FORM CHECKLIST OBSERVASI ASSESMENT KOMPETENSI MAHASISWA
CALON PESERTA PRAKTIK KLINIK DI RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Nama :
Institusi :
Tanggal :
Kompetensi Kriteria Untuk Kerja
a. Komunikasi 1. Dapat melaksanakan
Interpersonal fase orientasi dengan baik
2. Memperlihatkan sikap
Mendengar dengan baik
3. Pasien atau keluarga
diberi kesempatan
bertanya atau klarifikasi
4. Dokumen melalui
Tulisan dan dilaksanakan
sesuai standart
5. Dapat melaksanakan
fase terminasi
b. Pengendalian 1. Cuci tangan dilakukan
Infeksi Sesuai standart
2. Prinsip aseptik dan
antiseptik digunakan selama
menggunakan alat-alat steril
dan tindakan steril
3. Proteksi dengan standar
universal precaution
dilakukan
4. Penanganan sampah medis
dan nonmedis dilakukan
sesuai standart
c. Prosedur
Skor Sesuai RPO
tindakan
Total Skor ya a+b+c
Pencap
Point yang Diamati aian
Y T
1. Bina hubungan saling percaya
2. Menyapa Klien
3. Memperkenalkan diri
4. Menanyakan identitas klien
5. Jelaskan tujuan interaksi
6. Ciptakan lingkungan yang tenang
7. Kontak mata
8. Buat kontrak yang jelas
9. Memperhatikan Kebutuhan dasar klien
1. Pandang klien ketika sedang bicara
2. Pertahankan kontak mata
3. Sikap tubuh yang sopan tidak menyilangkan tangan
atau kaki
4. Hindarkan gerakan tubuh yang tidak perlu
5. Anggunkan kepala jika ada pembicaraan yang
penting
6. Condongkan kearah lawan bicara
Memberi kesempatan pasien atau klien menanyakan
atau klarifikasi
Melakukan pencatatan tindakan
1. Evaluasi klien terhadap tindakan
2. Tindak lanjut
3. Kontrak yang akan datang
1. Tahap-tahap cuci tangan mencangkup 6 langkah
2. Ketepatan tahap-tahap cuci tangan
Tindakan dilakukan sesuai prinsip aseptik dengan benar
Menggunakan proteksi sesuai dengan standart
precaution
Pengelolaan sampah dilakukan dengan memilah sampah
medis dan sampah non medis
 CHECK LIST PROSEDUR PERAWATAN LUKA
Pencapaian
No Parameter
A Persiapan Alat Steril
1. Sarung tangan
2. Pincet anatomis
3. Pincet chirurgis
4. Gunting lurus/bengkok
5. Kasa steril sesuai kebutuhan
6. Kasa penekan/depres
7. Mangkok kecil
8. Antiseptik bila diperlukan
Persiapan Alat Steril
9. Gunting Verband
10. Plester/Hipafiks
11. Bengkok
12. Tempat sampah medis
13. Yod bensin
14. Larutan Nacl 0,9%
15. Semua alat tersedia dalam baki
Persiapan Pasien
16. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
17. Meminta persetujuan pasien
18. Mengatur posisi pasien sesuai dengna kebutuhan

B Pelaksanaan
19. Membawa alat kedekat pasien
20. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
21. Pakai sarung tangan
22. Bekas Plester/hipafiks dibersihkan
23. Pembalut dibuka dengan pinset dan taruh dibengkok
24. Luka dibersihkan dengan Nacl 0,9% dari arah dalam keluar
25. Kapas kotor taruh dibengkok, pinset masukan di larutan klorin 0,5%
26. Keringkan luka dengan kasa kering
27. Tutup luka dengan kasa steril, kemudian paasang plester atau hipafiks
28. Buang sampah ke sampah medis
29. Lakukan dekontaminasi alat dengan larutan klorin 0,5%
30. Lepas sarung tangan dan lakukan dekontaminasi
31. Pasien dirapikan
32. Dokumentasikan
TOTAL
NILAI
 CHECK LIST PROSEDUR PEMASANGAN INFUS
Pencapaian
No Parameter
Y T
A Persiapan Alat
1. Infus set
2. Jarum Infus
3. Kasa
4. Kapas
5. Korentang
6. Sarung Tangan
7. Cairan yang diperlukan
8. Alkohol
9. Betadine
10. Bengkok
11. Perlak dan Alasnya
12. Karet pembendung
13. Plester, Gunting, Verband dan Verband
14. Standart Infus
15. Bidai
Persiapan Alat
16. Memperkenalkan diri
17. Menjelaskna maksud dan tujuan pemasangan infus baik kpd pasien atau
Keluarga

B Pelaksanaan
18. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
19. Dekatkan dan atur alat
20. Buka kemasan steril dengan menggunakan prinsip aseptik
21. Pastikan bahwa cairan infus yang akan diberikan benar
22. Periksan warna kejernihan dan waktu kadaluarsa
23. Atur klem rol 2- 4 cm dibawah bilik drip dan atur pada posisi off
24. Tusukan infus set dalam kantong cairan
25. Bilik drip diisi cairan sampai tanda batas
26. Buka klem rol, supaya slang infus seluruhnya terisi cairan
27. Pastikan slang bersih dari udara/gelembung udara
28. Pilih vena yang akan digunakan tempat insersi
29. Bila banyak rambut/bulu pada tempat penusukan, bersihkan dulu
30. Pasang karet pembendung
31. Tekan ujung jarum agar darah tidak keluar, hubungkan ujung jarum dengan
selang infus dan buka karet pembendung
32. Buka klem rol dan pastikan bahwa pemasangan sudah benar
33. Fiksasi jarum dan selang infus dengan baik
34. Tulis tanggal dan jam pemasangan
35. Atur tetesan sesuai kebutuhan
36. Alat-alat dibereskan dan lepas sarung tangan
37. Catat dilembar catatan dan lembar kontrol istimewa
TOTAL
NILAI
 CHECK LIST PROSEDUR INJEKSI INTRAVENA
Pencapaian
No Parameter
Y T
A Persiapan Alat Steril
1. Kapas steril
2. Bak injeksi
3. Spuit sesuai kebutuhan
Persiapan Alat nonsteril
4. Sarug tangan
5. Alkohol 70%
6. Pengalas
7. Bengkok
8. Alat tulis
9. Buku injeksi
10. Jam tangan detikan
11. Obat
Persiapan pasien
12. Memberi penjelasan pada pasien prosedur yang akan dilakukan
13. Mengatur posisi pasien dengan nyaman

B Pelaksanaan
14. Cuci tangan kemudian menggunakan sarung tangan
15. Memasukkan obat dalam spuit
16. Pastikan infus dalam keadaan menetas lancar, tidak ada tanda-tanda
plebhitis, kemudian klem atau pengatur tetsan dimatikan
17. Membersihkan dengan desinfektan berupa alkohol 70% pada daerah
yang akan diinjeksi
18. Obat dimasukkan
19. Lihat ekspresi wajah klien
20. Pengatur tetesan dibuka kembali, kemudian tetesan diatur sesuai
kebutuhan yang sudah ditentukan
21. Pasien dirapikan, alat-alat dibereskan
22. Melepaskan sarung tangan dan cuci tangan
23. Mencatat dan memberi tanda pada format pemberian injeksi dan
buku injeksi
TOTAL
NILAI
 CHECK LIST PROSEDUR FUNGSI DARAH VENA
Pencapaian
No Parameter
Y T
A Persiapan
Persiapan Alat
1. Spuit dan jarum steril dalam tempatnya
2. Kapas alkohol dalam tempatnya
3. Karet pembendung vena
4. Perlak untuk alas
5. Bengkok
6. Botol tempat sampel
7. Sarung tangan
8. Tempat sampah medis
Persiapan Pasien
9. Cek identitas pasien dengan menanyakan dan mencocokan ID band

B Pelaksanaan
10. Pasang pengalas dibawah bagian yang akan ditusuk
11. Pakai sarung tangan
12. Raba vena yang dimaksud, pasang karet pembendung dan pasien
dianjurkan mengepalkan tangannya
13. Tegangkan kulit diatas vena dengan jari-jari tangan kiri supaya vena
tidak mudah bergerak
14. Tusuk jarum sampai jarum masuk ke vena, lalu tarik penghisap
spuit sehingga darah masuk kedalam spuit sebanyak yang
diinginkan
15. Lepaskan karet pembendung
16. Jarum dicabut dan bekas tusukan ditekan dengan kapas alkohol
17. Lepaskan jarum dan masukkan darah ke botol dengan posisi botol
agak miring
18. Buang bahan yang terkontaminasi kesampah medis sesuai dengan
jenisnya
19. Alat-alat dibereskan
20. Lepaskan sarung tangan
TOTAL
NILAI