AUDIT KLINIS

No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR TILIK
Tgl Terbit :

Halaman : 1/1

Unit :

Nama :

Tanggal Pelaksanan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah PJ UKP menentukkan waktu evaluasi pelaksanaan
kesesuaian layanan klinis dengan rencana layanan kinis?
2. Apakah Koordinator tim membuat daftar tilik dan
mensosialisasikannya kepada anggota tim?
3. Apakah sudah di lakukan evaluasi dengan cara
membandingkan daftar tilik rencana pelayanan dengan
pelayanan klinis?
4. Apakah Koordinator unit merekap layanan klinis perbulan?

5. Apakah Laporan setiap bulan dievaluasi?

6. Apakah evaluasi dan daftar tilik didokumentasikan?

7. Apakah ada tindak lanjut bila ada ketidaksesuaian?

Auditor Auditee

( ) ( )