BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL

TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini …………….. tanggal …………………….bulan MARET tahun dua

ribu dua puluh, pukul …………. sampai dengan …………. Waktu Indonesia barat.
.
a. Telah dilaksanakan Ujian Sekolah Berstandar Nasional
Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Blangpegayon
Ruang :
Jumlah peserta seharusnya : ……… orang
Jumlah peserta yang hadir : ……… orang
Jumlah peserta yang tidak hadir : ……… orang
yakni nomor : …………………………….……………….....
b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah Berstandar Nasional untuk
Mata Pelajaran : ……….……...…………………*)
nomor kode : ………………………………. **)
lembar soal : …….. lembar,
Blanko Berita Acara : …….. lembar, dan
Blanko Daftar Hadir : …..… lembar.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah Berstandar Nasional ***) :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda Tangan : …………………… 1. Tanda Tangan : ………………………

2. Nama : …………………… 2. Nama : ………………………
3. NIP : …………………… 3. NIP : ………………………

Keterangan : Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap, masing-masing untuk sekolah, Dinas
Pendidikan Kabupaten dan Dinas Pendidikan Provinsi.
*) Diisi dengan pelajaran yang diujikan pada waktu itu.
**) Diisi dengan kode yang tercantum pada bagian kanan sampul soal.
***) Diisi apabila terjadi hal-hal antara lain :
- Ketidaksesuian parangkat soal yang diterima.
- Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir/alasan ketidakhadiran.
- Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dll.