MAKALAH

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PROCESS ORIENTED SYSTEM

Disusun oleh :
1. Asri Ika Lestari
2. Fatimah Isrotun ‘Uyun
3. Pandu Amukti Praja
4. Rahmatikalmuna I.S
5. Sri Retno Ningsih

STIKES SERULINGMAS CILACAP

2020
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah menciptakan alam semesta dan
seisinya dengan perhitungan yang sangat sempurna. Seperti itu pula Dia telah
mengatur segala hal dari yang terkecil hingga yang terbesar. Semoga Allah SWT
tetap melimpahkan rahmat-Nya kepada kita semua dan semoga kita menjadi
hamba-Nya yang senantiasa bersyukur atas segala nikmat-Nya. Shalawat dan
salam semoga tetap tercurah kepada junjungan kita nabi Muhammad SAW beserta
keluarga dan para sahabatnya yang telah membimbing kita dari zaman jahiliyah
menuju zaman yang terang benderang seperti sekarang ini. Semoga pula kita bisa
menghiasi diri dengan suri tauladan yang telah dicontohkan oleh beliau.
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata dokumentasi
keperawatan yang diampu oleh dosen Ibu Destianti Indah M, Ns.M.Kep.
Penyusunan makalah ini tidak terlepas dari informasi yang penulis dapat dan
penulis susun dari buku-buku materi tentang dokumentasi keperawatan dan juga
dari media massa. Tidak lupa ucapan terima kasih kepada dosen pengampu mata
kuliah dokumentasi keperawatan atas bimbingan dalam penyusunan makalah ini,
ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada teman-teman mahasiswa yang
telah mendukung terselesaikannya makalah ini.

Demikan makalah ini penulis susun. Penulis menyadari masih banyak

kekurangan dalam penulisan makalah ini dan masih memerlukan bimbingan, kritik
dan saran dari pembaca sekalian. Harapannya makalah ini dapat dipergunakan
dengan semestinya dan sebaik-baiknya untuk menambah wawasan dan
pengetahuan kita semua.

Maos, 01 Januari 2020

Penulis
DAFTAR ISI
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu fungsi yang

paling penting dari perawat sejak zaman Florence Nightingle karena
berfungsi ganda dan beragam tujuan. Saat ini sistem pelayanan kesehatan
memerlukan dokumentasi yang menjamin kesinambungan perawatan,
melengkapi bukti hukum, proses keperawatan dan mendukung kualitas
perawatan pasien. Saat ini masalah yang paling menantang dalam
keperawatan adalah bagaimana untuk mendokumentasikan perawatan
pasien yang berkualitas dengan berbagai kendala yang berkenaan dengan
peraturan hukum. Untuk melindungi tenaga perawat akan adanya tuntutan
dari klien/pasien perlu ditetapkan dengan jelas apa hak, kewajiban serta
kewenangan perawat agar tidak terjadi kesalahan dalam melakukan
tugasnya serta memberikan suatu kepastian hukum, perlindungan tenaga
perawat.

B. RUMUSAN MASALAH

1. Apa pengertian dokumentasi proses asuhan keperawatan?

2. Apa yang dimaksud model dokumentasi keperawatan Process Oriented

System?

3. Apa saja kelebihan dan kekurangan dari model dokumentasi

keperawatan Process Oriented System?

C. TUJUAN
1. Mengetahui pengertian model dokumentasi keperawatan
2. Mengetahui jenis model keperawatan Process Oriented System
3. Mengetahui kelebihan dan kekurangan dari jenis model keperawatan
process oriented system.
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Proses Asuhan Keperawatan

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan
perilaku atau kinerja perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Kualitas
pendokumentasian keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan dan
keakuratan menuliskan proses asuhan keperawatan yang diberikan kepada
pasien yang meliputi pengkajian, diagnosa, rencana, pelaksanaan dan
evaluasi (Nursalam, 2007).
Dokumentasi proses asuhan keperawatan berguna untuk
memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. bila terjadi
suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana
perawat sebagai pemberi jasa dan pasien/klien sebagai pengguna jasa,
maka dokumentasi proses asuhan keperawatan diperlukan yang dimana
dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan (Hidayat, 2004). Selain itu juga, dokumentasi keperawatan
dapat meningkatkan kualitas keperawatan serta membantu perawat dalam
memberikan pelayanan kesehatan secara optimal dan berkelanjutan dengan
cara memandu perawat untuk dapat menulis dokumentasi dengan benar
dan lengkap. Kelengkapan dokumentasi dapat dilihat dari perencanaan
keperawatan yang dimana ketika perencanaan dikerjakan dengan baik
maka akan bisa melakukan tindakan selanjutnya sehingga kebutuhan
pasien/klien terpenuhi.

Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu :

1. Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat

bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel.
Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi
maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.
Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari
petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi.
Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan
aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan
ketat urutan kejadian/kronologisnya. Biasanya kebijakan institusi
menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu
akan dicatat dan harus dicatat dimana. Berhubung sifat terbukanya catatan
naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap
kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan
perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian
secara kronologis.

2. Flowsheet (bentuk grafik) memungkinkan perawat untuk mencatat hasil

observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak
perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda
vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan
dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet yang
selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian
tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan
paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan
dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik
yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering
digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.

3. Checklist adalah Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan

pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga
memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena
hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan
mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada
data vital sign.
 Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar
dokumentasi merupakan tiga aspek penting dalam pendokumentasian.
Perawat harus memahami aspek tersebut dalam mendokumentasikan
asuhan keperawatan demi upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian
keperawatan.

1. Komunikasi

Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk

mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan
lainnya tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan dilakukan.

2. Dokumentasi keperawatan

Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan

diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan
merupakan metode yang tepat dan memberi kontribusi yang positif
bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.

3. Standar dokumentasi

Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk

mengukur kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar ini
juga bisa dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam memberikan
tindakan keperawatan.

B. Model Dokumentasi Keperawatan Process Oriented System

Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi

dimana data-data klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan
prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara
lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa
yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan
catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut
dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara
menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam proses keperawatan.

Salah satu bentuk model dokumentasi keperawatan adalah model

dokumentasi POS (Process-Oriented-System). Model dokumentasi
POS (Process-Oriented-System) yang disebut juga dengan model
dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi
pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis
keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi
karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.

Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis

dengan menggunakan format DAR, yaitu:

1. Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.

2. Action (A), yaitu : tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan.

3. Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

Contoh format FOCUS

Tanggal/Waktu/Tanda FOCUS CATATAN

tangan KEPERAWATAN
Kategori: DAR

Tanggal/bulan/ Keadaan Pasien, DATA: tahap

tahun/malam hari/ jam diagnosa pengumpulan data dan
24.00 Nursalam keperawatan, informasi. Informasi
maasalah, subyektif dan obyektif
penyebab atau yang mendukung
definisi FOCUS
karakteristik
ACTION: tindakan
dinyatakan dalam
yang segera dan akan
FOCUS
dilakukan berdasarkan
pengkajian data,
 kegitan aktual yang
penting untuk
melaksanakan rencana
tindakan keperawatan
dan medis.

RESPONSE:
penjabaran respon
pasien terhadap
tindakan keperawatan
atau medis,
menandakan apakah
rencana tujuan
rencana tindakan
dapat dicapai atau
menyelesaikan
FOCUS. Mungkin
penyediaan data yang
mendukung
perubahan dalam
rencana keperawatan/
medis.
05 Oktober 2015 Ketidakefektifan DATA :
13.00 wib bersihan jalan DS :
Reza nafas b.d · Pasien mengatakan
ketidakmampuan bahwa ia tidak bisa
pasien dalam mengeluarkan sekret
atau dahak
megeluarkan
sekret · Pasien mengatakan
bahwa ia kesulitan
bernafas saat
berbaring
· Pasien megatakan
bahwa ia kesulitan
untuk tidur karena
batuk
DO :
· Adanya perubahan
 frekuensi nafas
· Pasien
menggunakan otot
batu nafas
· Adanya suara nafas
tambahan

ACTION :
· Atur posisi pasien
dengan semi fowler
atau fowler
· Anjurkan pasien
untuk minum air
hangat
· Ajarkan pasien
batuk efektif
· Lakukan fisioterapi
dada
· Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian O2

RESPONSE :
· Pasien mengatakan
bahwa ia lebih mudah
mengeluarkan dahak
setelah dilakukan
fisioterapi dada dan
batuk efektif
· Pasien mengatakan
lebih nyaman ketika
bernafas saat
diberikan posisi semi
fowler

C. Kelebihan dan Kekurangan Model dokumentasi POS (Process-Oriented-

System)
1. Kelebihan Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah:

a. Model dokumentasi Process-Oriented-System ini lebih luas dan

lebih positif.

b. Sifatnya fleksibel.

c. Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi process

oriented-system ini memudahkan data untuk dikenali.

d. Waktu pendokumentasian lebih singkat.

e. Mudah dipergunakan dan dimengerti.

2. Kekurangan Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah:

a. Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang belum dan

sudah dilakukan.

b. penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada

rencana tindakan keperawatan.
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan

perilaku atau kinerja perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Salah satu bentuk
model pendokumentasian proses asuhan keperawatan adalah Process
Oriented System. Process Oriented System adalah suatu model
dokumentasi yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari
pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang muncul),
penyebab masalah, atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai
dengan keadaan klien.

B. SARAN
Model pendokumentasian proses asuhan keperawatan Process
Oriented System memiliki beberapa kelebihan seperti dalam hal
fleksibilitas dan efisiensi waktu. Oleh karena itu model pendokumentasian
proses asuhan keperawatan Process Oriented System harus lebih banyak
digunakan untuk meningkatkan kinerja perawat.
 DAFTAR PUSTAKA

Siregar, R.S. 2019. Pentingnya dokumentasi yang dilakukan perawat sebagai

bukti tindakan yang dilakukan.

Harefa, E.I.J. 2019. Gambaran model pendokumentasian asuhan keperawatan.

Adinda, D. 2019. Model dan teknik-teknik pendokumentasian dalam asuhan

keperawatan.