Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEULAUAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MINASATENE
Alamat : Jl. Pramuka Kel. Minasatene Kec. Minasatene

Nomor : /PKM /XII /2019


Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada,
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pangkep
Di –
Pangkajene

Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSDALIPA, A.Md. Keb


NIP : 19851020 2017042013
Pangkat : Pengatur, II/c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Minasatene

Mengajukan Surat Permohonan Izin Belajar untuk mengikuti pendidikan D-IV Kebidanan di
STIKES GRAHA EDUKASI Makassar Tahun Ajaran 2019-2020, selama mengikuti pendidikan saya
sanggup dan menyatakan sebagai berikut :

1. Penyelenggaraan berada diluar jam kerja


2. Keikutsertaan dalam pendidikan tidak akan mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan
yang dipercayakan dan menjadi tanggung jawab saya selaku Pegawai Negeri Sipil (PNS).
3. Biaya diperlukan menjadi beban dan tanggung jawab sayas selama mengikuti pendidikan
4. Mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berhubungan dengan izin
belajar Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Sebagai bahan pertimbangan, maka saya lampirkan :

1. Foto Copy SK CPNS


2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 2 Tahun terakhir
4. Foto Copy ijazah terakhir dan transkrip nilai D-III Kebidanan
5. Surat Keterangan mengikuti pendidikan dari perguruan tinggi yang bersangkutan
6. Surat rekomendasi (persetujuan) dari pimpinan unit kerja untuk mengikuti pendidikan
7. Daftar rekapitulasi Absensi

Demikian Surat Permohonan ini kami buat, dan atas perkenaannya mengabulkan
permohonan ini diucapkan terima kasih.

Minasatene, 26 Desember 2019

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Minasatene Yang Bermohon

NURUL MUKMIN, S.KM, M.Kes MUSDALIPA, A.Md.Keb


NIP. 19760309 2006042015 NIP. 19851020 2017042013
PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MINASATENE
Alamat : Jl. Pramuka Kel. Minasatene Kec. Minasatene

DAFTAR REKAPITULASI ABSENSI


Nomor : /PKM/TU/ /2019

Diberikan daftar rekapitulasi absensi 6 (enam) bulan sebagai kelengkapan berkas untuk
mengikuti pendidikan Diploma IV (D-IV) Tahun Ajaran 2019-2020 :

1. Nama : MUSDALIPA, A.Md. Keb


2. NIP : 19851020 2017042013
3. Pangkat : Pengatur, II/c
4. Jabatan : Bidan Pelaksana
5. Unit Kerja : Puskesmas Minasatene

Jumlah Dinas
No Bulan Alpa Izin Sakit Hadir
Hari Kerja Luar
1 Juni 2019 15 0 0 0 0 15
2 Juli 2019 23 0 0 0 0 23
3 Agustus 2019 22 0 0 0 0 22
4 September 2019 21 0 0 0 0 21
5 Oktober 2019 23 0 0 0 0 23
6 November 2019 21 0 0 0 0 21

Demikian daftar rekapitulasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Minasatene, 26 Desember 2019

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Minasatene Yang Bermohon

NURUL MUKMIN, S.KM, M.Kes MUSDALIPA, A.Md.Keb


NIP. 19760309 2006042015 NIP. 19851020 2017042013
PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MINASATENE
Alamat : Jl. Pramuka Kel. Minasatene Kec. Minasatene

SURAT REKOMENDASI
Nomor : /PKM/TU/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Minasatene Kec. Minasatene Kab.
Pangkep :

Nama : NURUL MUKMIN, S.KM, M.Kes


NIP. : 19760309 2006042015
Pangkat : Pembina IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas Minasatene

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : MUSDALIPA, A.Md. Keb


NIP : 1985102020 17042013
Pangkat : Pengatur, II/c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Minasatene

Untuk mengikuti pendidikan Diploma IV (D-IV) Kebidanan pada STIKES GRAHA EDUKASI Makassar
Tahun Ajaran 2019-2020 dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Penyelenggaraan diluar jam kerja


2. Keikutsertaan dalam pendidikan tidak akan mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas
kedinasan yang dipercayakan dan menjadi tanggung jawab saya selaku Pegawai Negeri Sipil
(PNS).
3. Biaya diperlukan menjadi beban dan tanggung jawab saya selama mengikuti pendidikan.
4. Mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berhubungan dengan
izin belajar Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikian Surat Rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Minasatene

NURUL MUKMIN, S.KM, M.Kes


NIP. 19760309 2006042015

Anda mungkin juga menyukai