REFERAT

GEMELLI

DISUSUN OLEH :

Muhammad Iqbal Zarkashi

(030.15.118)

PEMBIMBING :
dr. Indrawan Ekomurtomo, Sp. OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN

DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM KARDINAH TEGAL
PERIODE 6 JANUARI – 14 MARET 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Referat dengan judul :

“GEMELLI”

Disusun dan diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan

Kepanitraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Kardinah
Tegal periode 6 Januari – 14 Maret 2020

Disusun Oleh
Muhammad Iqbal Zarkashi
030.15.118

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Indrawan Ekomurtomo, Sp. OG selaku
dokter pembimbing Departemen Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
RSUD Kardinah Tegal

Tegal, Februari 2020

Mengetahui,

dr. Indrawan Ekomurtomo, Sp. OG

i
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah yang Maha
Kuasa, atas segala nikmat, rahmat, dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat
menyelesaikan referat yang berjudul “Gemelli” dengan baik dan tepat waktu.
Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Ilmu
Kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di
Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah Tegal periode 6 Januari – 14 Maret 2020. Di
samping itu juga ditujukan untuk menambah pengetahuan bagi kita semua.
Melalui kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar–besarnya
kepada dr. Indrawan Ekomurtomo, Sp. OG selaku pembimbing dalam penyusunan
referat ini. Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada rekan–rekan anggota
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di Rumah Sakit
Umum Daerah Kardinah Tegal serta berbagai pihak yang telah memberi dukungan
dan bantuan kepada penulis.
Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna dan tidak
luput dari kesalahan. Oleh karena itu, penulis sangat berharap adanya masukan,
kritik maupun saran yang membangun. Akhir kata penulis mengucapkan
terimakasih yang sebesar–besarnya, semoga tugas ini dapat memberikan tambahan
informasi dan manfaat bagi kita semua.

Tegal, Februari 2020

Penulis

ii
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................... i
KATA PENGANTAR ....................................................................................... ii
DAFTAR ISI..................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang ....................................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA....................................................................... 2
2.1 Definisi ................................................................................................... 2
2.2 Epidemiologi .......................................................................................... 2
2.3 Faktor Resiko ......................................................................................... 3
2.4 Etiologi Dan Mekanisme Terjadinya Gemelli ....................................... 4
2.5 Klasifikasi .............................................................................................. 7
2.6 Penegakan Diagnosis ............................................................................. 9
2.7 Penanganan Persalinan......................................................................... 14
2.8 Komplikasi ........................................................................................... 17
BAB III Kesimpulan ....................................................................................... 23
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 24

iii
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kehamilan ganda atau gemeli adalah kehamilan dengan dua atau lebih janin.
Kehamilan ganda adalah kehamilan berisiko tinggi yang mencapai 12% morbiditas
perinatal. Penentuan zigot, korionisitas, dan amnionisitas sangat penting untuk
manajemen kehamilan. 1 Kehamilan kembar dapat berasal dari dua sel telur yang
dibuahi (kembar dizigotik/non identik), maupun dapat berasal dari sebuah sel telur
yang setelah dibuahi mengalami pembelahan menjadi dua bagian yang masing-
masing berkembang menjadi mudigah (kembar monozigotik/identik).2
Jumlah kelahiran kembar di seluruh dunia saat ini meningkat 70%
dibanding rentang waktu 1980-2004 yang diperkirakan dikarenakan usia ibu yang
meningkat dan pengobatan kesuburan.2 Diperkirakan 1 dari 10 bayi kehamilan bayi
kehamilan gemelli dilahirkan di usia kehamilan kurang dari 32 minggu. Frekuensi
kelahiran preterm yang lebih tinggi pada kehamilan gemelli meningkatkan risiko
yang akan dialami bayi yang dapat bertahan hidup. Bayi yang bertahan hidup dapat
mengalami cacat seumur hidup, pertumbuhan yang tidak sempurna, dan adanya
kelainan pembentukan jaringan tubuh.3

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Kehamilan ganda atau gemeli adalah kehamilan dengan dua atau lebih janin.
Kehamilan ganda adalah kehamilan berisiko tinggi yang mencapai 12% morbiditas
perinatal. Pada zaman Williams, banyak hal mengenai perkembangan embriologis
dan morfologis dari kehamilan multietnis tidak diketahui. Kehamilan ini dapat
terjadi akibat dua atau lebih kejadian fermentasi, dari satu pembuahan diikuti oleh
pemisahan zigot, atau dari kombinasi keduanya. Kehamilan multifetal bermasalah
selama masa itu dan tetap jadi hari ini untuk ibu dan janinnya. Sebagai contoh, di
negara ini, sekitar seperempat dari neonatus dengan berat lahir sangat rendah-
mereka yang lahir dengan berat <1500 g-berasal dari kehamilan multi-etnis.1,4

2.2 Epidemiologi
Di seluruh dunia, frekuensi kelahiran ganda memiliki variasi yang luas. Di
sebagian besar negara Eropa, tingkat kembar turun pada 1960-an dari sekitar
12/1000 kehamilan menjadi 9,5 / 1000 kehamilan. Dari awal 1980-an, jumlahnya
meningkat lagi, menjadi 12/1000 dan, sekitar tahun 1990, menjadi 13 hingga
14/1000 preferensi. Sementara tren pada 1960-an dan 1970-an terutama merupakan
fungsi dari perubahan struktur usia wanita hamil (sebagian besar peningkatan
kehamilan pada wanita yang lebih muda, kemudian peningkatan kehamilan pada
wanita yang lebih tua dari 35 tahun), kenaikan setelah 1990 dianggap terutama
sebagai konsekuensi dari perkembangan kedokteran reproduksi (teknologi
reproduksi berbantuan) (4). Induksi ovulasi dan fertilisasi in vitro (IVF) dianggap
sebagai penyebab utama yang mendasari peningkatan.5

Angka kejadian persalinan kehamilan kembar di RSUP Prof. Dr. D. Kandou

Manado periode 01 Januari 2010 – 31 Desember 2011 sebanyak 97 kasus (1,33%)
dari 7265 kasus persalinan. Usia terbanyak pada usia 21-25 tahun, banyak yang
memiliki riwayat kembar dala keluarga, cara persalinan terbanyak dengan cara
seksio sesarea dan spontan.2

2
 Beberapa penelitian telah menilai kehamilan kembar secara memadai di
Brasil. Studi yang ada telah menyelidiki lokasi spesifik, dan kehamilan kembar
tidak ditandai oleh daerah. Data prevalensi tertua (1984-1996) diidentifikasi dalam
penelitian dengan populasi kecil (116.699 pengiriman) menilai kematian perinatal
dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Dalam penelitian ini, sebuah survei di
rumah sakit bersalin terbesar di Campinas, negara bagian Saõ Paulo, Brasil,
mengidentifikasi prevalensi 0,9% kelahiran kembar.19 Studi kecil lain melaporkan
7.997 persalinan di rumah sakit swasta di São Paulo, negara bagian São Paulo,
Brasil, dari 1995-1998, mengidentifikasi prevalensi 24,02 persalinan kembar per
1.000 kelahiran, di mana 19,51 pregn adalah kehamilan dizigotik dan 2,13 ‰
adalah kehamilan triplet. Dalam penelitian ini, ada peningkatan prevalensi
kehamilan dizigotik (13,51 pada tahun 1995–28,98 ‰ pada tahun 1998),
kemungkinan karena usia ibu lanjut, multiparitas dan fertilisasi in vitro.5

2.3 Faktor Resiko

Kembaran dizigotik jauh lebih umum daripada pemisahan monozigot satu
oosit, dan kejadiannya dipengaruhi oleh ras, faktor keturunan, usia ibu, paritas, dan,
terutama, perawatan kesuburan. Sebaliknya, frekuensi kelahiran kembar monozigot
relatif konstan di seluruh dunia-sekitar 1 set per 250 kelahiran, dan kejadian ini
umumnya tidak tergantung pada faktor-faktor demografis. Satu pengecualian
adalah bahwa tingkat pemisahan zygotic meningkat setelah ART (assisted
reproductive technology).4
Sejumlah faktor telah dikaitkan dengan peningkatan kejadian kembaran. Ini
termasuk usia ibu lanjut dan penggunaan kesuburan obat untuk induksi ovulasi.
Lainnya faktor termasuk riwayat keluarga kembar, tinggi dan berat badan ibu,
riwayat sebelumnya pengiriman kembar dan diet. Kehamilan kembar terkait dengan
peningkatan morbiditas dan perinatal kematian serta tingkat sesar yang lebih tinggi
pengiriman.
Komplikasi obstetri termasuk persalinan prematur, anemia, diinduksi
kehamilan hipertensi, perdarahan postpartum, prematur dan berat badan lahir
rendah. Di India, studi tentang kejadian kehamilan kembar dan faktor risiko sangat

3
terbatas. Dengan demikian, melakukan studi untuk menentukan kejadian dan
mengidentifikasi faktor risiko sangat penting untuk perbaikan program.6

2.4 Etiologi dan Mekanisme Terjadinya Gemelli

Etiologi gemelli atau kehamilan kembar dapat terjadi akibat pembuahan dua
oosit oleh dua sperma, menghasilkan kembar dizigotik, atau dari pembuahan satu
oosit tunggal yang kemudian akan dipecah menjadi dua struktur serupa, masing-
masing mampu mengembangkan individu, menghasilkan kembar monozigot.4,5
1. Dizygotik
Kembar dizigotik/binovular/non-identik terjadi akibat fertilisasi dua
ovum berbeda, yang secara spontan dilepaskan secara bersamaan pada saat
ovulasi, oleh dua spermatozoa.2
Kehamilan dizygotik adalah yang terbanyak dan terjadi secara
spontan karena peningkatan konsentrasi follicle-stimulating hormone (FSH)
pada wanita tersebut. Oleh karena itu, faktor risiko untuk kejadiannya
adalah: geografi (itu lebih sering terjadi di negara-negara dengan lebih
ringan iklim), etnis (etnis hitam), multi-paritas, usia ibu lanjut
(hiperstimulasi ovarium karena peningkatan gonadotropin antara usia 35
dan 39 tahun), kondisi sosial ekonomi rendah, penggunaan kontrasepsi oral,
riwayat keluarga (7-15% dari populasi memiliki gen dominan untuk
kehamilan kembar), dan penggunaan teknik reproduksi berbantuan.5
Kembar dizigotik tidak benar-benar kembar, karena mereka
dihasilkan dari pematangan dan pemupukan untuk mendapatkan siklus
ovulasi tunggal. Terlebih lagi, dari perspektif genetik, kembar dizigotik
seperti pasangan saudara kandung lainnya.4,5
2. Monozigotik
Kembar monozigot atau identik, meskipun mereka memiliki warisan
genetika yang hampir sama, biasanya tidak identik. Yaitu, pembagian satu
zigot yang dibuahi menjadi dua tidak selalu menghasilkan pembagian
materi protoplasma yang sama. Kembar monozigot sebenarnya mungkin
sumbang untuk mutasi genetik karena mutasi postzigotic, atau mungkin

4
memiliki penyakit genetik yang sama tetapi dengan variasi ekspresi yang
nyata. Pada janin perempuan, lyonisasi yang miring dapat menghasilkan
ekspresi yang berbeda dari ciri atau penyakit terkait-X. Lebih lanjut, proses
kembaran monozigot dalam arti tertentu merupakan peristiwa teratogenik,
dan kembar monozigot memiliki insiden yang lebih tinggi dari malformasi
yang seringkali keliru.4
Mekanisme perkembangan yang mendasari kembar monozigot
kurang dipahami. Insiden kembar monozigot meningkat dua hingga lima
kali lipat pada kehamilan yang dikandung dengan menggunakan teknologi
reproduksi terbantu (ART). Predisposisi untuk pemisahan dapat berasal dari
penanganan spesimen, media pertumbuhan, atau microinjection DNA
sperma atau mungkin timbul dari kelainan intrinsik yang berkaitan dengan
infertilitas.
Hasil dari proses kembar monozigot tergantung pada kapan
pembagian terjadi. Jika zigot membelah dalam 72 jam pertama setelah
pembuahan, dua embrio, dua amnion, dan dua chorion terbentuk, dan
kehamilan kembar dichorionic yang diamnionik berevolusi (Gambar 1).
Dua plasenta berbeda atau satu plasenta tunggal dapat terbentuk. Jika
pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, kehamilan kembar
monokorionik diamnionik terjadi. Kira-kira 8 hari setelah pembuahan,
chorion dan amnion telah berbeda, dan pembelahan menghasilkan dua
embrio dalam kantung amnion yang umum, yaitu kehamilan kembar
monoamnionic, monochorionic twin. Kembar siam dihasilkan jika
kembaran dimulai kemudian.4

5
 Gambar 1. Mekanisme terjadinya kehamilan kembar
Source : Cunningham FG, Leveno G. Obstetri Williams, Twenty One Edition : Multifetal Pregnancy: EGC ; 2018.
2:709-710.

3. Superfetasi dan Superfecundasi

Superfetasi adalah pembuahan ovum kedua pada ovulasi berikutnya.
Diragukan apakah superfetasi betul-betul terjadi sebab: (1) kehamilan
menekan ovulasi, (2) canalis cervicalis tersumbat oleh sumbatan lendir yang
menghalang masuknya spermatozoa, dan (3) Setelah minggu ke 14 cavum
uteri tertutup kantong janin yang telah membesar. Meskipun demikian, telah
dilaporkan beberapa kasus yang ada kemungkinan terjadi superfetasi.7
Dalam superfetasi, interval selama atau lebih lama dari siklus
menstruasi mengintervensi antara pembuahan. Superfetasi memerlukan
ovulasi dan pembuahan selama kehamilan yang mapan, yang secara teori
memungkinkan sampai rongga rahim dilenyapkan oleh fusi decidua
capsularis ke decidua parietalis. Meskipun diketahui terjadi pada kuda,
superfetasi tidak diketahui terjadi secara spontan pada manusia. Lantieri dkk
melaporkan kasus hiperstimulasi ovarium dan inseminasi intrauterin di
hadapan kehamilan tuba yang tidak terdiagnosis. Sebagian besar pihak
berwenang percaya bahwa dugaan kasus superfetasi manusia merupakan

6
 hasil dari pertumbuhan dan perkembangan janin kembar yang sangat tidak
sama dengan usia kehamilan yang sama.4
Superfecundasi adalah pembuahan dua ova yang dikeluarkan pada
ovulasi yang sama tetapi dibuahi pada sanggama yang berlainan. Ini hanya
dapat dibuktikan apabila anak yang dilahirkan jelas berbeda suku
bangsanya.7

Gambar 2. Contoh anak kembar dizigotik

Source : Cunningham FG, Leveno G. Obstetri Williams, Twenty One Edition : Multifetal Pregnancy: EGC ; 2018.
2:709-710.

2.4 Klasifikasi
Klasifikasi klinis dan anatomi kehamilan multiple :8
 Kehamilan kembar diamniotic dikorionik (baik mono atau dizigotik, jenis
kelamin yang sama atau berbeda)
 Kehamilan kembar monokorion monoamniotik (selalu jenis kelamin janin
yang selalu monozigot dan sama)
 Kehamilan kembar siam monokorion monoamniotik (selalu monozygotic
dan jenis kelamin janin selalu sama, meskipun ada kemungkinan tidak ada
alat kelamin di salah satu mereka)
Metode klasifikasi ini juga berlaku untuk kembar tiga dan kelipatan tingkat
tinggi.

7
Gambar 3. Septuchrorionic septumamniotic septuplets

Gambar 4. Trichorionic triamniotic quadruplets

Gambar 5. Early dichronionic diamniotic twins

8
2.5 Penegakan Diagnosis

A. Anamnesis
Riwayat keluarga yang positif kehamilan ganda, amenorea atau
siklus haid yang memanjang.

B. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, ukuran uterus biasanya lebih besar selama
trimester kedua dari yang seharusnya untuk seorang wanita hamil, ada
kenaikan berat badan berlebihan yang tidak diketahui sebabnya. Pada
palpasi teraba dua kepala atau dua bokong, dua denyut janung janin yang
didengarkan pada waktu bersamaan oleh dua orang pemeriksa mempunya
selisih frekuensi paling sedikit 10 per menit.4,7
Pada pemeriksaan dapat di dapatkan macam macam kombinasi
presentasi (berturutan dari frekuensi tertinggi): 7
a. Dua-duanya kepala (paling sering dan presentasi paling menguntungkan)
b. Kepala dan bokong
c. Dua-duanya bokong
d. Kepala dan letak lintang
e. Bokong dan letak lintang
f. Dua-duanya letak lintang

9
 Gambar 6. Macam-macam letak bayi
Source : Oxorn H, William R F. Ilmu Kebidanan : Patologi & Fisiologi Persalinan : Yayasan Essentia Medica ; 1990;
1:261-273

Gambar 7. Macam-macam letak

Source : Oxorn H, William R F. Ilmu Kebidanan : Patologi & Fisiologi Persalinan : Yayasan Essentia Medica ; 1990;
1:261-273

10
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah untuk menilai kadar darah dan harus diperiksa pada
20-24 minggu, serta 34 minggu.9 Selain itu saat Antenatal Care (ANC)
dilakukan pemeriksaan seperti protein urin, gula darah/reduksi, BTA,
Serologi HIV.10
2. USG
Pemeriksaan ultra sonografi harus mendeteksi hampir semua
pasangan kembar. Dan, mengingat semakin seringnya pemeriksaan
sonografi selama trimester pertama, deteksi dini kehamilan kembar
sering terjadi. Sonografi juga dapat digunakan untuk menentukan jumlah
janin, perkiraan usia kehamilan, gatal korionik, dan amnionisitas.
Dengan pemeriksaan yang cermat, kantung kehamilan yang terpisah, jika
ada, dapat diidentifikasi sejak awal kehamilan kembar (Gambar 3).
Selanjutnya, setiap kepala janin harus dilihat dalam dua bidang tegak
lurus agar tidak keliru dengan potongan melintang dari batang janin
untuk kepala janin kedua. Idealnya, dua kepala janin atau dua perut harus
dilihat dalam bidang gambar yang sama untuk menghindari pemindaian
janin yang sama dua kali dan menafsirkannya sebagai kembar.4
Kehamilan multifetal tingkat tinggi lebih menantang untuk
dievaluasi. Bahkan pada trimester pertama, sulit untuk mengidentifikasi
jumlah sebenarnya janin dan posisi mereka. Penentuan ini sangat penting
jika pengurangan kehamilan atau penghentian selektif dipertimbangkan.4
Ultrasonografi tingkat sekunder pada trimester pertama
kehamilan multipel harus menjawab beberapa pertanyaan dan
mengecualikan beberapa kondisi abnormal. Ini menentukan manajemen
kehamilan di masa depan dan hasil perinatal.8
Masalah yang harus diselesaikan adalah sebagai berikut:
• Jumlah kantung kehamilan di dalam rahim
• Jumlah janin dalam uterus
• Jumlah janin dengan aktivitas jantung
• Chorionicity

11
 • Amnionitas
• Lokasi kantung gestasional heterotopik
• Usia kehamilan saat ini
• Malformasi janin
• Penanda USG penyakit kromosom
• Lesi massa intrauterin
• Malformasi uterus, miometrium dan ovarium bersamaan
gangguan
• Evaluasi serviks dan os internal.
Berdasarkan data yang diperoleh kehamilan ganda harus
dipetakan, merekam fitur-fiturnya khusus. Rujukan wajib pasien dengan
kehamilan ganda ke tingkat tersier tidak menghalangi kemungkinan
diagnostik ultrasonografi yang akurat pada tingkat primer. Itu lebih baik
berfungsi untuk peningkatan keterampilan dokter tingkat primer. Namun,
menyelesaikan diagnosis dan menyusun rekomendasi khusus untuk
manajemen kehamilan lebih lanjut harus menjadi domain klinik tersier.8
Di Jerman, investigasi ultrasonografi pada semua wanita hamil,
menurut pedoman kehamilan, telah menghasilkan situasi di mana hampir
semua kehamilan ganda terdeteksi. Deteksi dini penting untuk
manajemen kehamilan, untuk memantau ibu dan bayi, serta untuk
manajemen intrapartum dan untuk mempersiapkan orang tua.10

12
 Gambar 3. Gambar USG Dicorionic diamnionic dan Monicorion
diamnion
Source : Cunningham FG, Leveno G. Obstetri Williams, Twenty One Edition : Multifetal Pregnancy: EGC ; 2018.
2:709-710.

3. MRI
Saat ini pemeriksaan MRI (magnetic Resonance Imaging) fetus
intrauterine mulai dilakukan di Negara maju, dikarenakan MRI tidak
memberian radiasi sinar X. MRI memberikan gambaran imaging
radiologis yang lebih jelas secara anatomis dibandingkan USG. Pada
suatu kasus pada pasien yang melakukan pemeriksaan MRI dapat
menghasilkan gambaran Twins Dichepal dengan single heart, single lung
sisi kanan, vertebra, cervical dan thoracal yang terpisah dan hydronefose
serta hidroureter kanan dan polihidramnion.12

13
 Gambar 4. Gambaran MRI

Source : Rizka A, Sri Yanti R. Kembar Siam (Dicephalus Parapagus Dibrachius). Jurnal Kesehatan
Andalas. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2019;8(2)

2.8 Penanganan Persalinan

Diagnosis awal memungkinkan calon orang tua mengadakan persiapan
untuk lebih dari satu anak dan mengingatkan dokternya akan masalah-masalah pada
kehamilan ganda. Dua komplikasi terpenting memerlukan perawatan khusus pada
periode prenatal, yakni persalinan prematur dan preeklampsia.

1. Pasien harus meninggalkan pekerjaan diluar mulai umur kehamilan 24 minggu

karena memerlukan waktu istirahat yang banyak.

2. Bepergian dibatasi oleh karena kemungkinan persalinan dini besar

3. Coitus dilarang dalam 3 bulan terakhir.

4. Dianggap bahwa salah satu sebab persalinan premature adalah tidak-mampuan

cervix menahan produk kehamilan yang besar. Jika pada suatu saat cervix menjadi
datar dan terbuka, pasien harus istirahat di tempat tidur.

14
5. Kunjungan prenatal dikerjakan lebih sering sehingga terjadinya toxemia dapat
diketahui seawal mungkin

6. Anemia yang terjadi pada kebanyakan pasien harus diobati cara intensif

7. Oleh karena sebab kematian janin terbear adalah prematuritas maka sebaiknya
kehamilan dipertahankan paling tidak sampai umur kehamilan 36 atau 37 minggu.
Banyak ahli kebidanan yang percaya bahwa istirahat di tempat tidur (dengan kamar
mandi sendiri) yang dianjurkan oleh penulis yang berbeda-beda bervariasi antara
30-36 minggu dan 28-38 minggu. Setelah bayinya mencapai ukuran yang cukup,
pasien diijinkan untuk kembali ke aktivitas semula.

Penatalaksanaan dalam persalinan

1. Diagnosis presentasi yang tepat

2. Sedativa dan analgetika diberikan dengan hati-hati, oleh karena bayi yang kecil
sangat peka terhadap obat-obatan yang menekan pusat-pusat vital.

3. Insidensi perdarahan postpartum yang tinggi memerlukan perhatian khusus,

kalau perlu sampai penyediaan darah yang cocok, terutama kalau pasiennya anemis.

4. Dalam persalinan, proedur pilihan adalah menunggu dengan penuh

kewaspadaaan.

5. Apabila kelahiran sudah dekat. Pasien ditempatkan diatas meja bersalin dan
diberikan intravena glukosa 5% dalam air. Tindakan persiapan ini mempunyai dua
manfaat :

- kalau terjadi atonia uteri, baik sebelum atau sesudah bayi lahir, oxytocin dapat
diberikan melalui infus untuk memacu myometrium.

- Kalau perdarahan postpartum benar-benar terjadi maka jalan untuk memberikan

cairan atau darah telah tersedia.

6. Bayi pertama dilahirkan dengan cara biasa seperti pada kehamilan tunggal

15
7. Tali pusat harus diikat di dua tempat. Ini mencegah perdarahan anak kedua
melalui tali pusat pada kembar satu telur, yang mempunyai sirkulasi plasenta saling
berhubungan.

8. Ergometrin intravena tidak boleh diberikan sebelum anak kedua lahir. Kontraksi
kuat yang dihasilkan dapat berbahaya untuk anak yang masih didalam uterus,
terutama kalau telaknya tidak baik.

9. Pemeriksaan dilakukan dengan hati-hati untuk menentukan posisi dan turunnya

bagian terendah anak kedua. Kalau kepala atau bokong berada di PAP atau
diatasnya dan uterus berkontraksi (ada HIS), ketuban dipecah dengan hati-hati agar
tali pusat tidak menumbung. Kalau terjadi inertia dapat diberikan oxytocin drip
untuk menimbulkan kembali kontraksi uterus; kalau uterus sudah kontraksi
dikerjakan amniotomi. Bagian terendah dipimpin masuk kedalam panggul dengan
tangan yang berada di dalam vagina. Kalau perlu dibantu dengan dorongan fundus
uteri menggunakan tangan satunya. Oleh karena jalan lahir telah dilebarkan oleh
anak pertama, anak kedua turun dengan cepat kedasar panggul.

10. Kalau bagian terendah sudah mencapai perineum, ia dilahirkan spontan atau
dengan pertolongan operatif yang ringan.

11. Tindakan operatif dipertimbangkan apabila presentasinya abnormal, terjadi

gawat janin atau ibu, atau apabila anak kedua belum juga lahir spontan setelah 15
menit, oleh karena risiko anak kedua semakin besar dengan bertambahnya waktu.
Kalau anak kedua presentasi bokong dikerjakan ekstraksi, kalau letak lintang atau
presentasi kepala dilakukan versi extraksi. Versi extraksi tidak dikerjakan secara
rutin pada posisi yang normal.

12. Pengurangan isi uterus secara tiba-tiba dengan lahirnya anak pertama dapat
menyebabkan terjadinya solusio plasenta yang membahayakan anak kedua.

13. Plasenta dilahirkan setelah kedua anak lahir.

14. Sectio caesarea tidak dikerjakan hanya atas indikasi kehamilan ganda saja.
Alasan tindakan operatif adalah beberapa komplikasi yang menyertai seperti

16
toxemia gravidarum, perdarahan antepartum (plasenta previa dan solutio plasenta),
letak lintang, atau tali pusat menumbung. Kehamilan kembar tidak lebih
membahayakan integritas cicatrix bekas sectio sesarea transperitonealis profunda.
Untuk kehamilan kembar tidak perlu direncanakan sectio ulangan lebih awal
daripada kehamilan tunggal.

2.9 Komplikasi
Pada kehamilan ganda atau gemelli terdapat beberapa komplikasi yang
dapat ditemui seperti abortus spontan, malfungsi kongenital, berat badan lahir yang
kurang, twin to twin transfusion syndrome, dan beberapa kelainan yang terjadi
karena kembar monozigot. Selain itu ada beberapa komplikasi dari proses
persalinan seperti kehamilan kembar terkunci yang terdiri dari collusion, impaction,
compaction, dan interlocking.

Pada ibu juga bisa mengalami komplikasi diantaranya seperti hipertensi

pada kehamilan, diabetes gestasional dan anemia defisiensi besi.

1. Abortus spontan

Dalam beberapa kasus, satu janin mungkin hilang secara spontan daripada
seluruh kehamilan. Akibatnya, kejadian kembar pada trimester pertama jauh lebih
besar daripada kejadian kembar saat lahir. Diperkirakan 1 dari 80 kelahiran bersifat
multifetal, sedangkan 1 dari 8 kehamilan mulai multifetal tetapi secara spontan
berkurang. Studi sonografi pada trimester pertama menunjukkan bahwa satu
kembar berkurang secara spontan atau "menghilang" sebelum trimester kedua
hingga 10 hingga 40 persen dari semua kehamilan kembar. Insidensinya lebih tinggi
setelah konsepsi ART. Juga, kembar monokorionik memiliki risiko penurunan
spontan yang secara signifikan lebih besar daripada kembar dichorionik. Tidak
diragukan lagi, beberapa aborsi yang terancam adalah akibat dari kematian dan
resorpsi satu embrio dari kehamilan kembar yang tidak dikenali.4

2. Malformasi Kongenital

Tingkat malformasi pada kembar monokorion hampir dua kali lipat dari
kehamilan kembar diorionik. Peningkatan ini telah dikaitkan dengan insiden cacat

17
struktural yang lebih tinggi pada kembar monozigot. Memang, satu studi berbasis
populasi besar antara 1.998 dan 2010 menemukan bahwa kembar memiliki risiko
73 persen lebih besar terkena penyakit jantung bawaan daripada orang lajang.
Risiko ini secara substansial lebih tinggi di antara kembar monokorionik. Tetapi,
dari catatan 30 tahun Eropa tentang kelahiran multi-etnis, tingkat anomali struktural
naik terus dari 2,16 persen pada 1987 menjadi 3,26 persen pada 2007. Namun,
selama waktu ini, proporsi kembar dizigotik tumbuh sebesar 30 persen, sedangkan
proporsi kembar monozigot tetap stabil. risiko malformasi kongenital yang lebih
tinggi pada kembar dizigotik dari waktu ke waktu berkorelasi dengan peningkatan
ketersediaan AR. Peningkatan tingkat cacat lahir terkait ART telah dilaporkan
berulang kali.4

3. Berat Badan Lahir Kurang

Tingkat pembatasan pertumbuhan pada kembar monozigot cenderung lebih

besar dari pada pasangan dizigotik (Gambar 5). Dengan embrio monokorionik,
alokasi blastomer mungkin tidak sama, anastomosis vaskular dalam plasenta dapat
menyebabkan distribusi nutrisi dan oksigen yang tidak merata, dan anomali
struktural yang tidak merata yang dihasilkan dari peristiwa kembaran itu sendiri
dapat mempengaruhi pertumbuhan. Sebagai contoh, quintuplet yang ditunjukkan
pada (Gambar 6) mewakili tiga janin yang dizigotik dan dua janin monozigot.
Ketika dilahirkan pada usia 31 minggu, ketiga 18eonates dari ovum yang terpisah
memiliki tinggi badan 1420, 1530, dan 1440 g, sedangkan keduanya berasal dari
ovum yang sama memiliki berat 990 dan 860 g.

18
 Gambar 5. Perbedaan pertumbuhan pada kembar monochorion

Gambar 6. Kembar quintruplets pada minggu ke 3

4. Twin to Twin Transfusion syndrome
Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS), suatu komplikasi kehamilan
ganda monokorionik didefinisikan sebagai temuan ultrasonografi dari kombinasi
oligohidramnion dalam satu kantung dan polihidramnion di kantung lain pada
kembar dikorionik monoamniotik. Sedangkan berbagai kriteria (seperti hemoglobin
antara kembar berat dan lingkar perut) digunakan pada tahun-tahun sebelumnya,

19
saat ini, definisi polihidramnion-oligohidramnion menyederhanakan dan
menstandarisasi definisi TTTS . Dalam seri kami, 4 dari 28 kembar monokorionik
(14%) mengembangkan TTTS dan 1 kembar acardiac ditemukan (Gambar 7). El
Kateb et al telah mengamati 15% TTTS pada kehamilan kembar monokorion dan
melaporkan bahwa angka kematian mencapai 90%. Sekali lagi dalam penelitian
yang berbeda kejadian TTTS dilaporkan antara 3-24% .13

Gambar 7. Kehamilan ganda Acardiac yang terlihat selama satu tahun dari
kehamilan ganda

5. Kehamilan ganda menyimpang

Beberapa penyimpangan dalam kembaran monozigot menghasilkan

spektrum malformasi janin. ini secara tradisional dianggap berasal dari pemisahan
embrio yang tidak lengkap menjadi dua kembar yang terpisah. Namun, ada
kemungkinan bahwa mereka dapat dihasilkan dari fusi sekunder sekunder untuk
embrio terpisah. Embrio yang terpisah ini bisa simetris atau asimetris, dan trum
khusus anomaly.

- Kehamilan ganda bergabung (Conjoined Twins)

Bergabung dengan si kembar dapat dimulai pada kedua kutub dan

menghasilkan bentuk karakteristik tergantung pada bagian tubuh mana yang

20
disatukan atau dibagikan (Gambar 8). Dari jumlah tersebut, thoracopagus
adalah yang paling umum, frekuensi kembar siam belum diketahui dengan
baik. Di Singapura, Tan dan rekan kerja mengidentifikasi tujuh kasus
kembar siam di antara lebih dari 400.000 pengiriman - sebuah insiden 1
dalam 60.000.4

Pemisahan bedah hampir sepenuhnya bergabung dengan pasangan

kembar mungkin berhasil jika organ-organ penting tidak dibagi. Kembar
siam mungkin memiliki anomali struktural sumbang yang selanjutnya
memperumit keputusan tentang apakah untuk melanjutkan kehamilan.
Konsultasi dengan ahli bedah pediatric sering membantu pengambilan
keputusan orang tua. Baru baru ini Pemisahan bedah hampir sepenuhnya
bergabung dengan pasangan kembar mungkin berhasil jika organ-organ
penting tidak dibagi. Kembar siam mungkin memiliki anomali struktural
sumbang yang selanjutnya memperumit keputusan tentang apakah untuk
melanjutkan kehamilan. Konsultasi dengan ahli bedah pedi atric sering
membantu pengambilan keputusan orang tua. Serangkaian baru-baru ini
dalam Seminar Surgey Pediatrik dengan kata pengantar oleh Spitz (20 1 5)
memberikan referensi yang sangat baik tentang agement man postnatal.
Kembar siam yang layak harus dilahirkan dengan sesar.4

Namun, untuk tujuan terminasi kehamilan, persalinan pervaginam

dimungkinkan karena persatuan paling sering lentur (Gambar 9). Tetap saja,
distosia sering terjadi, dan jika janin sudah matang, persalinan pervaginam
mungkin traumatis ke uterus atau serviks.4

21
 Gambar 8. Kelainan yang terjadi pada kembar monozigot

Gambar 9. Conjoined Twins yang dilakukan abortus

- Kembar Parasit Ekstrinsik

Janin yang sangat cacat atau hanya bagian janin, yang melekat
secara eksternal pada saudara kembar yang relatif normal. Kembar parasit
biasanya terdiri dari anggota tubuh supernumerary yang melekat secara
eksternal, seringkali dengan beberapa visera. Namun secara klasik, jantung
atau otak yang fungsional tidak ada.). Parasit diyakini hasil dari kematian
kembar yang cacat. Jaringannya yang bertahan menempel dan menerima
vaskularisasi dari cotwin normal (Spencer, 2001). Dalam satu studi

22
 epidemiologi besar, kembar parasit menyumbang 4 persen dari semua
kembar siam dan terjadi lebih sering pada janin laki-laki.4

Gambar 10. Macam-macam kelainan dari Conjoined Twins

- Fetus in Fetu
Di awal perkembangan, satu embrio dapat direngkuh dalam
kembarannya. Perkembangan normal dari kembaran parasit langka ini
biasanya ditangkap pada trimester pertama. Akibatnya, pengaturan tata
ruang dan keberadaan banyak organ yang normal hilang.
Secara klasik, tulang belakang atau tulang belakang ditemukan
dalam massa fetiform, sedangkan jantung dan otak tidak ada. massa ini
diyakini mewakili gotik monozy, kehamilan kembar diamnionik
monokorionik dan biasanya didukung oleh pembuluh parasit besar ke inang.
4

6. Kehamilan ganda terkunci

Kehamilan kembar terkunci adalah keadaan salah satu anak menghambat

turunnya dan lahirnya anak yang lain. Komplikasi ini sedemikian jarang sehingga
banyak ahli kebidanan belum pernah melihat kasus kehamilan kembar terkunci.7
Ada empat macam :

- Collision : Kontak setiap bagian janin satu dengan yang lain,

mencegah turunnya bagian terendah kedua anak.

23
 - Impaction : Mendesaknya setiap bagian dari satu janin ke dalam
permukaan janin lainnya, memungkinkan terjadinya penurunan sebagian
terendah kedua anak secara simultan
- Compaction : Penurunan seluruh bagian terendah kedua anak secara
stimultan, dengan demikian memenuhi cavum pervis major sehingga
mencegah penurunan lebih lanjut atau naiknya kembali bagian terendah
kedua anak ke atas panggul
- Interlocking : Permukaan inferior dagu salah satu anak bersinggungan
dengan permukaan inferior dagu anak lainnya di atas atau dibawah PAP.
Kalau ini terjadi di dalam pelvis mayor akan terjadi compaction

Gambar 11. Kehamilan ganda terkunci ; A. Collusion B. Impactio C. Interlocking

24
7. Hipertensi

Penyakit hipertensif akibat kehamilan lebih besar kemungkinannya terjadi

pada janin multiple. Pada sebuah penelitian yang diakukan Santema dkk.
melakukan studi kasus-kontrol dengan 187 kehamilan kembar dan 187 kehamilan
tunggal dicocokan untuk usia ibu, paritas, dan usia gestasi saat pelahiran. Insiden
hipertensi secara bermakna lebih tinggi pada wanita yang mengandung janin
kembar. Pada penelitian yang dilakukan Mastrobattista dkk juga mengatakan
bahwa angka preeklamsia berat secara bermakna lebih tinggi pada wanita dengan
triplet.4

Preeklampsia (hipertensi proteinurik gestasional) memperumit 6% hingga

8% dari semua kehamilan. Ini adalah kelainan multisistem idiopatik khusus untuk
kehamilan manusia dan masa nifas. Lebih tepatnya, itu adalah penyakit plasenta
karena terjadi juga pada kehamilan di mana ada trofoblas tetapi tidak ada jaringan
janin (kehamilan mola lengkap). Meskipun patofisiologi preeklampsia kurang
dipahami, jelas bahwa cetak biru untuk perkembangannya ditetapkan pada awal
kehamilan. 14

Ciri patologis preeklampsia adalah invasi endovaskular dangkal pada

plasenta. Defek primer adalah kegagalan gelombang kedua invasi trofoblas dari
usia kehamilan 8 hingga 18 minggu yang, pada kehamilan normal, menyebabkan
kerusakan lapisan muskularis pada plasenta. arteriol spiral dan pembentukan
sirkulasi uteroplasma definitif. Dengan demikian, arteriol spiral tidak dapat melebar
untuk mengakomodasi peningkatan aliran darah yang dibutuhkan oleh unit
fetoplacental yang berkembang, menghasilkan "disfungsi plasenta" yang
bermanifestasi secara klinis sebagai preeklampsia.14

Diagnosis, penatalaksanaan, dan perjalanan hipertensi gestasional dan

preeklampsia biasanya tidak dipengaruhi oleh jumlah janin. Namun, sejumlah
penelitian telah menunjukkan bahwa konsentrasi asam urat ibu meningkat pada
beberapa kehamilan dengan nilai tipikal 5,2 dan 6,4 mg / dL pada kehamilan

25
kembar nor-motive dan preeklampsia, masing-masing. Ada juga laporan kasus
terisolasi dari resolusi preeklampsia berat awal pada kematian satu kembar14

8. Diabetes Gestasional

Wanita dengan kehamilan ganda lebih mungkin mengembangkan diabetes

gestasional selama kehamilan. Bayi dari ibu penderita diabetes lebih mungkin
mengalami gangguan pernapasan dan komplikasi bayi baru lahir lainnya. Namun,
diabetes gestasional sering terjadi bahkan pada kehamilan tunggal, dan pengobatan
sudah mapan dan efektif.15

Diagnosis diabetes gestasional didasarkan pada rekomendasi dari Fourth

International Workshop Conference tentang Diabetes Gestasional, yang
mengadopsi kriteria Carpenter-Coustan. Nilai ambang glukosa plasma adalah: 95,
180, 155 dan 140 mg / dL untuk puasa, 1 jam, 2 jam dan 3 jam masing-masing.
GDM didiagnosis setiap kali 2 atau lebih dari nilai-nilai di atas dipenuhi atau
dilampaui. Semua wanita hamil yang didiagnosis GDM diikuti dengan seksama.16

Perawatan mereka termasuk konseling nutrisi individual dari ahli gizi yang
berkualifikasi. Ini mempertimbangkan berat badan wanita pra-kehamilan, tingkat
aktivitas, asupan makanan dan kenaikan berat badan, instruksi tentang cara
memonitor kadar glukosa secara mandiri. Semua wanita diminta untuk memeriksa
level lima kali sehari selama kehamilan (puasa, dua jam setiap postprandial dan
sebelum tidur).16

Konsentrasi glukosa darah kapiler yang direkomendasikan untuk puasa atau

sebelum kadar tidur setidaknya 60 mg / dL dan tidak lebih dari 95 mg / dL dan
kadar dua jam postprandial tidak lebih dari 120 mg / dL. Terapi insulin dimulai jika
ada lebih dari dua puluh persen melebihi kadar glukosa kapiler yang disarankan
meskipun terapi diet.16

9. Anemia defisiensi besi

Meskipun defisiensi besi (ID) awal merupakan penentu signifikan anemia

pada persalinan pada wanita dengan kehamilan multipel, tidak ada pedoman

26
skrining awal untuk kelompok ini, dan mereka tidak berada dalam kelompok
berisiko tinggi yang telah diidentifikasi oleh American College of Obstetricians dan
Dokter Kandungan Praktek Buletin anemia pada kehamilan.17

Erythropoietin adalah satu-satunya biomarker besi selama kehamilan yang

secara signifikan terkait dengan hemoglobin saat melahirkan. Erythropoietin
meningkat sebagai respons terhadap anemia, ID, dan hipoksia. Dalam penelitian
kami, wanita dengan konsentrasi erythropoietin lebih besar dari persentil ke-75
selama kehamilan adalah 3 kali lebih mungkin menjadi anemia saat melahirkan.
Erythropoietin sendiri menjelaskan 14-28% dari perubahan sTfR, hemoglobin, dan
serum ferritin (SF) dari kehamilan ke persalinan.17

Laboratorium klinis mengukur secara rutin erythropoietin, tetapi indikator

ini biasanya tidak digunakan untuk membantu mengidentifikasi wanita yang
berisiko mengalami ID atau anemia. Studi kami menunjukkan bahwa erythropoietin
adalah penentu kuat status besi dan anemia saat persalinan, dan indikator ini tidak
terpengaruh oleh peradangan.

Meskipun SF umumnya digunakan untuk mendiagnosis ID, ada batasan

untuk menggunakan SF dalam kondisi inflamasi. Serum IL-6 meningkatkan
regulasi sintesis hepidin dan sitokin ini sering digunakan ketika memeriksa
hubungan antara peradangan dan hepcidin.

Karena 92% populasi penelitian menunjukkan peningkatan IL-6 dari

kehamilan hingga kelahiran, temuan ini menyoroti perlunya menyertakan penanda
peradangan ketika menafsirkan indikator status zat besi yang juga berfungsi sebagai
protein fase akut (ferritin dan hepcidin) untuk menghindari meremehkan prevalensi
ID.

27
 BAB III
KESIMPULAN

Kehamilan ganda atau gemeli adalah kehamilan dengan dua atau lebih janin.
Kehamilan ganda adalah kehamilan berisiko tinggi yang mencapai 12% morbiditas
perinatal. Di Indonesia, Angka kejadian persalinan kehamilan kembar di RSUP
Prof. Dr. D. Kandou Manado periode 01 Januari 2010 – 31 Desember 2011
sebanyak 97 kasus (1,33%) dari 7265 kasus persalinan.
Etiologi gemelli atau kehamilan kembar dapat terjadi akibat pembuahan dua
oosit oleh dua sperma, menghasilkan kembar dizigotik, atau dari pembuahan satu
oosit tunggal yang kemudian akan dipecah menjadi dua struktur serupa, masing-
masing mampu mengembangkan individu, menghasilkan kembar monozigot.
Untuk klasifikasi kehamilan ganda sendiri terdapat kehamilan kembar
dikorionik, monokorion monoamniotik dan kehamilan kembar siam monokorion
monoamniotik. Pada kehamilan ganda juga bisa terjadi beberapa komplikasi-
komplikasi mulai dari komplikasi pada janin seperti abortus spontan, malfungsi
kongenital, berat badan lahir yang kurang, twin to twin transfusion syndrome, dan
beberapa kelainan yang terjadi karena kembar monozigot.
Selain itu ada beberapa komplikasi dari proses persalinan seperti kehamilan
kembar terkunci yang terdiri dari collusion, impaction, compaction, dan
interlocking. Pada ibu juga dapat terjadi komplikasi seperti hipertensi pada
kehamilan, diabetes gestasional, dan anemia defisiensi besi.

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Yusrawati, Effendy Rika. Twin to Twin Transfusion. Jurnal Kesehatan Andalas

Bagian Obgyn Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2014;3(2)
2. Parlindungan B Y, Wagey W F, Mewengkang M. Luaran persalinan gemeli di
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Periode 1 Januari 2014 – 31 Desember 2015.
Jurnal e-Clinic. 2016;4(2)
3. Novayani Z, Hadisubroto Y, Prasetyo R. Perbedaan Kejadian Persalinan
Preterm antara Kehamilan Tunggal di RSD dr. Soebandi Kabupaten Jember.
Jurnal Ilmiah Fakultas Kedokteran Universitas Jember. 2017
4. Cunningham FG, Leveno G. Obstetri Williams, Twenty One Edition :
Multifetal Pregnancy: EGC ; 2018. 2:709-710.
5. Santana D S, Surita G F, Cecatti Jose. Multiple Pregnancy: Epidemiology and
Association with Maternal and Perinatal Morbidity. Journal Brazil Ginecology
Obstetrics. 2018;40:554-562
6. Mahita Reddy A., Madhavi KSS., Niharica. A Study On Risk Of Twin
Pregnancy. IAIM, 2016; 3 (10): 139-145
7. Oxorn H, William R F. Ilmu Kebidanan : Patologi & Fisiologi Persalinan :
Yayasan Essentia Medica ; 1990; 1:261-273
8. Mikhailov A, Romanovsky A. Multiple Pregnancy under Ultrasound Umbrella.
Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gyneclology.
2011;5(3):219-230
9. Gian Carlo D. Good Clinical Practice Advice: Management of Twin Pregnancy.
International Federation Of Gynecology and Obstetrics. 2019;144:330-337
10. Agus M M, Rachmawati T. Analisis Kebijakan Implementasi Antenatal Care
Terpadu Puskesmas Di Kota Blitar. Buletin Penelitian Sistem Kesehatan.
2016;19(1) : 41-53
11. Joachim W, Rolf F M. Perinatal Problems in Multiple Births. Deutsches
Arzteblatt Internasional. 2010;107(38):663-8
12. Rizka A, Sri Yanti R. Kembar Siam (Dicephalus Parapagus Dibrachius). Jurnal
Kesehatan Andalas. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2019;8(2)

29
13. Kazandi M, Turan V. Multiple Pregnancy and Their Complication. Journal of
Turkish Society of Obstetrics and Gynecology. 2011;8(1):21-24
14. Norwitz E R, Edusa Valentine, Shin Park J. Maternal Physiology and
Complication of Multiple Pregnancy. Semin Perinatol. Elsevier. 2005;29:338-
348
15. Lazarov S, Lazarov N, Lazarov L. Complications of Multiple Pregnancies
Overwiew. Trakia Journal of Sciences. 2016;14(1)
16. Jin Cho Hye dkk. Perinatal Outcome in Twin Pregnancies Complicated by
Gestasional Diabetes Mellitus : A Comparative Study. The Korean Academy of
Medical Science. 2006;21:457-9
17. Ru Yuan, Pressman E K, Cooper M, etc. Iron Deficiency and Anemia are
Prevalent in Women with Multiple Gestation. Division of Nutritional Science
School of Medicine University of Rochester. 2016;104:1052-60
18.

30