PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jl. Raden Kusno Kelurahan Terusan Kecamatan Mempawah Hilir Kode Pos 78912

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ 39 / XI / SKD/ PKM-MPW/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Mempawah, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima jabatan
dengan ini menerangkan telah memeriksa dengan teliti seorang

Nama : WILDAN SETIAWAN

Tempat tanggal lahir : Malikian, 29 April 1995
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-Laki
Kebangsaan : WNI
Pekerjaan : Perawat Honorer
Alamat : Jl. Raya Malikian Dusun Mentari RT 005/ RW 002
Desa Malikian Kec. Mempawah Hilir
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dalam keadaan CAKAP
dan untuk melengkapi persyaratan : NIKAH KANTOR
Berat Badan 50 Kg
Tinggi Badan 169 Cm
Gol. Darah B
Tekanan Darah 120/81 mmHg
Nadi 90 x/m

Mempawah, 20 November 2019

Dokter Penguji Puskesmas R.J Mempawah

dr. Yesi Putri Ari Hartiningrum

SIP: 19900421 201502 2 002

Catatan :
1. Surat keterangan ini berlaku 1 (satu) bulan sejak ditetapkan
2. Surat keterangan ini tidak berlaku apabila yang bersangkutan menderita sakit