CASE BASED DISCUSSION

SEORANG ANAK LAKI-LAKI DENGAN DIARE AKUT

DENGAN DEHIDRASI TIDAK BERAT
Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah RA Kartini

Disusun Oleh:
Widya Ayu Rosmaidah
30101507578

Pembimbing:
dr. Fenty Karuniawati, Sp.A, M.Si.Med

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT
ANAK RSUD RA KARTINI JEPARA
2019
 BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : An. A
Tgl lahir : 28 Desember 2018
Usia : 9 bulan 4 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kedunglepen
Agama : Islam
Pekerjaan :-
No RM : 000680737xx

2. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Wali : Ny. Z
Usia : 35 thn

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Pekerjaan : Kedunglepen

B. DATA DASAR
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 5 Oktober 2019
jam 15.00 WIB yang dilakukan di bangsal Melati RSUD RA Kartini serta didukung
catatan medik.
1. Keluhan Utama : BAB Cair + muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD RA Kartini pada hari Jumat, 4 Oktober 2019 pukul
20.00 dengan keluhan muntah-muntah, BAB cair disertai demam. Pasien demam
sejak 1 hari sebelum masuk RS ( kamis, 3 okt 2019 jam 00.00). Demam muncul
tiba-tiba dan dirasakan naik turun namun tidak ada pola yang jelas. Suhu belum
diukur saat di rumah. Pasien sudah diberi obat paracetamol namun badan anak
masih terasa hangat kemudian beberapa jam kemudian panas lagi. Kemudian 11

jam sebelum masuk RS pasien muntah-muntah. Muntah sebanyak ± 8x dan

setiap kali muntah ± ½ gelas belimbing. Pasien memuntahkan makanan yang

dimakan, tidak ada darah. Setelah makan dan minum kurang dari setengah jam
pasien muntah. Kemudian 6 jam sebelum masuk RS pasien mengeluhkan BAB
nya cair. Pasien BAB sebanyak ± 5x di pampers penuh. BAB cair, berwarna
kuning, berbau asam, dan nyemprot. Tidak ada lendir dan darah. Sebelumnya
pasien memakan bubur dan susu di rumah seperti biasanya. BAK berkurang dan
jumlahnya sedikit. BAK berwarna kuning jernih seperti biasa. Ibu pasien
kemudian membawa ke bidan namun keluhan belum berkurang, kemudian ibu
pasien membawa anaknya ke dokter dan kemudian dirujuk ke RSUD RA
Kartini. Ibu pasien juga mengatakan bahwa anaknya sering haus dan meminta
minum namun tidak mau makan dan bibirnya kering. Anak masih mau bermain
seperti biasanya. Tidak ada keluarga, tetangga, maupun teman sebaya yang
memiliki keluhan demam, muntah dan BAB cair. Pasien tidak dalam pengobatan
jangka panjang. Keluhan kejang selama demam, keluar cairan dari telinga,
sesak, ruam, mimisan, BAB berwarna hitam disangkal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat diare (+) 1 bulan yang lalu
- Riwayat alergi (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Keluhan serupa (-)
- Riwayat alergi (-)
 5. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta sedangkan ibunya sebagai ibu
rumah tangga. Pasien berobat menggunakan BPJS kelas III
Kesan: ekonomi cukup
6. Data Perumahan
Pasien tinggal pada keadaan rumah yang cukup. Keadaan air cukup
bersih, sehari-hari menggunakan air PAM. Ibu membuat sendiri makanan untuk
anaknya, namun juga kadang membeli bubur di luar.
Kesan : kebersihan cukup

C. DATA KHUSUS

1. Riwayat Perinatal :
a. Prenatal
Anak lahir dari Ibu G1P1A0, rutin ANC di bidan. Saat hamil ibu
mengalami tekanan darah tinggi sehingga bayi lahir prematur.
b. Natal
Bayi laki-laki lahir dari ibu G1P1A0 34 tahun, usia kehamilan 28
minggu, SC oleh dokter spesialis kandungan di rumah sakit, BBL 1400
gr.
c. Post natal
- Saat lahir bayi tidak sesak
- Bayi menangis
Kesan : selama kehamilan ibu memiliki masalah tekanan darah tinggi, bayi
lahir preterm dengan BBLR
2. Riwayat Imunisasi :
- Hepatitis B 0 : usia 0 bulan
- BCG, polio : usia 1 bulan
- DPT : usia 2,3,4 bulan
- Campak : (-)
Kesan : imunisasi dasar sesuai usia dan belum lengkap

3. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

- Senyum spontan : 3 bulan
 - Tengkurap : 4 bulan
- Duduk : 6 bulan
- Merangkak : 9 bulan
Kesan : perkembangan baik sesuai umur
4. Riwayat Makan dan Minum Anak
- usia 0-6 bulan : ASI Eksklusif
- usia 7-9 bulan : Asi + bubur susu
Kesan : kualitas dan kuantitas cukup

D. PEMERIKSAAN STATUS GIZI ( WHO Z-SCORE)

Anak laki-laki usia 9 bulan 4 hari dengan BB 5,8 kg, PB 63 cm, didapatkan hasil
sebagai berikut :

Cross Sectional
WAZ : -3,88 ( kesan : BB sangat kurang)
HAZ : -4,20 ( kesan : perawakan sangat pendek)
WHZ : -1,94 ( kesan : gizi kurang )
Kesan : severe chronic malnutrition
Longitudinal

Kesan : N1 (normal growth )  arah garis pertumbuhan sesuai dengan arah garis baku)
E. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 5 Oktober 2019 jam 15.30 WIB di bangsal Melati
Keadaan umum : tampak lemah
Kesadaran : komposmentis
Tanda vital :
- Tekanan darah : tidak dilakukan
- Nadi : 115x/menit
- Laju pernapasan : 26x/menit
- Suhu : 38,6°C
Status Internus :
 Kepala
Mesocephale
 Mata
cowong (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)
 Telinga
bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-)
 Hidung
deformitas (-), sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-), epistaksis (-/-)
 Mulut
sianosis (-), bibir kering (+), pembesaran tonsil, faring hiperemis (-)
 Leher
simetris, pembesaran limfe (-)
 Thorax
Simetris, retraksi suprasternal (-) intercostal (-) subcostal (-),

 Paru-paru
Inspeksi : Hemithorax dextra-sinistra simetris, Retraksi (-)
Palpasi : Pemeriksaan tidak dilakukan.
Perkusi : Pemeriksaan tidak dilakukan
Auskultasi : Suara dasar : vesikuler (+), Suara tambahan : wheezing (-),
ronkhi(-)
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
 Palpasi : Iktus kordis teraba, tidak kuat angkat.
Perkusi : Pemeriksaan tidak dilakukan
Auskultasi : Reguler, Bunyi jantung I-II reguler , bising (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Turgor kembali cepat

Ekstremitas
Pemeriksaan Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill <2 <2
Sianosis -/- -/-
Pembengkakan Sendi -/- -/-

Kesan Pemeriksaan Fisik :

- Terdapat kenaikan suhu (38°C)
- Terdapat tanda dehidrasi (mata cekung, bibir kering)
- Tidak terdapat gangguan sirkulasi

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Hematologi tanggal 5 Oktober 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 9,7* gr% 14-18

Leukosit 8.730 mm 3 4000-11000
Trombosit 237.000 mm 3 150000-400000
Hematokrit 28.4* % 40-48
Eosinophil 0 % 1-3
Basophil 0 % 0-1
Stab 1 % 2-6
Segmen 26 % 50-70
Lymphocyte 68 % 20-40
Monocyte 5 % 2-6

Kesan : Anemia, hemodilusi

 Pemeriksaan Kimia Darah Tanggal 5 Oktober 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

GDS 104 mg % 80-150

Natrium 135.3 mmol / L 135-155
Kalium I Potassium 4.53 mmol / L 3.4-5.5
Chlorida 110.2* Mmol / L 95-105
Calcium 9.1 mg% 8.1-104
Magnesium 1.96 mmol / L 1.9-2.5

Kesan : Chlorida meningkat

 Pemeriksaan Feses Rutin

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Warna kuning
Konsistensi Sangat lembek
Bau Khas
Lemak (+) positif
Lendir (-) negatif
Leukosit 15-20 Ribu/uL
Eritrosit 0-1
Amoeba (-) negatif
Ascaris Lumbricoides (-) negatif
Cacing Tambang (-) negatif
Trichuris Trichiure (-) negatif
Oxyuris Vermicularis (-) negatif
Bacteri (+) positif
 Kesan : perubahan konsistensi, amoeba dan cacing (-), bakteri (+)

 Pemeriksaan Urin Rutin tanggal 5 Oktober 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Warna kuning gr%
Nitrit (-) negatif
Kejernihan keruh
Ph 6.0
Protein (+) positif
Reduksi (-) negatif
Sedimen : epitel 3-5
Sedimen : leukosit 2-5 /lpb negatif
Sedimen : eritrosit 0-1 /lpb negatif
Sedimen : silinder I Negatif (-) /lpb negatif
Sedimen : kristal Kristal uric (+2)*

Kesan : protein positif, kristal positif 2

 Pemeriksaan Feces Rutin Ulang tanggal 9 oktober 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Warna kuning
Konsistensi cair
Leukosit 4-6 Ribu/uL 150-440
Eritrosit 1-2
Amoeba (+) positif
Ascaris Lumbricoides (-) negatif
Cacing Tambang (-) negatif
Trichuris Trichiure (-) negatif
Oxyuris Vermicularis (-) negatif
Bacteri (+) positif
Lain-lain Cysta (+) ;
konsentrasi (-)

Kesan : ditemukan amoeba (+), cysta (+)

G. RESUME
DATA DASAR
Aloanamnesa terhadap ibu pasien, dilakukan pada tanggal 5 Oktober 2019 jam 15.00 di

Bangsal Melati RSUD RA Kartini Jepara

Keluhan Utama : BAB cair + muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

• Pasien mengeluh demam sejak 1 hari sebelum masuk

RS, demam naik turun namun tidak ada pola yang jelas.

• Pasien mengeluh muntah sejak 11 jam sebelum masuk

RS, muntah sebanyak ± 8x. Setiap kali muntah ± ½ gelas belimbing

• Pasien mengeluh BABnya cair sejak 6 jam sebelum

masuk RS. BAB sebanyak ± 5x di pampers penuh. BAB

cair, berwarna kuning, berbau asam dan nyemprot, lendir (-), darah (-).

• BAK jumlah dan frekuensi nya berkurang. BAK berwarna kuning jernih

• Ibu pasien mengatakan anaknya sering merasa haus,

tidak mau makan dan bibirnya kering. Anak masih bisa

beraktivitas (bermain) seperti biasa.

Riwayat penyakit dahulu :

Satu bulan yang lalu pasien pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa

 PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 5 oktober 2019 di bangsal Melati RSUD RA Kartini

Jepara

Keadaan Umum : tampak lemah

Kesadaran : komposmentis
 Tanda Vital :

 Tekanan darah : tidak dilakukan

 Nadi : 115x/menit

 Laju pernafasan : 26x/menit

 Suhu : 38°C

Kesan Pemeriksaan Fisik:

- Terdapat kenaikan suhu (38°C)

- Terdapat tanda dehidrasi (mata cekung, bibir kering)

- Tidak terdapat gangguan sirkulasi

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 5-10-2019

• Hematologi : anemia, hemodilusi

• Kimia Darah : Chlorida meningkat

• Urin rutin : Kristal urin (+)

• Feces rutin : perubahan konsistensi

Tanggal 9-10-2019

 Feces rutin ulang : amoeba (+), cysta (+)

H. DAFTAR MASALAH
1. Febris 1 hari

2. Muntah ± 8x , setiap muntah ± ½ gelas belimbing

3. Diare ± 5x, pampers penuh cair, berbau asam, nyemprot. BAK jarang dan hanya
sedikit.

4. Anak sering haus

5. Mata cekung (+/+), bibir kering (+)

6. Feces rutin amoeba (+)

 7. Anemia

8. Severe chronic malnutrition

I. DIAGNOSIS

DIAGNOSIS BANDING

Diare Infeksi : DD/amoeba

DD/virus
DD/bakteri
DD/parasit
DD/jamur
Diare Non Infeksi : DD/makanan
DD/intoleransi laktosa)

DIAGNOSIS KERJA
o Diagnosis utama : Diare Akut Dehidrasi Tidak Berat et causa
amoeba
o Diagnosis komorbid :-
o Diagnosis komplikasi :-
o Diagnosis gizi : Gizi Kurang
o Diagnosis sosial ekonomi : Cukup
o Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar belum lengkap
o Diagnosis Pertumbuhan : Perawakan sangat pendek
o Diagnosis Perkembangan : Sesuai usia

J. ASSESSMENT DAN INITIAL PLAN

a. IPDx :
-Subjektif : -
-Objektif : feces rutin ulang
b. IPTx :
Medikamentosa :
Infus KN3B 8 tpm
Injeksi ondansetron ¼ ampul
Injeksi sanmol 200mg / 8 jam
 Injeksi cefotaxim 200mg / 8 jam
PO paracetamol 75mg / 4 jam
Zinc 1x1
Asam Folat 1 tab / 24 jam
Apyalis syrup 1 cth / 24 jam (multivitamin)
Injeksi metronidazol 50mg / kgbb/ dibagi 8 jam
Kotrimoksazol syr ½ cth x 2

c. IPMx :
 Awasi KU dan tanda vital
 Monitoring Frekuensi diare, konsistensi tinja, tanda-tanda dehidrasi
 Monitoring demam anak
 Monitoring nafsu makan dan minum, kenaikan berat badan

d. IPEx :
 Memberitahukan pada pasien dan keluarganya tentang diare dan terapinya
 Menjaga kebersihan
 Tempat wadah susu, gelas, dan sendok harus selalu bersih
 Keluarga/ibu harus cuci tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum dan
setelah memegang pasien
 Mencuci tangan dengan air dan sabun sebelum dan sesudah buang air besar
 Cek penggantian pampers dan BAB anak (frekuensi dan konsistensi)

K. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
L. FOLLOW UP
Tanggal S O A P
05 oktober Demam (+), Ku : tampak Diare akut Infus KN3B 30
2019 diare (+) cair lemah dengan tpm
+ ampas 5x, Kesadaran : dehidrasi tidak Injeksi
muntah (-), komposmentis berat ondansetron ¼
makan minum HR : ampul
(-) 115x/menit dihentikan
RR : 26x/menit Injeksi sanmol
T : 38,5°C 200mg / 8 jam
Pulmo : SD PO
vesikuler +/+, paracetamol
Rhonki (-), 75mg / 4 jam
wheezing (-) Zinc 1x1
Cor : BJ I-II
regular, bising
(-)
Abdomen : BU
(+), supel
Ekstremitas :
Akral hangat
(+)

Tanggal S O A P
06 oktober Demam (+), Ku : tampak Diare akut Terapi lanjut,
2019 diare (+) cair lemah dengan Injeksi
+ ampas 4x, Kesadaran : dehidrasi tidak cefotaxim 200
muntah (-), komposmentis berat mg / 8 jam
makan minum HR :
(-) 113x/menit
RR : 24x/menit
 T : 38°C
Pulmo : SD
vesikuler +/+,
Rhonki (-),
wheezing (-)
Cor : BJ I-II
regular, bising
(-)
Abdomen : BU
(+), supel
Ekstremitas :
Akral hangat
(+)

Tanggal S O A P
07 oktober Demam (+) Ku : tampak Diare akut Infus KN3B 8
2019 naik turun, lemah dengan tpm
diare (+) cair Kesadaran : dehidrasi tidak injeksi
+ ampas , komposmentis berat cefotaxim 200
muntah (+) 1x, HR : mg / 8 jam
makan minum 115x/menit domperidon ½
(-) RR : 24x/menit cth / 8 jam
T : 37,1°C Zinc 1 x 1
Pulmo : SD
vesikuler +/+,
Rhonki (-),
wheezing (-)
Cor : BJ I-II
regular, bising
(-)
Abdomen : BU
 (+), supel
Ekstremitas :
Akral hangat
(+)

Tanggal S O A P
08 oktober Demam (+), Ku : tampak Diare akut Terapi
2019 diare (+) cair lemah dengan dilanjutkan
+ ampas 3x, Kesadaran : dehidrasi tidak Infus KN3B 8
muntah (-), komposmentis berat tpm
makan minum HR : injeksi
(-) 115x/menit cefotaxim 200
RR : 26x/menit mg / 8 jam
T : 37,7°C domperidon ½
Pulmo : SD cth / 8 jam
vesikuler +/+, Zinc 1 x 1
Rhonki (-), Diet bubur
wheezing (-) Apyalis 1 cth /
Cor : BJ I-II 24 jam
regular, bising
(-)
Abdomen : BU
(+), supel
Ekstremitas :
Akral hangat
(+)
Timbang BB
ulang : 5,3 kg
 Tanggal S O A P
09 oktober Demam (-), Ku : baik Diare akut Terapi
2019 diare (+) cair Kesadaran : dengan dilanjutkan
+ ampas 4x, komposmentis dehidrasi tidak Infus KN3B 8
muntah (-), HR : berat tpm
makan minum 115x/menit injeksi
(+) RR : 26x/menit cefotaxim 200
T : 37,7°C mg / 8 jam
Pulmo : SD domperidon ½
vesikuler +/+, cth / 8 jam
Rhonki (-), Zinc 1 x 1
wheezing (-)
Cor : BJ I-II
regular, bising
(-)
Abdomen : BU
(+), supel
Ekstremitas :
Akral hangat
(+)

Tanggal S O A P
10 oktober Demam (-), Ku : baik Diare akut Terapi
2019 BAB lembek, Kesadaran : dengan dilanjutkan
muntah (-), komposmentis dehidrasi Injeksi
makan minum HR : tidak berat metronidazol 3
(+) 115x/menit x1
RR : 26x/menit Kotrimoksazol
T : 36,8°C ½ cth x 2
Pulmo : SD
 vesikuler +/+,
Rhonki (-),
wheezing (-)
Cor : BJ I-II
regular, bising
(-)
Abdomen : BU
(+), supel
Ekstremitas :
Akral hangat
(+)

Tanggal S O A P
11 oktober Demam (-), Ku : baik Diare akut Terapi
2019 BAB (+), Kesadaran : dengan dilanjutkan
muntah (-), komposmentis dehidrasi tidak
makan minum HR : berat
(+) 105x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,8°C
Pulmo : SD
vesikuler +/+,
Rhonki (-),
wheezing (-)
Cor : BJ I-II
regular, bising
(-)
Abdomen : BU
(+), supel
Ekstremitas :
Akral hangat
 (+)

Tanggal S O A P
12 oktober Demam (-), Ku : baik Diare akut Boleh pulang
2019 BAB (-), Kesadaran : dengan
muntah (-), komposmentis dehidrasi tidak
makan minum HR : berat
(+) 110x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,5°C
Pulmo : SD
vesikuler +/+,
Rhonki (-),
wheezing (-)
Cor : BJ I-II
regular, bising
(-)
Abdomen : BU
(+), supel
Ekstremitas :
Akral hangat
(+)