien diposisikan dalam 2. Kaji adanya suara nafas

40
bentuk posisi semifowler tambahan (snoring, gurgling,
stidor)
3. Bersihkan sekret dari mulut
dan trakea/selang ETT.
Lakukan penghisapan/
suction sesuai keperluan
4. Monitor status oksigen
pasien sebelum, saat dan
setelah suction
5. Bantu dalam perubahan
posisi
2 8 November 1. Melihat dan menilai ekspresi a. Klien terlihat nyaman TRY S: menggunakan ETT
2016 wajah pasien yang dengan menggunakan O:
(16.40) mengindikasikan adanya nyeri bantal a. Skala nyeri 6
yang berat dengan b. Klien mengurangi b. Tekanan darah: 122/78
menggunakan VAS scale gerakan pada bagian mmHg
2. Melihat dan mencatat leher/kepala untuk c. Nadi: 82 x/mnt
perubahan tekanan darah dan mengurangi nyeri d. Klien terlihat masih suka
nadi pasien yang terpasang c. Klien tertidur lebih terbangun saat sedang tidur
dalam monitor lama setelah pemberian A: masalah teratasi sebagian

41
3. Menyanggah kepala pasien obat P: lanjutkan intervensi
dengan menggunakan bantal 1. Kaji tingkat nyeri dengan
4. Membatasi jam kunjungan dan menggunakan skala penilaian
menempatkan pengunjung nyeri
pada tempat yang telah 2. Monitor tekanan darah dan
disediakan nadi pasien
5. Melakukan pemberian 3. Bantu klien dalam
keterolac atas petunjuk dokter mempertahankan posisi kepala
(3x30 gr) secara bolus dan leher dengan benar
4. Pertahankan lingkungan yang
tenang, kurangi stressor
5. Kolaborasi pemberian
analgetik
3 8 November 1. Melihat cara mengungkapkan/ a. Klien tampak TRY S: menggunakan ETT
2016 menyampaikan keinginan menggunakan isyarat O:
(17.00) pasien dengan mengangguk/ a. Klien membatasi untuk bicara
2. Memberikan pertanyaan- melambaikan tangan b. Klien menggunakan bahasa
pertanyaan singkat seperti (dadah) untuk non verbal untuk
“apakah klien merasa sesak? menjawab pertanyaan berkomunikasi
Apakah klien ingin di suction? iya atau tidak A: masalah teratasi sebagian

42
Apakah klien merasa b. Ketika ada keinginan P: lanjutkan intervensi
sakit/nyeri?” klien yang ingin 1. Kaji fungsi bicara secara
3. Menganjurkan pasien untuk disampaikan namun tak periodik
memberikan jawaban singkat dimengerti, klien 2. Pertahankan komunikasi yang
dengan menganggukan kepala menuliskannya di sederhana, beri pertanyaan
atau mengancungkan jempol kertas yang hanya memerlukan
untuk jawaban “ya” dan jawaban ya atau tidak
melambaikan tangan (dadah) 5. Antisipasi kebutuhan sebaik
untuk jawaban “tidak” serta mungkin. Kunjungi pasien
memberikan kertas jika klien secara teratur
ingin menyampaikan sesuatu 6. Beritahu pasien untuk terus
4. Infus terpasang pada tangan membatasi bicara
sebelah kiri 7. Pertahankan lingkungan yang
5. Duduk di depan pasien dan tenang
datang menghampiri pasien
setiap pasien mengisyaratkan
sebuah panggilan
6. Berkata kepada pasien agar
tidak terlalu banyak berbicara
dahulu

43
7. Membatasi jam kunjungan dan
menempatkan pengunjung
pada tempat yang telah
disediakan
4 8 November 1. Menjelaskan kepada pasien a. Pasien terlihat lebih TRY S: menggunakan ETT
2016 pentingnya mencukupi segar O:
(17.15) kebutuhan nutrisi a. Klien terlihat lebih segar
2. Melihat catatan dari ahli gizi b. Klien dapat makan tanpa harus
mengenai jumlah nutrisi dan mengalami masalah dengan
kandungan kalori yang telah menelan karena makan melalui
3. Memberikan vitamin C (2x50 NGT
mg) melalui NGT A: masalah teratasi sebagian
4. Berikan Zink 1x1 tablet P: lanjutkan intervensi
melalui NGT 2. Monitor jumlah nutrisi dan
5. Memberikan diet cair yang kandungan kalori
telah ditetapkan ahli gizi 6 x 3. Anjurkan pasien untuk
200 (putih telur dicampur meningkatkan protein dan
dalam mc) melalui NGT vitamin C
6. Melakukan pengaturan diet 4. Anjurkan pasien untuk
terhadap klien dengan ahli gizi meningkatkan intake Fe

44
dan mengetahui jumlah kalori 5. Berikan makanan yang terpilih
dan nutrisi yang dibutuhkan (sudah konsultasi dengan ahli
pasien gizi)
5 8 November 1. Melakukan cuci tangan pada 5 a. Tidak ada rembesan TRY S: menggunakan ETT
2016 momen dan menggunakan pada balutan luka O:
(17.30) sarung tangan dan masker klien a. Suhu :36,8
ketika bertemu pasien b. Klien teraba hangat b. Luka post op tertutup kassa
2. Melihat apakah ada tanda c. Klien terlihat meringis bersih
kemerahan pada luka operasi, c. Hb: 12,0 gr/dl
apakah ada pembengkakan d. Leukosit: 25,00 x 10^3/Ul
3. Melihat ada rembesan atau A: masalah teratasi sebagian
tidak pada kassa yang terdapat P: lanjutkan intervensi
luka post operasi 1. Gunakan teknik mencuci
4. Mengukur suhu tubuh pasien tangan dengan cermat dan
dan menghitung denyut nadi penggunaan universal
pasien serta melakukan precaution (sarung tangan,
pengambilan darah untuk masker dll) sesuai kebutuhan
melakukan pemeriksaan 2. Observasi tanda-tanda gejala
laboratorium untuk melihat infeksi
leukosit 3. Inspeksi balutan terhadap

45
5. Melihat hasil laboratorium eksudat atau rembesan
nilai Hb/Ht. 4. Kaji suhu, nadi dan jumlah sel
6. Melakukan pemberian darah putih
ceftriaxone atas petunjuk 6. Kolaborasi terapi antibiotik
dokter secara bolus
6 8 November 1. Melihat kondisi kulit pasien a. Tidak ada TRY S: menggunakan ETT
2016 dan mencari tahu adanya kemerahan/lesi pada O:
kemerahan/lesi kulit pasien a. Tidak ada lesi/kemerahan pada
2. Melihat pergerakan yang b. Kulit pasien tampak kulit
dilakukan pasien selama tirah lembab setelah b. Kulit lembab
baring pemberian baby oil A: masalah teratasi sebagian
3. Membersihkan kulit dengan c. Posisi pasien berubah P: lanjutkan intervensi
baby oil setiap 2 jam 1. Monitor kulit akan adanya
4. Melakukan perubahan posisi kemerahan
pasien miring kanan/miring 2. Monitor aktivitas dan mobilisasi
kiri pasien
5. Melakukan message kulit dan 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
menyanggah kulit yang bersih dan kering
tertekan dengan bantal 4. Mobilisasi pasien setiap 2 jam
sekali

46
5. Lakukan perawatan pada kulit
yang tertekan

47
XI. CATATAN PERKEMBANGAN

Dx Hari/tgl Catatan Perkembangan hari ke-1


1 9 oktober 2016 S: menggunakan ETT
O:
a. Pengeluaran air liur/sekret berkurang tidak sampai keluar dari mulut
b. Tidak terdengar suara gurglig
c. Klien masih terpasang ETT, T-pice 3 liter/menit
d. Frekuensi nafas: 20 x/menit
e. Sat.O2: 100%
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
1. Kaji kepatenan jalan nafas dan monitor frekuensi pernafasan
2. Kaji adanya suara nafas tambahan (snoring, gurgling, stidor)
3. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea/selang ETT. Lakukan penghisapan/ suction sesuai
keperluan
4. Monitor status oksigen pasien sebelum, saat dan setelah suction
I:
1. Melihat ada atau tidak sumbatan pada jalan nafas dan menghitung pernafasan pasien
Respon: Terdapat sedikit sekret pada ETT, nafas: 21x/mnt

48
2. Mendengarkan suara nafas pasien
Respon: Suara gurgling tidak terdengar
3. Melakukan suction pada mulut dan ETT, menyediakan tisu dan plastik didekat pasien
Respon: tidak ada sekret pada mulut dan ETT
4. Melihat sat.O2 pada layar monitor pasien ketika ingin melakukan suction, sedang
dilakukan suction dan setelah dilakukan suction
Respon: sat.O2 stabil antara 99%-100%
5. Pelepasan ETT dan penggantian terapi oksigen dengan nasal kanul
Respon: terpasang nasal kanul 3liter/menit
E:
S: ETT sudah diekstubasi 1 jam yang lalu namun klien belum berbicara
O:
a. frekuensi nafas: 20x/menit
b. sat.O2 100%
c. terpasang nasal kanul 3 l/menit
d. masih terdapat sekret/air liur
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan diruang perawatan
1. Kaji kepatenan jalan nafas dan monitor frekuensi pernafasan
2. Kaji adanya suara nafas tambahan (snoring, gurgling, stidor)

49
3. Bersihkan sekret dari mulut. Lakukan penghisapan atau suction jika memungkinkan, jika
tidak sediakan tisu dan plastik di dekat pasien
2 9 oktober 2016 S: menggunakan ETT
O:
a. Skala nyeri 5
b. Tekanan darah: 120/81 mmHg
c. Nadi: 78 x/mnt
d. Klien terlihat mulai tenang meskipun kadang terlihat meringis
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
1. Kaji tingkat nyeri dengan menggunakan skala penilaian nyeri
2. Monitor tekanan darah dan nadi pasien
3. Bantu klien dalam mempertahankan posisi kepala dan leher dengan benar
4. Pertahankan lingkungan yang tenang, kurangi stressor
5. Kolaborasi pemberian analgetik
I:
1. Melihat dan menilai ekspresi wajah pasien yang mengindikasikan adanya nyeri yang
berat dengan menggunakan VAS scale
Respon: skala nyeri 4
2. Melihat dan mencatat perubahan tekanan darah dan nadi pasien yang terpasang dalam

50
monitor
Respon: TTD 123/82 mmHg, Nadi 84 x/mnt
3. Menyanggah kepala pasien dengan menggunakan bantal
Respon: pasien menggunakan bantal di kepalanya
4. Membatasi jam kunjungan dan menempatkan pengunjung pada tempat yang telah
disediakan.
Respon: pasien terlihat dapat beristirahat
5. Melakukan pemberian keterolac atas petunjuk dokter (3x30 gr) secara bolus
Respon: pasien terlihat tenang
E:
S: ETT sudah diekstubasi 1 jam yang lalu namun klien belum berbicara
O:
a. Skala nyeri 4
b. Tekanan darah: 126/80 mmHg
c. Nadi: 80 x/mnt
d. Klien terlihat tenang dan tidak gelisah
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan diruang perawatan
1. Kaji tingkat nyeri dengan menggunakan skala penilaian nyeri
2. Monitor tekanan darah dan nadi pasien

51
3. Bantu klien dalam mempertahankan posisi kepala dan leher dengan benar
4. Pertahankan lingkungan yang tenang, kurangi stressor
5. Kolaborasi pemberian analgetik
3 9 oktober 2016 S: menggunakan ETT
O:
a. Klien membatasi untuk bicara
b. Klien menjawab pertanyaan dengan isyarat non verbal yang telah di ajarkan
c. Klien menyampaikan keinginanya dengan bahasa nonverbal
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
1. Kaji fungsi bicara secara periodik
2. Pertahankan komunikasi yang sederhana, beri pertanyaan yang hanya memerlukan
jawaban ya atau tidak
5. Antisipasi kebutuhan sebaik mungkin. Kunjungi pasien secara teratur
6. Beritahu pasien untuk terus membatasi bicara
7. Pertahankan lingkungan yang tenang
I:
1. Melihat cara mengungkapkan/ menyampaikan keinginan pasien
Respon: pasien menggunakan tulisan/bahasa tubuh
2. Memberikan pertanyaan-pertanyaan singkat seperti “apakah klien merasa sesak? Apakah

52
klien ingin di suction? Apakah klien merasa sakit/nyeri?”
Respon: pasien dapat beromunikasi sederhana
5. Duduk di depan pasien dan datang menghampiri pasien setiap pasien mengisyaratkan
sebuah panggilan
Respon: pasien mudah untuk menyampaikan kebutuhan/keinginannya
6. Berkata kepada pasien agar tidak terlalu banyak berbicara dahulu
Respon: pasien membatasi bicara
7. Membatasi jam kunjungan dan menempatkan pengunjung pada tempat yang telah
disediakan
Respon: pasien dapat beristirahat dan tidak banyak berbicara
E:
S: ETT sudah diekstubasi 1 jam yang lalu namun klien belum berbicara
O:
a. Klien membatasi untuk bicara
b. Klien menjawab pertanyaan dengan isyarat non verbal
c. Klien menyampaikan keinginanya dengan menulis atau gerakan tubuh
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan
4 9 oktober 2016 S: menggunakan ETT
O:

53
a. Klien terlihat lebih segar
b. Klien dapat makan melalui NGT
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
5. Berikan makanan yang terpilih (sudah konsultasi dengan ahli gizi)
I:
3. Memberikan vitamin C (2x50 mg) melalui NGT
Respon: pasien terlihat segar
4. Berikan Zink 1x1 tablet melalui NGT
Respon: wajah klien tidak terlihat pucat
5. Memberikan diet cair yang telah ditetapkan ahli gizi 6 x 200 (putih telur dicampur dalam
mc) melalui NGT
Respon: klien dapat makan tanpa kesulitan menelan
E:
S: ETT sudah diekstubasi 1 jam yang lalu namun klien belum berbicara
O:
a. Klien terlihat lebih segar
b. Klien dapat makan melalui NGT

54
c. Klien melaksanakan diet yang ditetapkan ahli gizi
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi di lanjutkan diruang perawatan
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
5. Berikan makanan yang terpilih (sudah konsultasi dengan ahli gizi)
5 9 oktober 2016 S: menggunakan ETT
O:
a. Suhu :36,6 0C
b. Luka post op tertutup kassa bersih
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
1. Gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan penggunaan universal precaution
(sarung tangan, masker dll) sesuai kebutuhan
2. Observasi tanda-tanda gejala infeksi
3. Inspeksi balutan terhadap eksudat atau rembesan
4. Kaji suhu, dan nadi
6. Kolaborasi terapi antibiotik
I:
1. Melakukan cuci tangan pada 5 momen dan menggunakan sarung tangan dan masker

55
ketika bertemu pasien
Respon: pasien terhindar dari hal-hal yang menyebabkan infeksi
2. Melihat apakah ada tanda kemerahan pada luka operasi, apakah ada pembengkakan
Respon: tidak ada tanda kemerahan disekitar balutan luka post operasi
3. Melihat ada rembesan atau tidak pada kassa yang terdapat luka post operasi
Respon: tidak ada rembesan pada kassa
4. Mengukur suhu tubuh pasien dan menghitung denyut nadi pasien
Respon: suhu 36,50C
6. Melakukan pemberian ceftriaxone atas petunjuk dokter secara bolus
Respon: pasien merasa nyaman dan tidak mengeluh demam
E:
S: ETT sudah diekstubasi 1 jam yang lalu namun klien belum berbicara
O:
a. Suhu :36,8 0C
b. Luka post op tertutup kassa
c. Tidak ada demam
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi di lanjutkan diruang perawatan
1. Gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan penggunaan universal precaution
(sarung tangan, masker dll) sesuai kebutuhan

56
2. Observasi tanda-tanda gejala infeksi
3. Inspeksi balutan terhadap eksudat atau rembesan
4. Kaji suhu, nadi dan jumlah sel darah putih
6. Kolaborasi terapi antibiotik
7. Lakukan perawatan luka secara berkala dengan teknik steril
6 9 oktober 2016 S: menggunakan ETT
O:
a. Tidak ada lesi/kemerahan pada kulit
b. Kulit lembab
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
1. Monitor kulit akan adanya kemerahan
2. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali
5. Lakukan perawatan pada kulit yang tertekan
I:
1. Melihat kondisi kulit pasien dan mencari tahu adanya kemerahan/lesi
Respon: tidak ada tanda kemerahan
2. Melihat pergerakan yang dilakukan pasien selama tirah baring

57
Respon: pasien dengan posisi semi fowler melakukan gerakan bergeser sedikit-sedikit
3. Membersihkan kulit dengan baby oil
Respon: kulit pasien tidak kering
4. Melakukan perubahan posisi pasien miring kanan/miring kiri
Respon: pasien tidak pegal pada satu posisi
5. Melakukan message kulit dan menyanggah kulit yang tertekan dengan bantal
Respon: pasien terlihat nyaman
E:
S: ETT sudah diekstubasi 1 jam yang lalu namun klien belum berbicara
O:
a. Tidak ada lesi/kemerahan pada kulit
b. Kulit lembab
c. Posisi pasien berubah tiap 2 jam
d. Bagian tubuh/kulit yang tertekan disangga oleh bantal
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi di lanjutkan diruang perawatan
1. Monitor kulit akan adanya kemerahan
2. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali

58
5. Lakukan perawatan pada kulit yang tertekan

59
DAFTAR PUSTAKA

Black & Hawks. (2009). Medical-surgical nursing : clinical management for


positive outcomes.8th Edition. Saunders Elsevier

Doenges, Marlynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk


Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Ed 3. Jakarta:
EGC

Lewinski, A. (2002). The problem of goitre with particular consideration of goitre


resulting from iodine deficiency (I): Classification, diagnostics and
treatment.

Nurarif, Amin H & Hardhi. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan


Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Ed Revisi. Mediaction: Jogjakarta

Rehman, SU., Hutchison, FN., Basile, JN. (2006). Goitre in Older Adults. Journal
of Aging Health. 2 (5). 823 – 831. USA : Medical Center and Medical
University of South Carolina.

Roy, H. (2011). Short textbook of surgery : with focus on clinical skills. New
Delhi : Jaypee Brothers Medical Publishers

Smeltzer, Suzanne C. (2002). Buku ajar keprawatan medikal bedah Brunner &
Suddarth. EGC: Jakarta

Tonacchera, M., Pinchera, A., & Vitty, P., (2009). Assesment of nodular goiter.
Journal of best practice & research clinical endocrinology and metabolism.
Pisa : Elsevier.

60

Anda mungkin juga menyukai