PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLANK
Alamat Puskesmas Blank
Telp. Puskesmas Blank Email Puskesmas Blank

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BLANK

NOMOR……….
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN dan/atau PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM KEPADA PELAKSANA KEGIATAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS BLANK

Menimbang : a. bahwa….;
b. bahwa….;
c. dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang….;
2. Peraturan Pemerintah….;
3. dan seterusnya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BLANK TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN dan/atau
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KEPADA PELAKSANA
KEGIATAN
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada
KEPALAtanggal
UPTD :PUSKESMAS
Oktober BLANK
2015

NAMA
PANGKAT
NIP.

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS BLANK
NOMOR : xxx/ /xxx/2015
 TANGGAL : OKTOBER 2015

PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN dan/atau PENANGGUNG JAWAB

PROGRAM KEPADA PELAKSANA KEGIATAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS BLANK

NAMA
PANGKAT
NIP.