(KARS)
BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
SNARS edisi 1
0
I. DATA RUMAH SAKIT
Nama RS
Digunakan di sertifikat.
Maksimum 60 huruf.
[ ] RS Umum
Jenis RS
[ ] RS Khusus, sebutkan ...............
RS Pemerintah
[ ] Pemerintah Pusat
[ ] Pemerintah Provinsi
[ ] Pemerintah Kabupaten
[ ] Pemerintah Kota
Kepemilikan RS [ ] TNI/Kepolisian
Beri tanda [ v ] yang
sesuai kenyataan
RS Swasta
[ ] PT (persahaan terbatas)
[ ] Yayasan
[ ] Perkumpulan
[ ] Lain-lain
Alamat RS
No telpun
No faksimil
Alamat web
Jumlah TT
Kelas RS
Nomor Ijin
Ijin Operasional RS Berlaku sampai dengan :
Nomor ijin
Ijin IPAL/IPLC
berlaku sampai dengan
Nama (lengkap
dengan gelar
Direktur/Kepala RS akademik)
No HP
Alamat Email
1
Nama (lengkap
dengan gelar
Ketua Tim
akademik)
Akreditasi
No HP
Alamat Email
Jumlah
kunjungan rata-
rata Rawat Jalan
dalam sebulan
Jumlah
kunjungan rata-
rata Gawat
Darurat dalam
sebulan
Jumlah tempat
tidur rata- rata
terisi dalam
sebulan
BOR
LOS
BTO
TOI
2
1. Jenis layanan yang tersedia :
1. IGD 1. Hemodialisa
2. ICU 2. Hiperbarik
3. ICCU 3. MRI
4. HCU 4. CT Scan
8. 8. Kemoterapi
9. 9. Stroke Center
14. 14.
15. 15.
Jumlah Peserta
Jenis program studi
lembaga per bulan
2. PPDS I
4. Program Ners
3
IV. PENGAJUAN SNARS Edisi 1 YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN
4
V. LOKASI RS DAN HOTEL