A.

IDENTITAS
Nama : Ny. PN

Usia : 46 tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : Tamat SLTA

Alamat : Noongan jaga IV Langowan Barat

MRS tanggal : 2019

No. Rekam medik : 00.57.52.72

B. ANAMNESIS
Keluhan utama : Perut membesar
Anamnesis :
 Pasien datang dengan rencana operasi histerktomi elektif. Pasien memiliki keluhan
perut membesar yang dirasakan sejak februari 2019.Pasien juga merasa nyeri perut
dibagian bawah. Pasien mengalami perdarahan dari jalan lahir sejak 5 bulan terakhir.
Perdarahan terjadi diluar siklus menstruasi. Perdarahan dirasakan hilang timbul namun
memberat 1 bulan terakhir. Darah yang keluar bergumpal-gumpal. Mual muntah
disangkal pasien, nafsu makan pasien menurun. Keputihan (+) sedikit, tidak berbau.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 Pasien sudah menikah selama 23 tahun dan merupakan pernikahan pertama.
 Riwayat persalinan: (+)
P1: 1996/L/Pervaginam /3000 gr/RS Langowan/dokter/sehat
A1: 1998: abortus/kuretase
P2:1999/L/PErvaginam/2800gr/RS Langowan/dokter/sehat

 Riwayat Haid:
HPHT : 27/10/2019
Menarche : 13 tahun
 Siklus Haid : 28 hari, teratur
Lama Haid : 3-4 hari, 3-4x ganti pembalut
Dismenore : (+)
Menopause : (-)
 Riwayat KB : (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi,
DM Tipe 2
 Riwayat Keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini

 Riwayat Sosio Ekonomi :

Pasien tidak bekerja .Suami bekerja sebagai pegawai swasta. Biaya kesehatan ditanggung
oleh BPJS.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Praesens
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 88 x/m
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36,4ᵒc
Berat badan : 61 kg
Tinggi Badan : 156 cm
IMT : 25

Kepala
Mata : Conjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), Hiperemis (-/-)
Telinga : Sekret (-/-)
Mulut : Karies (-)
 Tenggorokan : Tonsil T1-T1
Leher : Pembesaran KGB (-)

Thoraks
Cor : Bunyi Jantung Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung
Palpasi : Teraba massa padat setinggi 1 jari dibawah pusat, permukaan licin,
terfiksir, nyeri tekan (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Status Ginekologi
Inspeksi : fluksus (+), fluor (-), vulva t.a.k
Inspekulo : fluksus (+), fluor (-), vagina t.a.k, portio licin, erosi (-), OUE terbuka.
PD : fluksus (+), fluor (-), vagina t.a.k, portio kenyal,erosi (-),nyeri goyang (-),
OUE terbuka.
CUT : teraba membesar setinggi usia kehamilan 16-18 minggu
A/P bilateral : lemas ,massa (-), nyeri (-/-)
CD : tidak menonjol
RT : TSA cekat, mukosa licin, ampula kosong

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pap Smear
Mikroskopik : Hapusan terdiri dari sel Superfisial, intermediate, parabasal, clue cell
latar belakang sel lekosit PMN, histiosit
Kesimpulan : NEGATIVE FOR INTRAEPITHELIAL LESION OR MALIGNANCY
(NILM)
USG
VU : Kurang terisi
Uterus : Uk. 13,8 x 15,7 cm
 EL (+)
Adneksa tidak tampak kelainan
Cairan bebas (-)
Kesan : Mioma uteri

LABORATORIUM
Hematologi
Leukosit : 10700 /uL
Eritrosit : 4,00 10^6/uL
Hemoglobin : 9,7 g/dL
Hematokrit : 30,6 %

Trombosit : 381.000/uL
MCH : 27,3 pg
MCHC : 33,6 g/dL
MCV : 81,0 fL

Kimia Klinik
GDS : 157 mg/dL
SGOT : 14 U/L
SGPT : 7 U/L
Ureum darah : 61 mg/dL
Creatinin darah : 2,7 mg/dL
Albumin : 4.28 g/dL
Chlorida darah : 104,4 mEq/L
Kalium darah : 5,27 mEq/L
Natrium darah : 138 mEq/L

Hemostasis
PT pasien/kontrol : 12,4 detik / 13,7 detik
INR pasien/kontrol : 0,91 detik / 1,01 detik
 APPT pasien/kontrol : 34,1 detik / 31,9 detik

Pemeriksaan Radiologi X –Foto Thorax

Kesan : Cor dan Thorax tidak ada kelainan.

EKG
Kesan: EKG dalam batas normal

E. RESUME MASUK

Penderita P2A1 46 tahun, datang ke Poliklinik Ginekologi tanggal 22 Oktober 2019, MRS
tanggal 12 November 2019. Pasien mengeluh perut membesar disertai nyeri perut bagian bawah
sejak bulan Februari 2019. Perdarahan dari jalan lahir (+) sejak bulan Juni 2019, perdarahan
hilang-timbul dan dirasakan memberat dalam 1 bulan terakhir. Nafsu makan menurun (+), mual
dan muntah disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat penyakit dahulu hipertensi
dan DM tipe 2. Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos
mentis, tekanan darah 130/90 mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, frekuensi napas 20x/menit, dan
suhu badan 36,2oC. Pada pemeriksaan kepala didapatkan conjungtiva anemis (+), pemeriksaan
abdomen di dapatkan Inpeksi : cembung, palpasi: teraba massa setinggi 1 jari bawah pusat,
immobile, nyeri tekan (+). Inspeksi: fluksus (+), fluor (-), vulva t.a.k. Pada Inspekulo: fluksus
(+), fluor (-), vagina t.a.k, portio licin, erosi (-), OUE terbuka. Pada PD: fluksus (+), fluor (-),
vagina t.a.k, portio kenyal, erosi (-), nyeri goyang (-), OUE terbuka. Pada pemeriksaan USG
didapatkan kesan mioma uteri. Pasien masuk rumah sakit untuk persiapan operasi yang
dijadwalkan tanggal 14 November 2019. Hasil pemeriksaan laboratorium: leukosit: 10700 /uL;
hemoglobin: 9,7 g/dL; trombosit: 381.000/uL; Gula Darah Sewaktu: 157 mg/dL. Pemeriksaan X-
Foto Thoraks dan EKG dalam batas normal.

F. DIAGNOSIS KERJA
P2A1 46 tahun dengan mioma uteri + Hipertensi + DM Tipe 2
G. SIKAP
1. Konseling informed concent
2. Rencana histerektomi salphingo oovorektomi
3. Sedia darah
4. Persetujuan operasi
5. Observasi tanda-tanda vital

H. FOLLOW UP

Tgl 12 November 2019 13 November 2019 14 November 2019

Perut membesar Perut membesar Perut membesar
S

KU: sakit sedang, KU: sakit sedang, KU: cukup, Kes: CM

Kes: CM Kes: CM T: 120/80 mmHg
T: 130/90 mmHg T: 120/70 mmHg N: 80 x/m
N: 88 x/m N: 84 x/m R: 20 x/m
O
R: 20 x/m R: 22 x/m S: 36.50C
S: 36.40C S: 36.00C Abdomen : teraba
Abdomen : teraba massa Abdomen : teraba massa massa padat 1 jari
padat 1 jari bawah pusat padat 1 jari bawah pusat bawah pusat
P2A1 46 tahun dengan P2A1 46 tahun dengan P2A1 46 tahun dengan
A mioma uteri + Hipertensi mioma uteri + mioma uteri +
+ DM Tipe 2 Hipertensi + DM Tipe 2 Hipertensi + DM Tipe 2
MRS R/ HTSOB tanggal R/ HTSOB hari ini
R/ HTSOB tanggal 14/11/2019
P 14/11/2019 Pre-op tanggal
Konsul Interna 13/11/2019
LAPORAN OPERASI

Telah dilakukan operasi: 14 November 2019

Status Pre-Operasi:

TD: 120/80 mmHg N: 80x/menit R: 20x/menit S: 36,5⁰C

P2A1 46 tahun dengan mioma uteri + Hipertensi + DM tipe 2

Jenis operasi : histerektomi salphingo oovorektomi bilateral

Jam operasi dimulai : Jam 08.55 WITA

Jam selesai operasi : Jam 12.25 WITA

DPJP Operator : dr.

Jalannya Operasi:

 Pasien dibaringkan terlentang di atas meja operasi, dilakukan general anestesi.

 Dilakukan pemasangan kateter uretra.
 Dilakukan tindakan desinfeksi dengan povidon iodine pada daerah abdomen dan
sekitarnya, kemudian ditutup dengan doek steril kecuali lapang pandang operasi.
 Dilakukan insisi linea mediana inferior, diperdalam lapis demi lapis hingga cavum
abdomen.
 Setelah peritoneum terbuka, dilakukan eksplorasi tampak :
- Uterus membesar ukuran 14x16 cm
- Kedua tuba dan ovarium tampak atropi.
 Diputuskan dilakukan HTSOB.
 Ligamentum rotundum kiri dijepit dengan 2 klem, dipotong dengan elektrokauter dan
dijahit dengan PGA no.0, juga sisi sebelahnya.
 Identifikasi plika vesiloctorina, dijepit dengan pinset, dipisahkan dengan elektrokauter
dan dijahit dengan PGA no. 2.
 Ligamentum latum anterior dibuka sejajar dengan ligamentum infundibulopelvicum
sampai daerah para kolika kiri, identifikasi ureter kiri. Dibuat jendela pada ligamentum
 latum posterior kiri. Kemudian ligamentum infundibulopelvicum kiri dijepit dengan 2
klem, dipotong dengan elektrokauter, dan dijahit dengan PGA no. 2.
 Identifikasi arteri uterine kiri, dijepit, digunting, dan dijahit dengan PGA no.0.
 Identifikasi arteri uterine kanan, dijepit, digunting, dan dijahit dengan PGA no.0.
 Lig. Kardinale kiri dijepit, digunting, dan dijahit dengan PGA no.0.
 Lig. Kardinale kanan dijepit, digunting, dan dijahit dengan PGA no.0.
 Lig. Sacrouterina kiri dijepit, digunting, dan dijahit dengan PGA no.0.
 Lig. Sacrouterina kanan dijepit, digunting, dan dijahit dengan PGA no.0.
 Identifikasi puncak vagina, puncak vagina dipotong setinggi portio dengan elektrocauter
dan dijahit secara jelujur dengan PGA no.2.
 Cavum abdomen dicuci dengan aquades 2 1000 cc.
 Kontrol perdarahan : tidak ada perdarahan.
 Dinding abdomen dijahit lais demi lapis.
 Peritoneum dijahit jelujur dengan chromic catgut, otot dijahit secara simpul dengan
chromic catgut, fascia dijahit jelujur dengan PGA no. 1, lemak dijahit simpul dengan
plain catgut, kulit dijahit subkutikuler dengan chromic catgut.
 Luka operasi ditutup dengan steril.
 Operasi selesai.
- Perdarahan :± 300 cc
- Diuresis : ± 400 cc / jam
Diagnosa PostOp : P2A1 46 tahun dengan Mioma Uteri telah dilakukan HTSOB +
Hipertensi + DM Tipe 2
Sikap : - IVFD RL :D5% 2 : 2  28gtt/m
- Drips Metrodinazol 2 x 500 mg
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1gr
- Kaltrofen Supp 1 x 2
- As. Tranexamat 3 x 500 mg
- Cek Lab 6 jam post OP
- Obsevasi KU dan TTV
- Transfusi darah sampai Hb > 10
Follow Up Post Operasi
Tgl 15 November 2019 16 November 2019
S Nyeri luka operasi (+) Nyeri luka operasi (+)
Skor VAS 7 Skor VAS 3
O KU: cukup, Kes: CM KU: cukup, Kes: CM
T: 120/80 mmHg T: 130/70 mmHg
N: 88 x/m N: 80 x/m
R: 20 x/m R: 20 x/m
S: 36.50C S: 36.30C
Abdomen : Adanya luka operasi Urine : 70 cc
Abdomen : Luka operasi terawat,
darah (-), pus (-)
Urin 70 cc/jam

A P2A1 46 tahun dengan post P2A1 46 tahun dengan post HTSOB

HTSOB + Hipertensi + DM tipe + Hipertensi + DM tipe 2
2
P o Cek lab 6 jam post op o Rawat Luka
o Inj .Ceftriaxone 2x1gr o Inj .Ceftriaxone 2x1gr
o Metronidazole 2x500mg iv o Metronidazole 2x500mg iv
o Ondansetron 3x8mg iv o Ondansetron 3x8mg iv
o Ranitidin 2x50mg iv o Ranitidin 2x50mg iv
o Paracetamol 3x500mg o Paracetamol 3x500mg
o Kaltrofen 200mg o Mobilisasi bertahap
o Transfusi darah sampai Hb > o Diet TKTP
10 o Transfusi darah sampai Hb >10
Tgl 17 November 2019 18 November 2019
S Nyeri luka operasi (-) Nyeri luka operasi (-)
Skor VAS : 0
O KU: cukup, Kes: CM KU: cukup, Kes: CM
T: 120/70 mmHg T: 120/80 mmHg
N: 80x/m N: 84x/m
R: 20x/m R: 22x/m
S: 36,20C S: 36,50C
Abdomen Abdomen
I : Tampak luka operasi terawat, I : Tampak luka operasi terawat,
darah minimal, pus (-) darah minimal, pus (-)
P : Nyeri hilang-timbul P : Nyeri hilang-timbul
P : WD (-) P : WD (-)
A : BU (+) N A : BU (+) N
A P2A1 46 tahun dengan post P2A1 46 tahun dengan post HTSOB
HTSOB + Hipertensi + DM tipe + Hipertensi + DM tipe 2
2
P o Rawat Luka o Aff infus
o Inj .Ceftriaxone 2x1gr o Aff kateter
o Metronidazole 2x500mg iv o Ganti obat oral
o Ondansetron 3x8mg iv Cefadroxil 3x500mg
o Ranitidin 2x50mg iv Metronidazole 2x500mg
o Paracetamol 3x500mg SF 1x200mg
o Mobilisasi bertahap Paracetamol 3x500mg
o Diet TKTP o Mobilisasi bertahap
Transfusi darah sampai Hb Diet TKTP
>10

o Cek Lab
Pemeriksaan Laboratorium Post Operasi

14 November 2019

Hematologi
Leukosit : 27.900 /uL
Eritrosit : 2,68 10^6/uL
Hemoglobin : 7,6 g/dL
Hematokrit : 22,9 %
Trombosit : 367.000 /uL
MCH : 28,3 pg
MCHC : 33,0 g/dL
MCV : 85,6 fL

Kimia Klinik
GDS : 211 mg/dL
SGOT : 16 U/L
SGPT : 10 U/L
Ureum darah : 93 mg/dL
Creatinin darah : 2,7 mg/dL
Chlorida darah : 107,9 mEq/L
Kalium darah : 4,78 mEq/L
Natrium darah : 136 mEq/L
Bilirubin Total : 0,16 mg/dL
Bilirubin Direct : 0,08 mg/dL

17 November 2019

Hematologi

Leukosit : 11.200 /uL

Eritrosit : 3,36 10^6/uL
Hemoglobin : 9,8 g/dL
Hematokrit : 28,9 %
Trombosit : 340.000 /uL
MCH : 29,2 pg
MCHC : 33,9 g/dL
MCV : 86,0 fL

Kimia Klinik
GDS : 211 mg/dL
Ureum darah : 93 mg/dL
Creatinin darah : 2,7 mg/dL