Anda di halaman 1dari 4

A.

DATA DEMOGRAFI SISWA

Petunjuk pengisian

Isilah data berikut ini dengan benar

1. Tanggal pengisian angket :


2. Nama :

3. Umur :
4. Jenis Kelamin : P/L
5. Kelas :

B. ASPEK PERTANYAAN PENGETAHUAN


Petunjuk pengisian :
Pilih salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda (√) pada
kotak pilihan tersebut!

1. Apakah keluhan yang dirasakan 3 bulan terakhir ?


Keluhan Ya Tidak
 Sakit perut/nyeri ulu hati
 Pusing, cepat lelah dan mudah mengantuk
 Sakit gigi, gusi bengkak dan gigi bolong
 Dll sebutkan :
………………………………………………….

2. Apakah yang dimaksud gastritis ?


Perdarahan pada lambung Iritasi pada lambung Infeksi pada lambung

3. Pada bagian mana Anda sering merasa nyeri, dan gejala apa yang sering Anda rasakan?
Nyeri yang terasa panas diulu hati, mual, perut kembung
Nyeri perut bagian atas, pusing, mual, hilang nafsu makan
Nyeri perut bagian bawah, perut kembung, cepat merasa kenyang, menggigil

4. Tindakan apa yang sering Anda lakukan saat merasa nyeri ?


Minum obat Langsung makan Dibiarkan saja

5. Bagaimana pola makan Anda saat ini ?


3x sehari teratur Makan kalau merasa lapar 2x sehari tapi tidak teratur
6. Apakah Anda sering makan pedas ?
Setiap hari Kadang-kadang Tidak Pernah

7. Berapakali dalam 1 bulan Anda makan mie ?


Seminggu 3x Seminggu 1x 1 bulan 3x

8. Apakah Anda pernah mendapatkan informasi tentang gastritis ?


Sering Pernah Tidak Pernah

9. Seberapa pentingkah informasi gastritis menurut Anda ?


Sangat Penting Penting Tidak Penting Sangat tidak Penting

10. Apakah yang dimaksud Anemia defisiensi besi?


Kandungan besi tubuh total turun dibawah tingkat normal
Kandungan besi tubuh total turun dalam batas normal
Kandungan besi tubuh total naik diatas tingkat normal

11. Apakah penyebab yang sering terjadi pada anemia defisiensi besi?
Diet dengan serat sangat tinggi

Manakah yang merupakan penyebab anemia defisiensi besi secara langsung ?


Pola distribusi makanan dalam keluarga
Ketidakcukupan zat besi
Ekonomi yang rendah

12. Tanda dan gejala anemia


1. Lemah,letih,lesu,lelah,lunglai
2. Sakit dada
3. Nafas pendek
4. Tekanan darah turun
5. Pingsan
6. Sakit kepala
Manakah yang merupakan tanda dan gejala anemia ringan?
1, 2, 4, 6
1, 3, 5, 6
1, 3, 4, 6
2, 3, 5, 6
2, 4, 5, 6

13. Kebiasaan yang dapat menghambat penyerapan zat besi oleh tubuh
Kebiasaan merokok Kebiasaan tidur terlalu malam
Kebiasaan minum teh/kopi bersamaan sewaktu makan

14. Berikut ini adalah daftar makanan kaya gizi :


1) Telur
2) Kulit kentang
3) Ikan asin
4) Bayam
5) Kangkung
6) Gandum
7) Terong
8) Daging
9) Terong
Apa yang harus anda makan untuk mencegah anemia ?
1,3,6,7,8
1,2,4,7,8
1,4,6,8,9
3,4,5,6,7

15. Dibawah ini yang merupakan makanan sumber zat besi atau makanan
penambah darah yang berasal dari hewani adalah :
Ikan dan burung Bebek dan Daging sapi Hati ayam dan daging sapi

16. Vitamin yang sangat berperan dalam meningkatkan zat besi


Vitamin A Vitamin C Vitamin D

17. Apakah Anda pernah diberikan supplement zat besi ?


Tidak Pernah Pernah Sering

18. Berapakah kadar hemoglobin terakhir Anda periksa?


11-12g/dl > 12g/dl < 11g/dl

19. Dampak anemia defisiensi besi bagi remaja

20. Menurut anda apa yang dapat menyebabkan gigi berlubang?


Adanya kuman yang merusak gigi karena jarang menyikat gigi
Sisa makanan yang membusuk disekitar gigi
Tumbuhnya ulat dan cacing-cacing kecil di dalam lubang gigi
Tertular dari orang lain yang giginya berlubang
21. Gigi berlubang dapat terjadi karena
Makanan yang manis dan lengket
Makanan yang pedas dan asam
Makanan yang asin dan gurih
Makanan yang panas dan dingin

22. Apa yang menyebabkan gusi kemerahan, bengkak, dan mudah berdarah ?
Menyikat gigi terlalu keras
Gigi yang jarang dibersihkan
kekurangan vitamin
Sering merokok dan minum kopi

23. Berapakali sebaiknya menyikat gigi dalam sehari ?


Dua kali sehari, ketika mandi pagi dan mandi sore
Sekali dalam sehari waktu mandi
Sebanyak-banyaknya, sehabis makan
Dua kali sehari, pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur

24. Bagaimana cirri-ciri sikat gigi yang baik menurut anda?


Sikat dengan bulu yang banyak dan ujung sikat membulat
Sikat dengan bulu halus dan ujung kepala sikat mengecil
Sikat gigi yang kuat dan berbulu keras
Warna dan bentuk yang paling menarik

25. Kapan sebaiknya mengganti sikat gigi ?


Setahun sekali
Tiap 6 bulan sekali
Tiap 3 bulan sekali
Bila rusak saja

26. Jika sakit gigi, apa yang pertama kali anda lakukan?
Diobati sendiri
Pergi ke dokter gigi/puskesmas
Didiamkan saja
Pergi ke pengobatan alternative

27. Apakah anda peminum kopi atau perokok ?


Tidak pernah
Saya kadang-kadang minum kopi atau merokok
Saya sering minum kopi atau merokok
Saya sering minum kopi dan merokok

28. Bagaimana cara anda menyikat gigi ?


Menyikat gigi bagian depan saja, karena gigi tersebut sering dilihat
Menyikat gigi bagian belakang saja, karena gigi tersebut sangat penting untuk pengunyahan
Menyikat seluruh permukaan gigi dengan cara digosokan ke kanan dan kekiri
Menyikat seluruh permukaan gigi dengan cara digosokan ke atas dan kebawah