LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

STASE PROFESI KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN RUANG PERINATAL ATAS

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI DENGAN DIAGNOSA MEDIS BBLR

I. IDENTITAS DATA
Nama : By.N
Tempat/tanggal lahir : Tangerang 13 Januari 2020
Nama Ayah/Ibu : Ny.N
Pekerjaan Ayah : Karyawan Swasta
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Pendidikan Ibu : SMA
Alamat/No. Telepon :-
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA

By.N batuk dan adanya sekret
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
III.1 Prenatal
 Jumlah kunjungan : 3 kali
 Bidan/Dokter : Bidan
 Penkes yang didapat :penambahan makanan, buah dan kalsium
 HPHT :-
 Kenaikan BB selama Hamil : 8 kg
 Komplikasi kehamilan : tidak ada
 Komplikasi Obat : tidak ada
 Obat-obatan yang didapat :selama kehamilan hanya minum obat Fe dan kalk
 Riwayat Hospitalisasi : tidak ada
  Golongan darah ibu : B
 Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening
( ) Rubelle (√) Hepatitis ( ) CMV
( ) Go ( ) Herpes (√) HIV
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………..

III.2 Natal
 Awal Persalinan : tidak terkaji
 Lama Persalinan : 2 jam
 Komplikasi persalinan : Lahir spontan pada kehamilan 28 minggu
 Terapi yang diberikan : -
 Cara melahirkan
(√ ) pervaginam ( ) Caesar ( )Lain-lain, sebutkan ………………..
 Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( √ ) Rumah Sakit
III.3 Postnatal
 Usaha Nafas
( √ ) dengan bantuan
( ) tanpa bantuan

 Kebutuhan resusitasi
o Jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit : (Penghisapan lendir)
o Skor Apgar :
8 normal
 Obat-obat yang diberikan pada neonatus
 kebutuhan cairan 80 cc/kgbb/hari
 Dexstrose 10% 1000/hari 4.1cc/jam
 Gentamycin 1x6.25 gram
 aminophilin loading 7.5 gram
  Interaksi orang tua dengan bayi
o Kualitas : yang menjenguk anak ibu dan bapaknya
o Lamanya : 30 menit
 Trauma lahir
( ) Ada ( √ ) Tidak ada
 Narkosis
( ) Ada ( √ ) Tidak ada
 Keluarnya urine / bab
( √ ) Ada ( ) Tidak ada
 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna
Ibu By.N mengatakan selalu ingin menjenguk anaknya karena sudah 1 bulan anaknya
di rumah sakit dan ibu By.N mengatakan ingin cepat membawa pulang anaknya
kerumah.
IV. RIWAYAT KELUARGA
Ibu By.N mengatakan di keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat melahirkan belum
cukup bulan.
Genogram

V. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis.
BBLR
2. Tindakan operasi
Tidak ada
3. Status Nutrisi
By.N belum makan apa-apa hanya meminum susu saja
4. Status Cairan
Minum 8x 15/ drip
5. Obat-obatan
Mycostatin 3x1
Vit-K 1 mg
6.. Hasil Laboratorium (Tulis Tanggal )
Hasil Laboratorium (Tanggal 14-02-2020)
Test Result Reference Units
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.8 13.2-17.3 g/dl
Leukosit *13.36 3.80-10.60 X10ᴧ3/ul
Hematokrit *38 40-52 %
Trombosit 207 148-440 X10ᴧ3/ul
KIMIA GAS DARAH
HCO2 (T) *7.343 7.350-7.450
PCO2(T) *48.30 27.00-41.00 mmHg
PO2(T) 100.0 83.0-108.0 mmHg
HCO3-act *25.6 19.0-23.9 mmHg
TCO2 27.1 20.0-28.0 Mmol/L
BE(vt) *-0.1 -7.0-1.0 Mmol/L
BE (vv) *-0.5 -7.0-1.0 Mmol/L
O2 saturasi 97.1 95.0-98.0 %
IMUNO-SEOLOGI
HEMATOLOGI
CRP kuantitatif *36.59 0.00-6.00 Mg/dl
 9. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan Rotgen Thorak (Tanggal 11-02-2020)
 Infiltrat di suprahiler, parahiler dan parakdial bilateral/ pneumonia
10. Lain-lain
Tidak ada
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum:
Tingkat kesadaran : Komposmetis
Tanda vital Nadi : 150x/menit Suhu : 37.0 RR : 55x/menit
TD : -
Saat lahir Saat ini
1. Berata Badan 1255 gr 17,55 gr
2. Panjang Badan 39 cm 40 cm
3. Lingkar Kepala 23 cm 24 cm

Beri tanda ( cek ) pada istilah yang tepat dari data-data dibawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar bila perlu.
1. Tonus / aktivitas
a. ( √ ) Aktif ( ) tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. (√ ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
2. Kepala / leher
a. Fontanel Anterior
( √ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( √ ) Tepat ( ) Terpisah ( ) menjauh
c. Gambaran wajah
( √ ) Simetris ( ) Asimetris
d. Molding
( ) Caput Succedaneum ( ) Chepalohematoma
3. Mata
( √ ) Bersih ( ) Sekresi ………………………………………………………………….
4. THT
a. Telinga
( √ ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( √ ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping Hidung

c. Palatum
( √ ) Normal ( ) Abnormal
5. Abdomen
a. ( √ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut : 20 cm
c. Liver : ( √ ) kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm
6. Thoraks
a. ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) derajat 1 ( ) derajat 2 ( ) derajat 3
c. Klavikula : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
7. Paru-paru
a. Suara nafas : ( ) Sama kanan kiri ( ) Tidak sama kanan kiri
( ) Bersih (√ ) Ronchi ( ) Rales ( ) sekret
b. Bunyi nafas
(√ ) terdengan di semua lapang paru ( ) tidak terdengar ( ) menurun
c. Respirasi
(√ ) Spontan , jumlah : 60x/menit
( ) Sungkup/boxhead, jumlah : …………x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
8. Jantung
a. ( √ ) Bunyi Normal Sinus Rytme ( NSR ) , jumlah : 150x/menit
 ( ) Mur-mur ( ) Lain-lain, sebutkan…………………………………….
b. Waktu pengisian kapiler, Batang tubuh : <3 detik
Ekstermitas : Hangat
c. Nadi perifer
Berat Lemah Tidak ada
Brachial kanan √
Brachial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

9. Ekstrimitas
a. ( √ ) Semua ekstrimitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstrimitas atas dan bawah ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
10. Umbilikus : ( √ ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainage
11. Genital : ( √ ) Normal ( ) Abnormal ( ) Ambivalen
12. Anus : ( √ ) Paten ( ) Imperforata
13. Spina : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
14. Kulit
a. Warna : ( ) Pink ( √ ) Pucat ( ) Jaundice
b. ( ) Rash / kemerahan
c. ( ) tanda lahir
15. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
( √ ) Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
VII. PEMERIKSAAN BALLARD SKOR
VIII. PEMERIKSAAN REFLEK DASAR PADA BAYI
A. Reflek Moro : Kuat ( √ ). Lemah ( )
B. Reflek Rooting : Ada ( √ ). Tidak ( )
C. Reflek Sucking : Kuat (√ ). Lemah ( )
D. Reflek Blinking: Ada ( √ ). Tidak ( )
E. Reflek Babinski: Ada ( √ ). Tidak ( )
F. Reflek Grasping : Kuat ( √ ). Lemah ( )
G. Reflek Tonic Neck : Ada ( √ ). Tidak ( )
IX. INFORMASI LAIN
Tidak ada
X. RINGKASAN (Tulis Kesimpulan Hasil Pengkajian )
 Bayi N lahir pada tanggal 13 Januari 2020, bayi N dilahirkan secara spontan dengan usia
kehamilan 29 minggu, Bayi N mengalami berat badan lahir rendah yaitu 1255 gr, dan
bayi N mengalami asfiksia dan dokter menyarankan bayi N harus di rawat di ruang
perinatal atas. Pada saat dilakukan pengakajian di hari 36 perawatan didapatkan data
yaitu bayi N batuk batuk, adanya sekret, dan pada saat di auskultasi terdapat suara ronki
diparu, pernafasan 68x/menit, adanya tarikan dinding dada, bayi terpasang oksigen 1
liter, bayi N tampak sianosis dan terlihat sesak. hasil pemeriksaan laboratorium pada
tanggal 14/02/20 di dapatkan leuskosit 13.36, hematokrit 38, HCO2 7.34, PCO2 48.30
dan hasil pemeriksaan rotgen pada tanggal 11/02/20 di dapatkan hasil Infiltrat di
suprahiler, parahiler dan parakdial bilateral/ pneumonia.
 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF:
DATA OBYEKTIF:
 Bayi N tampak batuk-batuk
 Adanya sputum
 suara paru ronki
 pernafasan 68x/menit
 bayi N tampak sesak
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1: Cantumkan kode diagnosis) : D.0001
Bersihan jalan napas tidak efektif b/d sputum berlebihan dibuktikan dengan adanya suara ronki
diparu

DATA SUBYEKTIF:

DATA OBYEKTIF:
 Bayi N tampak sianosis
 hasil laboratorium PCO2 meningkat 48.30
 pola nafas dangkal 68x/menit
 hasil rotgen thorak didapatkan pneumonia
 adanya suara ronki
 takikardia 170x/menit
DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 (Cantumkan kode diagnosis) : D.003
Gangguan pertukaran gas b/d PCO2 meningkat 48.30 dibuktikan dengan pola nafas dangkal
68x/menit.

DATA SUBYEKTIF
DATA OBYEKTIF
 BB 1755 gr
 bayi lahir kurang bulan 28 minggu
 mukosa bibir pucat
DIAGNOSA KEPERAWATAN 3 (cantumkan kode diagnosis) : D.0019
Defisit nutrisi b/d peningkatan kebutuhan metabolism dibuktikan dengan BBLR 1755
KRITERIA HASIL (gunakan SMART) Nursing Outcome Classification:
Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan klien menunjukkan bersihan
jalan napas menjadi efektif dengan kriteria hasil :

Intervensi (NIC)
 Manajemen jalan nafas (I.01011)
1. Bersihan jalan napas ( L.01001 )
Observasi
Indikator Saat Ini Target
1. Monitor pola napas (frekuensi,
Produksi sputum Cukup Cukup kedalaman, usaha napas)
2. Monitor sputum (jumlah, warna,
memburuk membaik
aroma).
(produksi
Terapeutik
sputum 1. lakukan fisioterapi dada, jika perlu
2. lakukan penghisapan lendir kurang
berkurang)
dari 15 detik
Frekuensi napas Cukup Cukup
3. Berikan oksigen, jika perlu
memburuk membaik Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian inhalasi
68x/menit 30-

55x/menit

Dispnea Sesak Tidak sesak

KRITERIA HASIL (gunakan SMART) Nursing Outcome Classification:
Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien menunjukkan
pertukaran gas membaik dengan kriteria hasil :

Intervensi (NIC)
 Pemantauan respirasi (I.01014)
1. pertukaran gas ( L.01003 )
Observasi :
Indikator Saat Ini Target
1. Monitor pola napas
Bunyi nafas Ronki cukup Tidak ada 2. Monitor saturasi oksigen
3. Monitor nilai AGD
tambahan meningkat suara ronki
4. Monitor hasil x-ray toraks
5. Auskultasi bunyi napas
PCO2 Cukup Menurun  Terapi oksigen (I.01026)

meningkat 1. Kolaborasi penentuan dosis

27.00-41.00
oksigen
48.30 mmhg mmhg

Takikardia Cukup Menurun

meningkat menjadi

170x/menit 100-

160x/menit

Sianosis Cukup Cukup

memburuk membaik

Pola napas Dangkal 30-55x/menit

68x/menit cukup

membaik
KRITERIA HASIL (gunakan SMART) Nursing Outcome Classification:
Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien menunjukkan nutrisi
membaik dengan kriteria hasil :

Intervensi (NIC)
 Manajemen nutrisi (I.03119)
1. Status nutrisi ( L.03030 )
Observasi :
Indikator Saat Ini Target
1. Monitor berat badan
IMT Cukup Membaik  Konseling laktasi (I.03093)
Edukasi :
membaik
2. Ajarkan teknik menyusui yang
Membran mukosa Sedang Membaik
tepat sesuai kebutuhan ibu
 Pemantauan cairan (I.03121)
1. Monitor elastisitas turgor kulit
2. Perilaku meningkatkan berat badan bayi (
dan warna kulit
L.03026)

Indikator Saat Ini Target

Mempertahankan Sedang Meningkat

asupan makanan 30 cc 50 cc

dan minuman

yang bernutrisi

Memonitor berat Cukup Meningkat

badan meningkat >17.55 gr

17.55 gr
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Implementasi keperawatan Evaluasi Paraf

1 Bersihan jalan  Monitor pola napas Jam 04.30

napas tidak efektif
(frekuensi, kedalaman,
Senin b/d sputum S:
berlebihan usaha napas)
17/02/20 dibuktikan dengan RH:
O:
adanya suara ronki
diparu frekuensi napas 68x/menit  Bayi N tampak sesak
21.30
adanya tarikan dinding  adanya tarikan dindng
dada
dada.
 terdengar suara ronki
 Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma). A: bersihan jalan napas tidak
efekftif teratasi sebagian
RH: sputum berwarna putih
bening. P: lanjutkan intervensi
Tidak berbau  Monitor pola napas
 Melakukan penghisapan (frekuensi, kedalaman,
lendir kurang dari 15 detik usaha napas)
RH: lendir berwarna putih  Monitor sputum (jumlah,
bening. warna, aroma).
 Kolaborasi pemberian  lakukan fisioterapi dada,
inhalasi jika perlu
Nacl 3cc  lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
inhalasi
 No Diagnosa Implementasi keperawatan Evaluasi Paraf

2 Gangguan  Memonitor pola napas Jam 05.00

pertukaran gas b/d RH:
Senin S:
PCO2 meningkat pola napas cepat dangkal
17/02/20 48.30 dibuktikan RR : 68x/menit
O:

dengan pola nafas  Memonitor saturasi  Bayi N masih terlihat

21.40
dangkal 68x/menit. oksigen sianosis
 RR 68x/menit
RH:
 PCO2 48.30 mmhg
Saturasi oksigen 98%
 Monitor nilai AGD A: gangguan pertukaran gas
RH : teratasi sebagian

Nilai PCO2 48.30 mmhg

P: lanjutkan intervensi
 Mengauskultasi bunyi  Monitor pola napas
napas  Monitor saturasi oksigen
RH:  Monitor nilai AGD
Adanya suara ronki di paru  Monitor hasil x-ray toraks
 Mengkolaborasi  Auskultasi bunyi napas
pemberian dosis oksigen  kolaborasi pemberian
RH: 0,5 Liter/jam oksgen

No Diagnosa Implementasi keperawatan Evaluasi Paraf

3 Defisit nutrisi b/d  Memonitor berat badan Jam 06.00

peningkatan RH: BBS 17.55 gr
Senin S:
kebutuhan Monitor elastisitas turgor
17/02/20 metabolism kulit dan warna kulit
O:

dibuktikan dengan RH:  minum susu oral 30 cc

22.00
BBLR 1755 Kulit teraba hangat dan  anak tampak tenang
 BB 17.55 gr
warna kulit tampak
A: Defisit nutrisi teratasi
kebiruan sebagian
 P: lanjutkan intervensi
 Monitor berat badan
 Ajarkan teknik menyusui
yang tepat sesuai
kebutuhan ibu
 Monitor elastisitas turgor
kulit dan warna kulit

No Diagnosa Implementasi keperawatan Evaluasi Paraf

1 Bersihan jalan  Monitor pola napas Jam 12.00

napas tidak efektif
(frekuensi, kedalaman,
Rabu b/d sputum S:
berlebihan usaha napas)
19/02/20 dibuktikan dengan RH:
O:
adanya suara ronki
diparu frekuensi napas 60x/menit  Bayi N sesak terlihat
09.00
 Monitor sputum (jumlah, berkurang
 Bayi N tampak tenang
warna, aroma).
 terdengar suara ronki
RH:
sputum hanya sedikit A: bersihan jalan napas tidak
efekftif teratasi sebagian
Tidak berbau
 Melakukan penghisapan P: lanjutkan intervensi
lendir kurang dari 15 detik  Monitor pola napas
RH: lendir berwarna putih (frekuensi, kedalaman,
bening. usaha napas)
 Kolaborasi pemberian  Monitor sputum (jumlah,
inhalasi warna, aroma).
Nacl 3cc  lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
 lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
inhalasi
 No Diagnosa Implementasi keperawatan
2 Gangguan  Memonitor pola napas
pertukaran gas b/d RH:
Rabu
PCO2 meningkat RR 60x/menit
19/02/20 48.30 dibuktikan  Memonitor saturasi
dengan pola nafas oksigen
09.30
dangkal 68x/menit. RH:
Saturasi oksigen 98%
 Mengauskultasi bunyi
napas
RH:
Adanya suara ronki di paru
 Mengkolaborasi
pemberian dosis oksigen
RH: 0,5 Liter/m
No Diagnosa Implementasi keperawatan
3 Defisit nutrisi b/d  Memonitor berat badan
peningkatan RH: BBS 17.57gr
Rabu
kebutuhan Monitor elastisitas turgor
19/02/20 metabolism kulit dan warna kulit
dibuktikan dengan RH:
10.00
BBLR 1755 Kulit teraba hangat dan
warna kulit tampak
kebiruan
 Ajarkan teknik menyusui
yang tepat sesuai
Evaluasi Paraf
Jam 12.30
S:
O:
 RR 60x/menit
 bayi terpasang oksigen 0,5
liter/menit
 saturasi oksigen 98%
A: gangguan pertukaran gas
teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 Monitor pola napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
 Auskultasi bunyi napas
 kolaborasi pemberian
oksgen
Evaluasi Paraf
Jam 13.30
S:
O:
 anak tampak tenang
 BB 17.57 gr
 kulit teraba hangat
A: Defisit nutrisi teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
 Monitor berat badan
kebutuhan ibu  Ajarkan teknik menyusui
RH: yang tepat sesuai
Bayi N diberikan asi kebutuhan ibu
selama 1 jam dengan  Monitor elastisitas turgor
ibunya. kulit dan warna kulit