1

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

ITEKES BALI

Nama Mahasiswa : ……………………………………….

NIM : ……………………………………….
Nama panti : ………………………………………..
Alamat panti : ………………………………………..
Tanggal Pengkajian :

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 85 tahun
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat rumah : Jl. Cokroaminoto, Denpasar

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan sulit mendengar ketika diajak bicara.

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan yang dirasakan saat ini
Klien terlihat melakukan gerakan tak terkontrol seperti menepuk tangan tanpa sadar.
b. Masalah kesehatan sebelumnya
Keluarga mengatakan klien pernah keluar darah pada vagina dan diobati dengan obat
herbal.
 2

Genogram

Keterangan :
= laki-laki
= perempuan
X = mati
= garis penghubung
= tinggal serumah
= pasien

IV. KEBIASAAN SEHARI – HARI

a. Biologis
1. Pola makan
Klien mengatakan frekuensi makan tidak teratur, terkadang klien tidak nafsu
makan dan hanya makan sekali sehari.
2. Pola minum
Klien mengatakan bahwa jika cuaca panas ia dapat minum 5 kali sehari, jika
cuaca dingin ia bisa minum 3 kali sehari.
3. Pola tidur
 3

Klien mengatakan pola tidurnya teratur dan lebih dari 7 jam, jika cuaca panas
klien akan gelisah dan sulit tidur.
4. Pola eliminasi (BAB/BAK)
Pasien mengatakan bahwa tidaka ada masalah saat BAB maupun BAK.

5. Aktivitas sehari – hari

Aktivitas (ADL) 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi ditempat tidur √
Mobilisasi berpindah √
Berias √
ROM √
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Membutuhkan alat bantu
2 : Membutuhkan pengawasan orang
3 : membutuhkan bantuan orang lain
4 : Ketergantungan total

Dari 8 kegiatan diatas klien dapat melakukan 7 kegiatan secara mandiri dan 1
kegiatan yaitu berias klien membutuhkan bantuan untuk melakukannya.

6. Rekreasi
Klien mengatakan tidak dapat mengikuti kegiatan diluar rumah karena
kelemahan.
 4

7. Indeks KATZ :
Indek Keterangan
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
C Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain.
G Ketergantungan untuk enam fungsi tersebut
Lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
- lain diklasifikasi sebagai C, D, E, F dan G

Dari hasil pengkajian didapatkan data klien dapat mandiri dalam makan, kontinensia (BAB,
BAK), pergi ke toilet, berpindah, dan mandi kecuali berpakain klien membutuhkan bantuan
orang lain. Nilai indeks KATZ klien adalah B.

b. Psikologis
1. Mental (SPMSQ/ MMSE)
Short Portabel Mental Status Questionaire (SPMSQ)
Skore
N0 Pertanyaan
+ -
- 1. Tanggal berapa hari ini?
- 2. Hari apa sekarang ini?
- 3. Apa nama tempat ini?
- 4. Berapa nomer telepon anda?
- 4a. Dimana alamat anda? Tanyakan hanya klien tidak mempunyai
telepon
- 5 Berapa umur anda?
- 6 Kapan anda lahir?
- 7 Siapa presiden indonesia sekarang?
 5

- 8 Siapa presiden sebelumnya?

- 9 Siapa nama kecil ibu anda?
- 10 Kurangi 3 dari 20 dam tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
1 Jumlah kesalahan total
0
Penilaian SPMSQ :
 Kesalahan 8 - 10 fungsi intelektual berat
 Kesalahan 5 – 7 fungsi intelektual sedang
 Kesalahan 3 - 4 fungsi intelektual ringan
 Kesalahan 0 - 2 fungsi intelektual utuh
 Penilaian skor klien 8 = fungsi intelektual berat
Setelah dilakukan pengkajian faktor psikologis menggunakan kuesioner SPMSQ/ MMSE,
dari 11 pertanyaan yang diajukan klien tidak mampu menjawab. Sehingga jumlah dari total
kesalahan adalah 11 dengan intepretasi hasil fungsi intelektual berat.

Depresi (Beek/ Yesavage)

Penilaian dengan menggunakan skala Depresi Beck
Skor
No Uraian Depresi Beck
e
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih √
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu
tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pasimis atau kecil hati tentang masa depan √
C.Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagi seseorang (orang tua,
suami, Istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal √
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
 6

2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun

1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas √
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu
yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah √
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan √
diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan √
diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minta pada orang lain √
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali √
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanet dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada √
sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali √
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
 7

0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya

L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu √
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya √
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Penilaian:
 0-4 = Derpresi tidak ada atau minimal
 5-7= Depresi ringan
 8-15= Depresi sedang
 >15 =depresi berat
Setelah dilakukan pengkajian Depresi (Beek/ Yesavage) dari 13 item didapatkan hasil penilaian
adalah 9 dengan kategori depresi sedang.
menggunakan kuesioner
2. Keadaan emosi
Saat dilakukan pengkajian keadan emosi klien stabil. Tidak cepat berubah-ubah.
3. Konsep diri
Identitas diri :
Klien hanya dapat menyebutkan namanya saja
Gambaran diri :
Klien mampu menerima perubahan-perubahan penampilan dan fisik karena proes
penuaan.
Ideal diri :
Klien mengatakan rasa percaya dirinya menurun karena adanya keterbatasan dalam
melakukan aktivitas secara mandiri.
Peran diri :
Peran diri klien berubah, karena sudah memasuki usia lansia dimana klien tidak
dilibatkan secara penuh dalam mengerjakan pekerjaan rumah ataupun dalam
mengambil keputusan.

Harga diri :
 8

Klien mengatakan merasa menjadi beban keluarga karena tidak mampu produktiv lagi
dan memerlukan bantuan dalam aktivitas mandiri.

4. APGAR Gerontik
APGAR Gerontik
No Fungsi Uraian Skore
1 Saya puas bahwa dapat kembali pada Gerontik 2
Adaptasi saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara Gerontik saya 1
Hubungan membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa Gerontik saya menerima dan 1
Pertumbuhan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru.
4 Saya puas dengan cara Gerontik saya 2
mengespresikan afek dan berespon terhadap
Afeksi
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya 1
Pemecahan
menyediakan waktu bersama-sama
Keterangan :
Skor 2 jika selalu
Skor 1 jika kadang-kadang
Skor 0 jika hampir tidak pernah

Klien mengatakan puas pada fungsi adaptasi dan afeksi, hanya saja dalam fungsi
membina hubungan, pertumbuhan, dan pemecahan klien terkadang tidak puas.

c. Sosial
1. Dukungan Keluarga
Klien mendapatkan dukungan penuh dari keluarga seperti mengurangi resiko
jatuh dengan memanipulasi lingkungan menjadi lebih aman.
2. Hubungan dengan Gerontik
Klien mengatakan hanya dapat berinteraksi dengan keluarga karena memiliki
masalah penurunan fungsi pendengaran.
 9

3. Hubungan dengan orang lain

Klien hanya mampu berkomunikasi dengan keluarga, karena adanya keterbatasan
pada pendengaran.
d. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah
Klien hanya mampu melakukan ibadah dan doa dikamar saja.
2. Keyakinan tentang kesehatan
Klien mengatakan bahwa ia percaya dengan adanya pengobatan herbal.Klien
mengatakan merasa nyeri jika tidak menggerakkan telapak tangannya.

Pemeriksaan Fisik
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umun : Baik, pasien terlihat bersih dan kuku klien terlihat panjang
2. GCS : V 5 M6 E4
3. Tingkat kesedaran : Compos mentis
4. Suhu : 36,5 oC Nadi : 72 x/menit
Tekanan Darah : 140/ 80 mmHg RR : 12 x/menit
Tinggi Badan : 152 cm BB : 47 Kg
5. Kepala (rambut)
Rambut terlihat berwarna putih, rambut pendek, bersih dan tidak ada benjolan
dikepala.
6. Mata, telinga, hidung dan mulut
Mata : Tidak ada secret, tidak ada trauma pada mata dan mata berair.
Telinga : sulit mendengar
Mulut : tidak ada gigi

Leher
Tidak teraba adanya bengkak atau benjolan pada kelenjar tiroid , vena jugularis
teraba.
7. Dada dan punggung
Tidak terdapat adanya retraksi dada, tidak ada pernapasan
 1
0
Skoliosis
8. Abdomen
Tidak teraba massa dan bisisng usus : 12 x/ menit.
9. Ekstrimitas atas dan bewah
Atas : saat klien mengangkat tangan sejajar dengan bahu klien merasa sakit pada
bahu. Gerakan telapak tangan klien tidak terkontrol. Klien mengatakan jika
telapak tangan klien tidak bergerak klien merasa sakit.
Bawah : klien menghentakkan kaki setiap detik. Klien juga mengatakan merasa
nyeri saat berjalan.
10. Kulit
Turgor kulit kembali dalam 3 detik dan CRT kembali dalam 2 detik.
11. Genitalia
Klien mengatakan tidak terdapat luka pada genetalia.
e. Keadaan lingkungan
Keadaan lingkungan bersih karena kebersihan selalu dijaga oleh keluarga.

V. INFORMASI/DATA PENUNJANG
- Keluarga klien (cucu klien)

ANALSA DATA
 1
1
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Hambatan komunikasi
- Keluarga Gangguan persepsi verbal berhubungan
mengatakan klien dengan gangguan
meminta untuk Disorientasi orang dan persepsi. 2
mengulang ruang
pembicaraan.
- Keluarga Hambatan Komunikasi
mengatakan jawaban verbal
tidak sesuai dengan
pertanyaan.
- Klien lupa terhadap
orientasi tempat dan
orang.

DO :
- Klien tampak
kesulitan
mempertahankan
komunikasi
- Klien terkadang
memalingkan muka
saat di ajak bicara.
DS : - Gangguan motoric Risiko Jatuh

DO :
- Klien mengalami Kelemahan
gangguan
pendengaran.
- Klien mengalami Risiko jatuh
perubahan fungsi
kognitif.
- Klien mengalami
hilangnya kendali
pada otot.
 1
2
PRIORITAS MASALAH (DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH
KOLABORASI)

1. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan persepsi

Lampiran instrumen

MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

 1
3
Nama klien : Ny. M
Pemeriksa :
Tanggal :
NILAI PASIEN ITEM PENILAIAN
MAX
ORIENTASI
0 Ada 5 topik yang perlu ditanyakan yaitu :
Apa … sekarang ?
a. Tahun
b. Musim
c. Tanggal
d. Hari
e. Bulan
0 Ada 5 topik yang perlu ditanyakan yaitu :
Dimana kita … sekarang ?
a. Tempat sekarang
b. Negara
c. Kota
d. Rumah sakit / Gedung
e. Lantai berapa
REGISTRASI
0 Menyebutkan 3 objek
(Pemeriksa menyebutkan 3 objek yang tidak berkaitan secara jelas
dan perlahan, kemudian intruksikan pasien mengulang nama 3 objek
tersebut. Respon pasien digunakan untuk menilai skor yang didapat.
Pemeriksa mengulangi lagi sampai pasien bisa mengerti, jika
memungkinkan).
PERHATIAN DAN KALKULASI
0 Mengeja kata dari belakang atau menyebutkan angka dari belakang
Contoh bisa digunakan salah satunya :
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang, misal” BAPAK “ menjadi
“K-A-P-A-B”
Atau
Minta klien menghitung mundur dari 100 dikurangi 7 setiap
angkanya (93, 86, 79, 72, 65)
MENGINGAT
0 Minta klien untuk mengulang 3 obyek diatas
(Sebelumnya saya sudah memberitahu anda nama tiga hal, dapatkah
anda memberitahu saya apa itu ?)
BAHASA
0 Penamaan
Tujukan 2 benda dan minta klien untuk menyebutkannya seperti :
a. Jam tangan
b. Pensil
0 Pengulangan
Minta klien untuk mengulang tiga kalimat berikut “Tak ada jika dan
atau tetapi”
0 Perintah tiga langkah :
 1
4
a. Ambil kertas
b. Lipat dua
c. Taruh dilantai
0 “Silakan baca ini dan melakukan apa yang dituliskan.” (Instruksi
tertulis adalah “TUTUP MATA ANDA.”)
0 “Buat dan menulis kalimat tentang apa pun.” (Kalimat ini harus
berisi kata benda dan kata kerja.)
0 “Silakan menyalin gambar ini.” (Pemeriksa memberikan pasien
selembar kertas kosong dan meminta klien untuk menggambar
simbol di bawah ini. Semua ada 10 sudut dan dua harus
berpotongan.)

INTERPRETASI DARI MMSE

Dari hasil pengkajian didapatkan interpretasi hasil gangguan kongnitif parah dengan total
skor 0. Dengan tingkat penurunan kongnitif yang parah klien tidak dapat diuji psikometri
formal. Klien dengan penurunan kognitif yang parah cenderung memerlukan pengawasan 24
jam dan ADL dengan bantuan.

KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

 1
5

1. Klien mengatakan biasanya mulai tidur jam 9 malam

2. Klien mengatakan biasanya baru bisa tertidur tiap 2 jam pada malam hari.

3. Klien mengatakan biasanya bangun jam 6 pagi.

4. Klien mengatakan lama tidurnya di malam hari biasanya 7 jam.

5 Seberapa sering masalah-masalah dibawah ini Tidak 1x 2x ≥3x

mengganggu tidur anda? pernah semi seming semi
nggu gu nggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak √
berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini √
c) Terbangun untuk ke kamar mandi √
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa √
e) Batuk atau mengorok √
f) Kedinginan dimalam hari √
g) Kepanasan dimalam hari √
h) Mimpi buruk √
i) Terasa nyeri √
j) Alasan lain ……… √
6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur √
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika melakukan √
aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin menyelesaikan √
masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat
baik kurang
9 Pertanyaan preintervensi : Bagaimana kualitas tidur √
anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan postintervensi : Bagaimana kualitas tidur √
anda selama seminggu yang lalu

INTERPRETASI DARI PSQI

Dari hasil pengkajian kualitas tidur dengan menggunakkan kuesioner PSQI didapatkan
interpretasi hasil kualitas tidur klien buruk dengan total skor 12.
1
6