BUKU PEDOMAN KSK V

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
2018

1
 BUKU PEDOMAN KSK V
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

PENYUSUN:
Steven, dr., Mked.Trop
Yudhiakuari Sincihu, dr., M.Kes

EDITOR:
Steven,dr.,Mked.Trop
Yudhiakuari Sincihu, dr., M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

2
 Kata Pengantar

Buku pedoman Kunjungan Sarana Kesehatan (KSK) pada Departemen Ilmu

Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Unika Widya Mandala Surabaya disusun
berdasarkan materi ilmu kedokteran sesuai dengan Standar Kompetensi Dokter yang telah
ditetapkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2012. Dalam buku pedoman ini
terkandung panduan yang dapat dijadikan acuan dalam melaksanakan kunjungan dan juga
cara evaluasi. Modul ini disusun untuk membantu kelancaran sistem kegiatan kunjungan
saranan kesehatan yang tercantum dalam kurikulum pendidikan agar lebih terstandar.

Kami juga ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
mendukung dan bekerja sama dalam penyusunan buku pedoman ini. Kami menyadari bahwa
buku pedoman ini masih jauh dari sempurna, sehingga dalam pelaksanaan di lapangan
dibutuhkan masukan dan evaluasi yang terus menerus agar buku pedoman ini dapat menjadi
semakin efektif dalam penyelenggaraan pendidikan kedokteran di Indonesia. Kiranya buku
pedoman ini dapat membantu dan bermanfaat sebagai langkah awal dalam upaya
meningkatkan kualitas proses pembelajaran mahasiswa, yang pada akhirnya akan berdampak
terhadap peningkatan kualitas lulusan FK UKWMS sebagai dokter generasi masa depan yang
peduli, komitment dan antusias terhadap permasalahan kesehatan di negeri Indonesia yang
tercinta ini.

Penyusun,
Tim Buku Pedoman KSK V
Fakultas Kedokteran
UKWMS

3
DAFTAR ISI

Sampul depan........................................................................................................... 1

Sampul dalam........................................................................................................... 2

Kata pengantar.......................................................................................................... 3

Daftar isi................................................................................................................... 4

A. Pendahuluan...................................................................................................... 5

B. Tujuan KSK V................................................................................................... 6

C. Topik Ilmu Kesehatan Masyarakat dalam KSK V............................................. 7

D. Kegiatan belajar-mengajar................................................................................. 8

E. Jadwal KSK V.................................................................................................... 9

F. Pembekalan KSK-V di departemen IKM........................................................... 9

G. Evaluasi hasil pendidikan.................................................................................. 10

H. Sarana, Prasarana, dan lahan praktik................................................................. 11

I. Tata tertib........................................................................................................... 12

J. Tugas, kewajiban, dan hak peserta KSK V........................................................ 12

K. Sanksi................................................................................................................ 14

Lampiran.................................................................................................................. 15

4
 BUKU PEDOMAN
KUNJUNGAN SARANA KESEHATAN (KSK) V
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

A. PENDAHULUAN
Sesuai dengan tujuan pendidikan dokter di Indonesia, maka Fakultas Kedokteran
bertujuan untuk mendidik mahasiswanya menjadi dokter yang berjiwa Pancasila,
berorientasi pada kesehatan masyarakat, dan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran,
mampu mengembangkan diri serta terus menerus mengikuti kemajuan ilmu kedokteran
dan dapat bekerja secara komprehensif dalam bidang pencegahan, pengobatan dan
rehabilitasi penyakit-penyakit yang lazim terdapat di Indonesia.
Tujuan pendidikan dokter di Fakultas kedokteran yang mengacu pada Standar
Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) 2012, dijabarkan pada 7 area kompetensi sebagai
berikut:

I. Area Profesionalitas yang Luhur

1. BerkeTuhanan Yang Maha Esa/Yang Maha Kuasa
2. Bermoral, beretika dan disiplin
3. Sadar dan taat hukum
4. Berwawasan sosial budaya
5. Berperilaku professional

II. Area Mawas Diri dan Pengembangan Diri

6. Menerapkan mawas diri
7. Mempraktikkan belajar sepanjang hayat
8. Mengembangkan pengetahuan

III. Area Komunikasi Efektif

9. Berkomunikasi dengan pasien dan keluarga
10. Berkomunikasi dengan mitra kerja
11. Berkomunikasi dengan masyarakat

IV. Area Pengelolaan Informasi

12. Mengakses dan menilai informasi dan pengetahuan
13. Mendiseminasikan informasi dan pengetahuan secara efektif kepada profesional

5
 kesehatan, pasien, masyarakat dan pihak terkait untuk peningkatan mutu
pelayanan kesehatan

V. Area Landasan Ilmiah Ilmu Kedokteran

14. Menerapkan ilmu Biomedik, ilmu Humaniora, ilmu Kedokteran Klinik, dan ilmu
Kesehatan Masyarakat/ Kedokteran Pencegahan/Kedokteran Komunitas yang
terkini untuk mengelola masalah kesehatan secara holistik dan komprehensif.

VI. Area Keterampilan Klinis

15. Melakukan prosedur diagnosis
16. Melakukan prosedur penatalaksanaan yang holistik dan komprehensif

VII. Area Pengelolaan Masalah Kesehatan

17. Melaksanakan promosi kesehatan pada individu, keluarga dan masyarakat
18. Melaksanakan pencegahan dan deteksi dini terjadinya masalah kesehatan pada
individu, keluarga dan masyarakat
19. Melakukan penatalaksanaan masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat
20. Memberdayakan dan berkolaborasi dengan masyarakat dalam upaya
meningkatkan derajat kesehatan
21. Mengelola sumber daya secara efektif, efisien dan berkesinambungan dalam
penyelesaian masalah kesehatan
22. Mengakses dan menganalisis serta menerapkan kebijakan kesehatan spesifik yang
merupakan prioritas daerah masing-masing di Indonesia

B. TUJUAN KUNJUNGAN SARANA KESEHATAN V

Tujuan kunjungan sarana kesehatan V dibagi menjadi tujuan umum dan tujuan
khusus yang dijabarkan sebagai berikut:
Tujuan umum:
1. Mampu mengenal berbagai level institusi kesehatan di Indonesia.
2. Mampu memahami program kesehatan nacional di berbagai level institusi kesehatan
di Indonesia.
3. Mampu mengenal masalah kesehatan masyarakat yang berbasis keluarga, komunitas
dan masyarakat.
4. Mampu menerapkan pendekatan prinsip-prinsip dasar ilmu kesehatan masyarakat.

6
 5. Terbentuk pola pikir upaya kesehatan baik individu maupun upaya kesehatan
masyarakat dengan menerapkan prinsip pengelolaan, pendidikan kesehatan, serta
prinsip siklus pemecahan masalah (problem solving cycle), dengan memperhatikan
lingkungan, sarana dan sumber daya yang ada dalam masyarakat.

Tujuan khusus:
1. Mampu mengidentifikasi visi, misi, renstra, sturktur organisasi institusi dinas
kesehatan provinsi, dinas kesehatan kota maupun di level puskesmas.
2. Mampu menjabarakan tugas pokok dari berbagai bagian atau unit atau sub unit di
institusi dinas kesehatan provinsi, dinas kesehatan kota maupun di level puskesmas.
3. Mampu mengenal program-program kesehatan yang dijalankan di institusi dinas
kesehatan provinsi, dinas kesehatan kota maupun di level puskesmas.
4. Mampu mengenal pelaksanaan kegiatan kesehatan yang dijalankan di institusi dinas
kesehatan provinsi, dinas kesehatan kota maupun di level puskesmas.
5. Mampu mengidentifikasi masalah kesehatan masyarakat yang saat ini ada dan
prediksi pada masalah dimasa mendatang.
6. Mampu mengidentifikasi penyebab masalah kesehatan masyarakat yang terjadi.
7. Mampu mengidentifikasi faktor resiko yang mungkin dapat menimbulkan masalah
Kesehatan masyarakat, Kedokteran Komunitas, kedokteran pencegahan dan
kedokteran keluarga di masa mendatang dan merencanakan tindakan
penanggulangannya.

C. TOPIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT DALAM KSK V

a. Program-Program kesehatan oleh Departemen Kesehatan RI
b. Manajemen Dinas Kesehatan tingkat I dan II
c. Manajemen Puskesmas
d. Program-Program Puskesmas
a. (Minimal 6 program wajib Puskesmas yaitu: KIA-KB, Pengobatan, P2M,
Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, Gizi Puskesmas dan untuk
program pengembangan tergantung Puskesmas yang dituju)
e. Ilmu kedokteran pencegahan
f. Epidemiologi
g. Kedokteran/ kesehatan Keluarga

7
D. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
Sebagian besar kegiatan pengajaran pada tahap Program Studi Pendidikan Dokter
untuk Mata Kuliah KSK V Ilmu Kesehatan masyarakat adalah dalam bentuk pengalaman
belajar lapangan dengan menggunakan berbagai bentuk dan tingkatan tatanan pelayanan
kesehatan nyata yang memenuhi persyaratan pendidikan sebagai lahan praktek.
Kegiatan belajar mengajar yang diselenggarakan berupa: kuliah, diskusi-tutorial,
dan kegiatan lapangan, kegiatan pembuatan laporan kegiatan. Perincian untuk setiap
kegiatan adalah sebagai berikut :
1. Diskusi-Tutorial
Diskusi-Tutorial dilaksanakan baik di kampus oleh staf pengajar maupun selama
mahasiswa berkunjung di instansi kesehatan.

2. Kegiatan di Dinas Kesehatan Propinsi.

Mahasiswa diharapkan mampu:
a. Mengenal dan menjabarkan tentang bagian Pelayanan Kesehatan yang berada di
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
b. Mengenal dan menjabarkan tentang bagian P2MK yang berada di Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
c. Mengenal dan menjabarkan tentang bagian PPKM yang berada di Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
d. Mengenal dan menjabarkan tentang bagian PSDK yang berada di Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur.

3. Kegiatan di Dinas Kesehatan Kota Surabaya

Mahasiswa diharapkan mampu:
a. Mengenal dan menjabarkan tentang seksi Pelayanan Kesehatan Dasar yang berada
di Dinas Kesehatan Kota Surabaya.
b. Mengenal dan menjabarkan tentang bagian PSDM yang berada di Dinas
Kesehatan Kota Surabaya.
c. Mengenal dan menjabarkan tentang bagian P2 yang berada di Dinas Kesehatan
Kota Surabaya.
d. Mengenal dan menjabarkan tentang bagian Farmasi yang berada di Dinas
Kesehatan Kota Surabaya.

8
4. Kegiatan di PUSKESMAS
Mahasiswa diharapkan mampu:
a. Mengidentifikasi visi, misi, renstra dan struktur organisasi Puskesmas
b. Mengidentifikasi tugas pokok setiap unit dalam Puskesmas
c. Mengidentifikasi kegiatan pelaksanaan kesehatan di Puskesmas
d. Mengidentifikasi program-program kerja Puskesmas

E. JADWAL KUNJUNGAN SARANA KESEHATAN V

Tersedia waktu 3 hari kerja untuk Kunjungan Sarana Kesehatan V, dengan rincian
pada tabel di bawah ini :

Tabel Nama Instansi dan Waktu kegiatan KSK V

INSTANSI WAKTU
Dinas Kesehatan Provinsi JATIM 1 hari Minggu V (KSK V)
Dinas kesehatan Kota SURABAYA 1 hari Minggu V (KSK V)
Puskesmas 1 hari Minggu V (KSK V)

F. PEMBEKALAN KSK-V DI DEPARTEMEN IKM

Kegiatan KSK-V Ilmu Kesehatan Masyarakat, diawali dan diakhiri di Departemen
IKM Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya yang meliputi :
1. Pembekalan materi kuliah
2. Pretest dan Postest
3. Penjelasan pelaksanaan KSK-V
4. Diskusi tutorial selama kegiatan dan pada saat pembuatan laporan
5. Menyusun laporan kegiatan KSK di Instansi

Pembuatan laporan kegiatan di Instansi Kesehatan dan Evaluasinya harus

memenuhi aturan penulisan laporan kegiatan KSK, seperti yang dijabarkan berikut iini :
1. Memakai kertas A4
2. Tulisan Times New Roman, Front size 12, spasi 1,5 cm, Margin paper 4,3,3,3 cm
3. Format Penulisan Laporan kegiatan :
a. Cover / Judul dan Nama mahasiswa
b. Kata pengantar dan ucapan terima kasih

c. Lembar pengesahan oleh departemen IKM FK UKWMS

d. Susunan acara kegiatan dan waktu kegiatan

9
 e. Daftar isi
f. Pendahuluan
g. Isi (materi presentasi)
h. Penutup
4. Di cetak sebanyak 2 kali dan di jilid mika depan belakang dengan spiral.
5. Dikumpulkan 2 minggu setelah pelaksanaan kegiatan KSK.
6. Jika laporan di setujui oleh Ketua Departemen IKM FK UKWMS, maka 1 rangkap di
kirimkan ke instansi terkait oleh ketua kelompok.

G. EVALUASI HASIL PENDIDIKAN

Evaluasi hasil pendidikan dilaksanakan dalam bentuk sebagai berikut :
1. Laporan Kerja
Laporan kerja terdiri dari hasil kegiatan kunjungan di instansi- instansi terkait
Yang dinilai adalah cara pembuatan laporan, isi laporan, ketepatan waktu
pengumpulan, dan banyaknya kegiatan yang dilakukan.
Kegiatannya sendiri disupervisi oleh instruktur atau fasilitator di lapangan baik oleh
tenaga kesehatan di DinKes Provinsi Jatim, Dinkes Kota Surabaya, Puskesmas
maupun oleh staf pengajar FK IKM.

2. Diskusi tutorial dinilai dengan menggunakan lembar penilaian yang dilaksanakan

pada waktu berlangsungnya diskusi tutorial di FK maupun di lapangan. Hal yang
dinilai disini menyangkut pengetahuan dan pemahaman mahasiswa terhadap topik
yang didiskusikan.

3. Penilaian perilaku:
 Penilaian lapangan oleh Dinas Kesehatan dan Puskesmas
 Penilaian di kampus oleh Pembimbing akademik di kampus staf pengajar FK.
 Yang dinilai adalah sopan santun mahasiswa dalam bersikap dan berpakaian,
ketepatan waktu hadir, mendengarkan presentasi dengan baik, keativan berdiskusi,
dan kepatuhan terhadap aturan atau norma yang berlaku di lingkungan setempat.

Pembobotan ditentukan oleh masing-masing institusi FK berdasarkan akumulasi

proporsi di tempat kegiatan, yaitu

NILAI MAHASISWA = Nilai Laporan Kegiatan + Nilai Perilaku + Diskusi Tutorial

3

10
 Mahasiswa dinyatakan “LULUS” apabila nilai akhir yang diperoleh
sekurang– kurangnya B. dan dikatakan “TIDAK LULUS” jika mendapat
nilai kurang dari B.

Dalam KSK V ini nilai dari hasil KSK-IKM akan di tambahkan dengan nilai dari
hasil KSK-RS Menur, sehingga bisa di nyatakan LULUS mata ajar KSK-V, jika KSK
IKM dan KSK RS Menur dinyatakan LULUS.

H. SARANA, PRASARANA DAN LAHAN PRAKTIK

Sarana, prasarana dan lahan praktik yang tersedia di instansi Kunjungan Sarana
Kesehatan dapat dijabarkan sebagai berikut:
Sarana:
a. Ruang kuliah dan kegiatan di Instansi terkait
b. Ruang kuliah dan kegiatan di Kampus
c. Perpustakaan

Prasarana:
a. Buku pedoman Kunjungan Sarana Kesehatan
b. Instrumen evaluasi
c. Kartu peserta KSK
d. ATK

Lahan Praktik
a. Dinas Kesehatan Propinsi
b. Dinas Kesehatan Kota Surabaya
c. Puskesmas di dalam Kota Surabaya

I. TATA TERTIB
1. Koordinasi peserta KSK :
Mahasiswa mengorganisasikan diri dalam kelompok, dipimpin oleh seorang Ketua
Kelompok yang membentuk koordinator sesuai instansi masing-masing.
Job description Koordinator peserta KSK :
- Konfirmasi ulang surat dari FK-IKM ke instansi masing-masing, minimal 1 hari
sebelum hari KSK di instansi tersebut.
- Menjaga kelancaran KSK pada instansi tersebut, meliputi : jam kerja, transportasi,
daftar hadir, dan pembagian tugas.

11
 - Mengkoordinasikan pembuatan laporan kegiatan di instansi dan berkonsultasi
dengan dosen pemimbing.

2. Pakaian
Peserta wajib berpakaian sopan (kemeja / blouse), bukan kaos, dan memakai sepatu
selama menjalani KSK, kemudian di tambah jaket Widya Mandala selama di instansi
dinas kesehatan provinsi, Kota Madya dan puskesmas

3. Sikap
Peserta wajib menjaga perilaku santun, hormat, bertanggung jawab, dan perhatian
terhadap sesame teman, masyarakat, pembimbing akademik dari Fakultas Kedokteran
Unika Widya Mandala dan operasional serta petugas instansi yang dikunjungi.

4. Diskusi Tutorial
Peserta harus berbicara dan bertanya dengan sopan dan santun selama tutorial
berlangsung, baik kepada pembimbing di instansi / fakultas, petugas instansi dan
masyarakat sekitar.

J. TUGAS, KEWAJIBAN DAN HAK PESERTA KSK

Adapun tugas, kewajiban, dan hak-hak mahasiswa sebagai peserta KSK-V dapat
dijabarkan sebagai berikut:
Tugas :
1. Mengikuti seluruh kegiatan sesuai jadwal yang ditentukan.
2. Membuat laporan kegiatan.
3. Berperilaku yang baik sesuai dengan tata tertib.

Kewajiban :
1. Menguasai seluruh materi kulliah IKM-KP yang telah diberikan.
2. Mematuhi tata tertib / aturan / norma sesuai ketentuan yang berlaku.

Hak :
1. Memanfaatkan sarana dan prasarana yang disediakan oleh FK-UKWMS
2. Mendapatkan bimbingan dari staf pengajar dan pembimbing lapangan (dari
instansi terkait).

K. SANKSI
Mahasiswa sebagai peserta KSK-V akan dinyatakan GUGUR apabila :

12
 1. Tidak mengikuti kegiatan KSK selama 1 hari tanpa memberikan alasan jelas.
2. Berperilaku buruk akan dikenai Catatan Khusus, yang bersifat mutlak tanpa
mempertimbangkan nilai akademis.
3. Belum mengumpulkan semua laporan kegiatan instansi kesehatan

Lampiran 1
Daftar Ketrampilan Klinis Ilmu Kesehatan Masyarakat Berdasarkan Stándar Kompetensi
Dokter Indonesia, tahun 2012
No Topik Kompetensi
1 Perencanaan dan Pelaksanaan, Monitoring dan evaluasi upaya 4A
pencegahan dalam berbagai tingkat pelayanan
2 Mengenali perilaku dan gaya hidup yang membahayakan 4A
3 Memperlihatkan kemampuan pemeriksaan medis di komunitas 4A
4 Penilaian terhadap risiko masalah kesehatan 4A
5 Memperlihatkan kemampuan penelitian yang berkaitan dengan 4A

13
 lingkungan
6 Memperlihatkan kemampuan perencanaan, pelaksanaan, 4A
monitoring dan evaluasi suatu intervensi pencegahan
kesehatan primer, sekunder, dan tersier
7 Melaksanakan kegiatan pencegahan spesifik seperti vaksinasi, 4A
pemeriksaan medis berkala dan dukungan sosial
8 Melakukan pencegahan dan penatalaksanaan kecelakaan kerja 4A
serta merancang program untuk individu , lingkungan dan
institusi kerja
9 Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien 4A
10 Melakukan langkah-langkah diagnosis penyakit akibat kerja 4A
dan penanganan pertama di tempat kerja serta melakukan
pelaporan PAK
11 Merencanakan program untuk meningkatkan kesehatan 4A
masyarakat termasuk kesehatan lingkungan
12 Melaksanakan 6 program dasar Puskesmas: 4A
1. Promosi kesehatan
2. Kesehatan lingkungan
3. KIA termasuk KB
4. Perbaikan Gizi masyarakat
5. Penangggulangan penyakit: Imunisasi, ISPA, Diare,
TB, DBD, Malaria
6. Pengobatan dan penanganan kegawatdaruratan
13 Pembinaan kesehatan usia lanjut 4A
14 Menegakkan diagnosis holistik pasien individu dan keluarga 4A
dan melakukan terapi dasar secara holistik
15 Melakukan rehabilitasi medik dasar 4A
16 Melakukan rehabilitasi sosial pada individu, keluarga dan 4A
masyarakat
17 Melakukan penatalaksanaan komprehensif pasien, keluarga 4A
dan masyarakat
18 Mengetahui penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan 4A
imunisasi dan pengendaliannya
19 Mengetahui jenis vaksin beserta: 4A
- cara penyimpanan
- Cara distribusi
- cara skrining dan konseling pada sasaran
- cara pembelian
- kontraindikasi efek samping yang mungkin terjadi dan upaya

14
 penanggulangannya
20 Menjelaskan mekanisme pencatatan dan pelaporan 4A
21 Merencanakan , mengelola, monitoring, dan , evaluasi 4A
asuransi pelayanan kesehatan misalnya BPJS, Jampersal,
Askes, dll

Pada setiap keterampilan klinik ditetapkan tingkat kemampuan menggunakan Piramid

Miller (knows, knows how, shows, does) yang diharapkan dicapai oleh mahasiswa di akhir
pendidikan.

Berikut ini pembagian tingkat kemampuan menurut Piramid Miller:

Tingkat Kemampuan 1:
Mengetahui dan menjelaskan
Lulusan dokter memiliki pengetahuan teoritis mengenai keterampilan ini, sehingga dapat
menjelaskan kepada teman sejawat, pasien maupun klien tentang konsep, teori, prinsip
maupun indikasi, serta cara melakukan, komplikasi yang timbul dan sebagainya.

Tingkat Kemampuan 2 :
Pernah melihat atau pernah di demonstrasikan
Lulusan dokter memiliki pengetahuan teoritis mengenai keterampilan ini (baik konsep,
teori, prinsip maupun indikasi, cara melakukan, komplikasi dan sebagainya). Selain itu,
selama pendidikan pernah melihat atau pernah mendemonstrasikan keterampilan ini.

Tingkat Kemampuan 3 :
Pernah melakukan atau pernah menerapkan di bawah Supervisi
Lulusan dokter memiliki pengetahuan teoritis mengenai keterampilan ini (baik konsep,
teori, prinsip maupun indikasi, cara melakukan, komplikasi dan sebagainya). Selama
pendidikan pernah melihat atau pernah di demonstrasikan keterampilan ini, dan pernah
menerapkan keterampilan ini beberapa kali di bawah supervisi.

Tingkat Kemampuan 4 :
Mampu melakukannya secara mandiri
Lulusan dokter memiliki pengetahuan teoritis mengenai keterampilan ini (baik konsep,
teori, prinsip maupun indikasi, cara melakukan, komplikasi dan sebagainya). Selama

15
 pendidikan pernah melihat atau pernah didemonstrasikan keterampilan ini, dan pernah
menerapkan keterampilan ini beberapa kali di bawah supervisi serta memiliki pengalaman
untuk menggunakan dan menerapkan keterampilan ini dalam konteks praktik dokter secara
mandiri.

Lampiran 2
KSK DI DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
Hari / Tanggal Tanda Tangan
Kegiatan
/ Pukul Pembimbing

16
Catatan khusus : Surabaya,……………….
Dinkes Prov. Jatim,

(…………………………………………….)

Lampiran 3
KSK DI DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA
Hari / Tanggal Tanda Tangan
Kegiatan
/ Pukul Pembimbing

17
Catatan khusus : Surabaya,……………….
Dinkes Kota Surabaya,

(…………………………………………….)

Lampiran 4
KSK DI PUSKESMAS KOTA SURABAYA
Hari / Tanggal Tanda Tangan
Kegiatan
/ Pukul Pembimbing

18
Catatan khusus : Surabaya,……………….
Kepala Puskesmas,

(…………………………………………….)

Lampiran 5
PENILAIAN PERILAKU PESERTA KSK
NAMA INSTANSI :
ASPEK PENILAIAN
Sopan santun bersikap dan

Mendengarkan presentasi

Keaktiivan berdiskusi

Kaptuhan terhadap
Hadir tepat waktu

NAMA
aturan/norma
dengan baik

JUMLAH
berpakaian

MAHASISWA SKOR NILAI

0-100

0-20 0-20 0-20 0-20 0-20

19
4

10

Surabaya,
Penilai

(…………………………….)

Lampiran 6
PENILAIAN LAPORAN KEGIATAN
NAMA INSTANSI :
KELOMPOK:
Skor Nilai =
No Komponen yang dinilai Bobot
1-100 Bobot x Skor
1. Cover, judul, Kesesuaian susunan dan 10%
nama mahasiswa, tata bahasa
NRP,
kata pengantar,
daftar isi
2. Pendahuluan Kemampuan menganalisis 15%
situasi (masalah, resources,
dll) di instansi
3. Isi laporan Kesesuaian antara tujuan 50%
kegiatan dengan isi
laporan
4. Penutup Ketajaman menyimpulkan 25%
hasil kegiatan

20
 Surabaya,
Penilai

(…………………………….)

21