LPJ Periode-2

SEMUA TULISAN
WAJIB
BERWARNA
HITAM
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
PROGRAM KERJA DAN ANGGARAN PROGRAM KERJA
PERIODE I/II/III (menyesuaikan periode pembuatan
LPJ)_(BULAN...-...)_TAHUN….
(Nama Organisasi_Prodi)
POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
(Nama Organisasi_Nama Prodi)
KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
(Alamat Masing-masing Prodi)
(Tahun Pembuatan)
LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
LEMBAR (Alamat Masing-masing Prodi)
PENGESAHAN
DPM LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PROGRAM KERJA DAN ANGGARAN
PROGRAM KERJA PERIODE I/II/III (menyesuaikan periode pembuatan
DEWAN PERMUSYAWARATAN MAHASISWA
Laporan pertanggungjawaban ini disahkan pada :

Hari, tanggal : ....
Tempat: .....
Mengetahui,
Ketua Umum
Ka. Ur. Kemahasiswaan
Dewan Permusyawaratan Mahasiswa
Poltekkes Kemenkes Semarang
Nama
NIM.
Nama
NIP.
Menyetujui,
Direktur
Nama
NIP.
LEMBAR
PENGESAHAN
BEM
LEMBAR PENGESAHAN

(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN PROGRAM KERJA DAN ANGGARAN

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

Tempat: .....
Pelaksana,
Ketua Umum Presiden
Dewan Permusyawaratan Mahasiswa
Badan Eksekutif Mahasiswa
Nama
NIM. Nama
NIM.
Mengetahui,
Ka. Ur. Kemahasiswaan
Nama
NIP.
Menyetujui,
Direktur
LEMBAR Nama
PENGESAHAN DEMA NIP.
(YANG HANYA
MEMILIKI KAJUR)
LEMBAR PENGESAHAN

(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
(Nama Organisasi_Prodi_jurusan)

Tempat: .....
Mengetahui,
a.n. Ketua Umum
Ketua DEMA
DPM
Nama
NIM.
Nama
NIM.
Koordinator Kemahasiswaan
Nama
NIP.
Menyetujui,
Ketua Jurusan ... (diisi nama prodi)
LEMBAR Nama
PENGESAHAN DEMA NIP.
yang hanya memiliki
ketua perwakilan jurusan
LEMBAR PENGESAHAN
(Nama Organisasi_ Prodi_Jurusan)
Tempat: .....

(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
Mengetahui,
a.n. Ketua Umum
Ketua DEMA
DPM
Nama
NIM.
Nama
NIM.
Koordinator Kemahasiswaan
Nama
NIP.
Menyetujui,
Ketua Perwakilan Jurusan
Nama
LEMBAR PENGESAHAN DEMA NIP.
Bagi prodi yang memiliki kajur +
kaprodi
LEMBAR PENGESAHAN
Tempat: .....
Mengetahui,

(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
a.n. Ketua Umum Ketua DEMA

DPM
Nama
NIM. Nama
NIM.
Ketua Prodi Koordinator kemahasiswaan

D III/D IV …….
Nama Nama
NIP. NIP.
Menyetujui,
Ketua Jurusan
Nama
NIP.
LEMBAR PENGESAHAN DEMA
Bagi prodi yang memiliki kaprodi +
perwakilan jurusan
LEMBAR PENGESAHAN
Tempat: .....
Mengetahui,

(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
a.n. Ketua Umum Ketua DEMA

DPM
Nama
NIM. Nama
NIM.
Ketua Prodi Koordinator kemahasiswaan

D III/D IV …….
Nama Nama
NIP. NIP.
Menyetujui,
Nama
NIP.
LEMBAR PENGESAHAN
HIMA yang hanya ada
Kajur LEMBAR PENGESAHAN

Tempat: .....

(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
Mengetahui,
Ketua DEMA
Gubernur HIMA
Nama
NIM.
Nama
NIM.
Koordinator Kemahasiswaan a.n. Ketua Umum

DPM
Nama
NIP. Nama
NIM.
Menyetujui,
Ketua Jurusan
Nama
NIP.
LEMBAR PENGESAHAN
HIMA yang hanya ada
LEMBAR PENGESAHAN
Tempat: .....

(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
Mengetahui,
Ketua DEMA
Gubernur HIMA
Nama
NIM.
Nama
NIM.

DPM
Nama
NIP. Nama
NIM.
Menyetujui,
Nama
LEMBAR PENGESAHAN HIMA NIP.
Bagi prodi yang memiliki kajur +
Kaprodi LEMBAR PENGESAHAN
Tempat: .....

(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
Mengetahui,
Ketua DEMA Gubernur HIMA
Nama
NIM. Nama
NIM.

DPM
Nama
NIP. Nama
NIM.
Menyetujui,
Ketua Jurusan Ketua Prodi
D III / D IV…..
Nama Nama
LEMBAR PENGESAHANNIP. HIMA NIP.
Bagi prodi yang memiliki Kaprodi
+ Perwakilan Jurusan LEMBAR PENGESAHAN
Tempat: .....

(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
Mengetahui,
Ketua DEMA Gubernur HIMA
Nama
NIM. Nama
NIM.

DPM
Nama
NIP. Nama
NIM.
Menyetujui,
Ketua Perwakilan Jurusan Ketua Prodi
D III / D IV…..
LEMBAR Nama Nama

PENGESAHAN NIP. NIP.
UKM
LEMBAR PENGESAHAN
(Nama UKM)
Tempat: .....
Mengetahui,
Ketua Umum DPM Presiden BEM Ketua UKM

(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
Nama Nama Nama

NIM. NIM. NIM.
Ka. Ur. Kemahasiswaan Pembina (nama UKM)
Nama Nama
NIP. NIP.
Menyetujui,
Direktur
Nama
NIP.
LEMBAR PENGESAHAN
KKM
LEMBAR PENGESAHAN
(Nama KKM)

Tempat: .....
Mengetahui,

(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
Gubernur HIMA Ketua UKM
Nama Nama
NIM. NIM.
Pembina (nama UKM)
Nama
NIP.
Menyetujui,
Penanggungjawab Kampus ….
Nama
NIP.
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
(Berisikan hal-hal yang melatarbelakangi program kerja tersebut dan merupakan
penjelasan singkat mengenai program kerja yang telah dijalankan)
B. LANDASAN KEGIATAN
(Berisikan hal-hal yang menjadi landasan terselenggaranya program kerja tersebut.
Seperti PPOM, AD/ART, maupun rapat koordinasi antar organisasi mahasiswa)
C. TUJUAN
(Memuat tujuan kegiatan , dilengkapai dengan sasaran kegiatan dan indikator
kesuksesan dari kegiatan yang dijalankan)

(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
D. VISI
(diisi visi setiap organisasi)
E. MISI
(diisi misi setiap organisasi)
F. MOTTO
“Disiplin diri, raih prestasi, sehat semua, mendunia”

(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
BAB II
ISI
A. SUSUNAN KEPENGURUSAN_NAMA ORGANISASI_TAHUN
 Pelindung : Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang/Kajur/Kaprodi
(Sertakan nama+NIP)
*Nama Pelindung Cetak tebal
 Pembina : Pudir III/Kemahasiswaan jurusan/prodi
(Sertakan nama+NIP)
*Nama pembina cetak tebal
 Pres. BEM/Ka. DEMA/Gub. HIMA/Ka. UKM : (Sertakan nama+NIM)
.
.
.
Dan seterusnya
.
B. REALISASI PROGRAM KERJA_PERIODE I/II/III (menyesusaikan dengan

periode pembuatan LPJ)_NAMA ORGANISASI_PRODI
BULAN JANUARI 2019 (Dibuat laporan perbulannya)

(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
*semua program kerja yang ada pada bulan tersebut disebutkan, baik sudah
terlaksana maupun belum terlaksana. Sertakan juga alasan mengapa program kerja
belum dapat terlaksana
No Kementerian/ Nama Waktu Keterangan Dana Penanggungjawab
Divisi/ Kegiatan dan (penggambara (total dana yang (diisi ketua
Komisi Tempat n scr singkat digunakan panitia)
acara brlgsg, untuk keg tsb
dpt berupa dan di sertakan
hambatan & sumberdananya
evaluasi acara) )
1. Terlaksana /
tidak terlaksana
(harus ada )
Tidak ada
hambatan atau
ada hambatan
yaitu kurangnya
transportasi
Keterangan : *jika ada tambahan informasi, misalnya jika ada program kerja di periode I yang
akan terlaksana pada periode II
BULAN FEBRUARI 2019 (Dibuat berbeda tabel jika dilaksanakan pada bulan yang
berbeda)
No Divisi Nama Waktu Kendala / Dana Penannggung
Kegiatan dan Hambatan jawab
Tempat
Keterngan : ......
C. LAPORAN REALISASI ANGGARAN PERIODE__

I. Pemasukan
(berisi dari mana saja bantuan dana yang di dapat, seperti IOM, sponsor,
dana Jurusan, dll)

(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
No. Pemasukan Anggaran (Rp) Realisasi Lebih / Kurang

(dana yang (dana yang
direncanakan) didapatkan)
1 IOM 10.000.000 100.000.00
2 Dana lainnya (misal

sponsor, iuran, kas, dll)
TOTAL
II. Pengeluaran
Bulan No Tgl Debet (Rp) Kredit (Rp) Saldo (Rp) Keterangan

IOM Dana
Lain
(Sponsor,
iuran, kas,
dll)
1. Rp100.000,00
Januari
2. Rp. 10.000,00
1.
Februari
2.
___ Total debit
___ Total kredit

TOTAL
___ Sisa saldo

(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
BAB III
PENUTUP
(Berisi kata-kata penting sebagai penutup LPJ)
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya ....

(Nama Organisasi)
(Nama Prodi)
Lampiran I
(berisi lampiran nota-nota yang menggunakan dana IOM, sesuaikan penempatan nota)
Contoh :
1. Kesekretariatan
 Nota 1. Print + Jilid Proposal = Rp17.000,00
Nota 1. ......
 Nota 2. Print + Jilid Proposal (Revisi) = Rp8.000,00
Nota 2. ......
 Nota 3. Print Surat Undangan = Rp8.700,00
Nota 3. ......
 Nota 4. Print Proposal Pengajuan = Rp8.500,00

 Nota 5. Print Surat Peminjaman = Rp2.500,00
Jumlah : Rp44.700,00
--dst.
Catatan : Untuk nota atau kuitansi yang tidak ada identitas pemberi harus di beri keterangan
sebagai berikut :
1. Di beri nomor urut
2. Tempat dan tanggal pemberi
3. Nama pemberi diparaf dan diberi nama terang anggota DPM 2019.

LPJ Periode-2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LPJ Periode-2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEMUA TULISAN

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

Laporan pertanggungjawaban ini disahkan pada :

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN PROGRAM KERJA DAN ANGGARAN

Laporan pertanggungjawaban ini disahkan pada :

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

Laporan pertanggungjawaban ini disahkan pada :

Ketua Jurusan ... (diisi nama prodi)

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

Ketua Perwakilan Jurusan

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

a.n. Ketua Umum Ketua DEMA

Ketua Prodi Koordinator kemahasiswaan

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

a.n. Ketua Umum Ketua DEMA

Ketua Prodi Koordinator kemahasiswaan

Laporan pertanggungjawaban ini disahkan pada :

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

Koordinator Kemahasiswaan a.n. Ketua Umum

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

Koordinator Kemahasiswaan a.n. Ketua Umum

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

Koordinator Kemahasiswaan a.n. Ketua Umum

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

Koordinator Kemahasiswaan a.n. Ketua Umum

LEMBAR Nama Nama

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

Nama Nama Nama

Ka. Ur. Kemahasiswaan Pembina (nama UKM)

Laporan pertanggungjawaban ini disahkan pada :

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

Gubernur HIMA Ketua UKM

Pembina (nama UKM)

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

B. REALISASI PROGRAM KERJA_PERIODE I/II/III (menyesusaikan dengan

BULAN JANUARI 2019 (Dibuat laporan perbulannya)

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

C. LAPORAN REALISASI ANGGARAN PERIODE__

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

No. Pemasukan Anggaran (Rp) Realisasi Lebih / Kurang

2 Dana lainnya (misal

Bulan No Tgl Debet (Rp) Kredit (Rp) Saldo (Rp) Keterangan

___ Total debit

___ Total kredit

___ Sisa saldo

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

 Nota 2. Print + Jilid Proposal (Revisi) = Rp8.000,00

 Nota 3. Print Surat Undangan = Rp8.700,00

 Nota 4. Print Proposal Pengajuan = Rp8.500,00

LPJ Periode I/II/III .... (Organisasi_Nama Prodi_Tahun Pembuatan)

Anda mungkin juga menyukai