Perihal : Permohonan Pindah Anggota IDI

Kepada Yth.

Ketua IDI Cabang Kupang

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Dr.

Agama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat Rumah Tujuan :

Alamat Rumah di Kupang :

Nomor HP :

Instansi :

NPA IDI :

Tujuan IDI :

Dengan ini mengajukan permohinan Pindah Anggota IDI.

Demikian permohonan saya atas bantuan bapak saya ucapkan terimakasih.

Kupang, 2019

( Dr. )