ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

E DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

NYERI AKUT DENGAN DIAGNOSA MEDIS
TUMOR CEREBRI POST OP CRANIOTOMY EKSISI
TUMOR CEREBRI DI RUANG ICU RSUD
SIDOARJO

OLEH

ELISABETH WASI WANGU (201904015)

FAUSTINA ANNA MARIA KLAU (201904019)
FILOMENA MARIANI NAMAT (201904021)
FRANSISKA DESI PURWANINGSIH (201904023)
MARIA ROSA MISTIKA NYUDAK (201904042)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO
SURABAYA
2019
 LAPORAN KASUS

Tanggal pengkajian : 13 November 2019 jam : 17.00 WIB

Tanggal MRS : 30 Oktober 2019 jam : 12.09 WIB No RM : 202xxx
Diagnosa Medis : Post Craniotomi Eksisi Tumor
Sumber Informasi : Pasien
√ Keluarga Hubungan : Nama : Ny. M
Asal Masuk : √ IGD IRJ Praktek Dokter
Cara Masuk : Jalan Kursi Roda √Kereta Dorong
Masuk RS terakhir : - Alasan : -
Data Umum
IdentitasKlien
Nama : Tn. E Umur : 56 thn Jenis Kelamin : L
Alamat : Sidoarjo
Agama : Islam
Suku/Bangsa : WNI
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. N Jenis Kelamin : P
Alamat : Sidoarjo
Agama : Islam
Suku/Bangsa : WNI
Hubungan dengan klien: Istri

Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :
Pasien mengungkapkan nyeri pad bagian kepala yang dioperasi
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 31 Oktober 2019 pasien merasakan sakit kepala yang sangat berat dan tubuh
tiba-tiba lemas. Pukul 12.09 WIB pasien dibawa ke IGD oleh anaknya. Sampai IGD
keadaan umum pasien tampak lemah, Tekanan darah 122/91 mmhg, Nadi 93 x/mnt,
Respirasi 22 x/mnt, Suhu 36,5oC. Dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil WBC
12,64 103/uL, RBC 4,6 g/dl, HGB 13,1 %, HCT 38,2 g/dl, NEUT 10,1 103/uL, gula darah
sewaktu 104 mg/dL, BUN 10,0 md/dL, natrium 133 mmol/l, NEUT% 79,9 %, LYMPH%
15,8 %, MONO% 4,1 %, PCT 0,2 %. Pasien mendapat terapi injeksi antrain 1 gr,
omeperazole 40 mg, mecobalamin 500 mg, dan infus Nacl 0,9% 500 cc. Pukul 17.25 WIB
pasien pindah ke ruang tulip dengan keadaan umum pasien tampak lemah, kesadaran
komposmentis dengan GCS 4-5-6, keluhan pasien badan lemas, tekanan darah 120/80
mmhg, nadi 88 x/mnt, respirasi 18 x/mnt. Pasien mendapat terapi infus Nacl 0,9% 2flash/
24jam, injeksi antrain 3 x 1 gr, omeperazole 2 x 40 mg, mecobalamin 2 x 500 mg.
Pada tanggal 1 November 2019 keadaan pasien agak lemah, pasien mengeluh kepala pusing
dan badan lemas, dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil hasil lab asam urat 4,4
mg/dL, kolesterol 167 mg/dL, HDL kolesterol 36 mg/dL, LDL kolesterol 114 mg/dL,
bilirubin direct 0,26 mg/dL, bilirubin total 0,71 mg/dL, SGOT 14 U/L, SGPT 9 U/L.
Pada tanggal 2 Oktober 2019, pasien mengeluh nyeri kepala, kesadaran komposmentis,
terapi dilanjutkan. Karena pasien mengeluh nyeri kepala yang terus menerus dokter
menyarankan untuk melakukan CT-Scan kepala dan hasilnya Sups. Primary brain tumor
dengan pendesakan ventrikel lateralis di midline shife sejauh 1,14 cm ke sinistra serta
tentracle edema. Pada tanggal 5 November konsul dokter bedah saraf dan didiagnosis tumor
otak. Pada tanggal 8 November 2019 dilakukan pemeriksaan faal hemostatis dengan hasil
Bleeding Time (BT) 3’00” menit, Clothing Time (CT) 7’40” menit, PPT 10,6 detik, kontrol
PPT 9,3 detik, K-PPT/APTT 27,2 detik, kontrol KPPT?APTT 29,4 detik, Hbs Ag (Eclia)
non reaktif. Pasien dijadwalkan untuk melakukan pembedahan kepala untuk eksisi tumor
pada tanggal 11 November 2019.
Pada tanggal 11 november 2019 pasien dilakukan operasi. Operasi dimulai pada pukul
09.15 dan selesai pada pukul 13.15. Puku 13.30 pasien pindah dari OK ke ruang pulih
sadar. Pada pukul 21.00 pasien dipindah keruang tulip dengan kondisi kesadaran
komposmentis GCS 4-5-6, TD 110/80 mmHg, Nadi 80, Suhu 37oC. Pada tanggal 12
November 2019 pukul 20.15 pasien mengalami penurunan kesadaran degan GCS 2-1-1,
TD: 110/40 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 37 oC, dan memakai O2 masker 8 lpm, dan
dipindahkan ke ICU pukul 20.50 dengan TD : 114/72 mmHg, suhu 35,8o C, GCS 1-1-2. Di
ICU pasien mendapat terapi Dexamethason, Phenytoin, Antrain, Kalnex, Citikoline dan
infus Nacl 0,9% 1500 cc/24 jam.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien pernah melakukan operasi apendisitis dan operasi batu empedu.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengungkapkan bahwa keluarga tidak memiliki penyakit keturunan seperti jantung,
hipertensi, ataupun DM.
Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi terhadap Kesehatan
Merokok : √ Tidak Ya, jumlah: …………………......
Konsumsi Alkohol : √ Tidak Ya, jumlah : ………………
Konsumsi Jamu : √ Tidak Ya, frekwensi : ……………
Alergi : √ Tidak Ya, sebutkan:

2. PolaAktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri
AKTIVITAS Di Rumah Di RS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian/berdandan √ √
Eliminasi √ √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga
Belanja √
Memasak √
Merapikan rumah √

3. Pola Istirahat dan Tidur

Di Rumah
Waktu tidur : Malam 7 jam, siang ±1 jam Kualitas : baik
Gangguan tidur: √ Tidak Ya, Sebutkan :
Di RS
Waktu tidur: Malam: 5-6 , siang ±2 jam Kualitas : Baik
Gangguan tidur: √ Tidak Ya, Sebutkan:

4. PolaNutrisi – Metabolik
Di Rumah
Diet khusus : √Tidak Ya, Sebutkan :
Nafsu makan : Normal √ Turun, porsi makan : ½ porsi.
Kesulitan menelan: √ Tidak Ya, Sejak Kapan : -
Minum : 1000-1500 ml/ hari
Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan: √ Tidak Ya
Di RS
Diet khusus : Tidak √ Ya, Sebutkan : pasien mendapatkan bubur, tahu kukus, air
gula dan ayam suir.
Nafsu makan : Normal √ Turun, porsi makan : 4 sendok.
Kesulitan menelan : √ Tidak Ya, Sejak Kapan : -
Minum: ± 1000 ml/hari
Masalah kulit : √ Tidak Ya, Sebutkan : -
5. PolaEliminasi
Di Rumah
Kebiasaan BAB
Frekwensi : 1 x/hr Konsistensi : lembek
Keluhan : -
Riwayat penggunaan pencahar : √ Tidak Ya, Sebutkan : -
Kebiasaan BAK
Frekwensi : 5-6 x sehari Konsistensi :-
Warna : kuning jernih
Keluhan :-
Penggunaan alat bantu : √ Tidak Ya, Sebutkan :
Di RS
Kebiasaan BAB
Frekuensi : Pasien belum BAB
Konsistensi : -
Riwayat penggunaan pencahar : √ Tidak Ya, Sebutkan :
Kebiasaan BAK
Frekwensi : 350 cc/6 jam Konsistensi: jernih
Warna :Kuning
Keluhan :-
Penggunaan alat bantu : Tidak √ Ya, Sebutkan : pasien menggunakan dower kateter
no 16.
6. PolaKognitif – Perseptual
Status Mental : √ Komposmentis Apatis Sopor Precoma Koma
Orientasi : √ Baik Bingung Tidakadarespon
Kemampuan Bicara : √ Normal Gagap Afasia Blocking
Bahasa yang digunakan √ Indonesia Daerah, Sebutkan : - Lainnya : -
Kemampuan Mengartikan : √ Sesuai Tidak
Kemampuan Interaksi : √ Sesuai Tidak, Sebutkan : -
Pendengaran: √ Normal Terganggu
Penglihatan: √ Normal Terganggu
Keluhan: Nyeri kepala bekas luka operasi
Pengkajian PQRTS: Pasien merasakan nyeri cekot – cekot pada luka bekas operasi di
kepala dengan skala NRS 7. Nyeri dirasakan hilang muncul pada saat istirahat maupun pada
saat mobilitas di tempat tidur.

7. Pola Konsep Diri

Harga Diri: √ Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan :
Ideal Diri: √ Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan :
Gambaran Diri: √ Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan :
Identitas Diri : √ Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan :

8. Pola Koping
Masalah utama selama MRS: √ Tidak ada Ada: Keuangan/Perawatandiri/Lainnya :
Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya: √ Tidak ada Ada
Takut terhadap kekerasan : √ Tidak ada Ada, Sebutkan : -
Pandangan terhadap masa depan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Rentang 1 = Pesimistis s/d 10 = Optimis)
Pandangan terhadap masa depan pasien adalah 8
9.PolaSeksual – Reproduksi
Laki – laki
Penggunaan Kontrasepsi : √ Tidak Ya, Sebutkan : ………………………
Masalahseksual/reproduksi : √ Tidak ada Ya, Sebutkan : ………………………
Pola seksual selama MRS :-
10. PolaPeran – Berhubungan
Status perkawinan : Belum kawin √ Kawin Cerai/Pisah
Pekerjaan : Tidak √Ya, Sebutkan : pasien bekerja sehari – hari sebagai
pedagang.
Sistem dukungan : Tidak ada √ Ada : Keluarga
Dukungan keluarga selama MRS : Tidak ada √ Ada, Sebutkan : Istri

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Agama : Islam
Aturan khusus agama : √Tidak ada Ada, Sebutkan :
Permintaan rohaniawan selama MRS : √Tidak Ya, Sebutkan :

Data Obyektif / Pemeriksaan Fisik

1. Data Klinik
Keadaan umum:
Suhu: 36,8 ºC √ Axila Rectal Timpani
Nadi: 105 x/mnt √ Kuat √ Teratur
Tekanan Darah : 130/60 mmHg Berbaring Duduk
2. Pernafasan
Frekwensi nafas : 20 x/mnt
Pola nafas : √ Normal Dangkal Cepat
Suara nafas : √ Vesikuler Ronki Wheezing
Batuk : √ Tidak Ya
Sputum : √ Tidak Ya
Sianosis : √ Tidak Ya
Penggunaan otot bantu nafas: √ Tidak Ya
Pemakaian Oksigen : Tidak √ Ya : Pasien menggunakan O2 masker 7 lpm
3. Sirkulasi
Irama jantung : √ Reguler Irreguler S1/S2 tunggal : √ Ya Tidak
Bunyi jantung : √ Normal Murmur Gallop Lain – lain : ………
Akral : √ Hangat Dingn Kering Basah
CRT : √ < 2 detik > 2 detik
Nyeri dada : Ya √ Tidak
Konjungtiva : √ Normal Anemis
Edema : √ Tidak Ya, Lokasi : -
Pasien terpsang drain pada bekas operasi.

4. Persarafan / Sensorik
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Pupil : √ Isokor Anisokor Diameter : 3/ 3 mm
Reaksi cahaya : √ Positif Negatif
Refleks fisiologis : √ Patella √ Triseps √ Biseps Lain – lain : ……………

5. Perkemihan
Kandung kemih : √ lembek distensi
Nyeri tekan : √ Tidak Ya
Terpasang kateter : Tidak √ Ya
Warna urine : √ Kuning Pekat Lainnya : -
6. Pencernaan
Mulut dan tenggorokan
Mulut : √ Bersih Kotor Bau, Jelaskan : ……………
Mukosa : Lembab √ Kering Stomatitis, Lokasi : ………
Tenggorokan: Nyeri telan Kesulitan menelan Pembesaran tonsil
Terpasang NGT: √ Tidak Ya, tanggal pasang :- ukuran : -
Abdomen
Perut : √ Supel Tegang Kembung Asites
Nyeri tekan : √ Tidak Ya, Lokasi : -
Peristaltik : 18 x/menit
Pembesaran hepar : √ Tidak Ya
Pembesaran lien : √ Tidak Ya
Adanya kolostomi : √ Tidak Ya
7. Integumen
Warna : √ Normal Ikterus Hiperpigmentasi
Turgor : √ Baik Sedang Jelek
Kelainan : √ Tidak Ya,Sebutkan : -
Luka : Tidak √ Ya,Sebutkan: Pasien terdapat luka bekas operasi di bagian
kepala
Norton Scale : Skor > 18 Resiko rendah √ Skor 14-18 Resiko Sedang
Skor 13-10 Resiko Tinggi Skor < 10 Resiko sangat tinggi
8. Muskuloskeletal
ROM : √ Penuh Tidak, Sebutkan : -
Keseimbangan : Stabil √ Tidak stabil, Sebutkan: kondisi pasien agak lemah
sehingga untuk bangun dari tempat tidur perlu dibantu oleh petugas.
Menggenggam : √ Kuat (kanan / kiri) Lemah (kanan / kiri)
Kemampuan otot kaki : √ Kuat (kanan/ kiri) Lemah (kanan/kiri)

Skala Kekuatan Otot :

5 5
5 5
Penilaian Resiko Jatuh dengan Morse Fall Scale
Variabel Klasifikasi
Riwayat Jatuh Tidak = 0 Ya = 25
Diagnosis sekunder Tidak = 0 Ya = 15
Bantuan berjalan Tidak ada/bedrest Kruk/tongkat/walker = Mebel = 15
tota/bantuan perawat = 0 15
Terpasang iv line Tidak = 0 Ya = 20
Gaya/cara berjalan Normal/immobile/kursi Lemah = 10 Terganggu/goyah/kesulit
roda = 0 an untuk berdiri = 20

Morse Fall Scale : √ Skor 0- 24 tidak beresiko

Skor 25-50 Resiko Rendah
Skor >50 Resiko tinggi

Perencanaan Pulang
Keinginan tinggal setelah pulang : √ Dirumah Panti Tidak tahu
Tinggal dengan : Sendiri √ Keluarga Lainnya : -
Kendaraan yang digunakan saat pulang : √ Pribadi Umum Ambulance
Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari – hari : Tidak √ Ya, Sebutkan : bantuan
minimal
Perawatan lanjutan setelah pulang : √ Tidak Ya, Sebutkan :
Pelayanan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : Home Care Puskesmas
Lainnya, Sebutkan : -

Pengobatan yang didapat di RS

OBAT INJEKSI :
1. NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
Golongan : Isotonik
Indikasi : kehilangan bayak cairan, menggantikan cairan tubuh.
Kontraindikasi : Hipersensitif
Efek samping : kelebihan kadar Natrium dalam darah dan kekurangan Kalium dalam
darah, nyeri dada, batuk, ruam kulit, jantung berdebar, sesak nafas, gatal-gatal.
2. Citicoline 2 x 500 mg
Golongan : vitamin saraf.
Indikasi :. Mengobati luka di kepala, penykit serebrovaskular seperti stroke, hilang ingatan
karena faktor usa, penyakit parkinson dan glaucoma.
Kontraindikasi : hipersensitifitas.
Efek samping: insomnia, sakit kepala, diare, tekanan darah tinggi atau rendah, mual,
penglihatan buram, sesak.
Mekanisme kerja: meningkatkan senyawa kimia di otak untuk mempertahankan fungsi
otak secara normal serta mengurangi jaringan otak yang rusak akibat cedera

3. Omeperazole 2x40 mg
Golongan : proton pump inhibitors

Indikasi : obat untuk mengatasi gangguan lambung, seperti penyakit asam

lambung dan tukak lambung. Obat ini dapat mengurangi produksi asam di dalam lambung.
Omeprazole bermanfaat untuk meringankan gejala sakit maag dan heartburn yang
ditimbulkan oleh penyakit asam lambung atau tukak lambung. Obat ini juga membantu
penyembuhan kerusakan pada jaringan lambung dan kerongkongan.

Kontraindikasi : Beritahukan pada dokter jika memiliki alergi terhadap omeprazole atau
obat-obatan PPI lain, seperti esomeprazole, lansoprazole, dan pantoprazole, Informasikan
kepada dokter jika Anda sedang menggunakan obat HIV yang mengandung rilpivirine,
Omeprazole dapat menyebabkan gangguan ginjal. Beri tahu dokter jika Anda buang air
kecil lebih sedikit dari biasanya atau ada darah pada urine setelah mengonsumsi
omeprazole.

Efek samping : nyeri kepala, sakit perut, hypokalemia, gangguan pencernaan, kesemutan
Mekanisme kerja: penghambat pompa proton selektif dan bersifat tidak terbalikkan
(irreversible). Obat menekan sekresi asam lambung oleh penghambatan spesifik pompa
proton H+/K+-ATPaseyang ditemukan pada permukaan sekresi sel parietal lambung.

4. Santagesik 3 x 1 gr
Golongan : antiinflamasi nonsteroid
Indikasi : nyeri akut atau nyeri kronik beraat seperti sakit kepala, sakit gigi, tumor, nyeri
pasca operasi.
Kontraindikasi : ibu hamil
Efek Samping : reaksi anafilaksis/anafilaktoid, dyspnea, urtikaria, angioedema berat atau
bronkospasme, aritmia kordis, hipotensi dan syok sirkulasi.
Mekanisme kerja: menghambat enzim COX-3 (siklooksigenase-3) yang menghasilkan
senyawa prostaglandin. Senyawa prostaglandin merupakan vasodilator yang bekerja secara
lokal dan menghambat agregasi trombosit darah. Melalui peran dalam vasdilatasi,
prostaglandin dapat bekerja dalam reaksi peradangan seperti nyeri, demam hingga
pembengkakan.

5. Phenytoin 3 x 100 mg
Golongan : antikonvulsan
Indikasi : mengatasi kejang
Kontraindikasi : riwayat hipersensitivitas atau hepatotoksisitas akibat phenytoin
Efek Samping : mengantuk, kelelahan, ataksia, sakit kepala, gelisah, gangguan berbicara,
vertigo, kesemutan.
Mekanisme kerja: phenytoin bekerja pada membrane sel saraf khususnya pada bagian
kanal natrium. Dengan meningkatkan efflux atau mengurangi masuknya ion natrium yang
melintasi membrane sel saraf pada bagian korteks yang merupakan pusat kendali terjadinya
kejang pada otak. Kondisi membrane sel saraf yang lebih stabil akan mengurangi aktivitas
dan penyebaran kejang sehingga kejang dapat diatasi.

6. Kalnex 3 x 500 mg IV
Golongan : antifibrinolytic
Indikasi: Mengatasi pendarahan pasca operasi seperti prostatektomi, konisasi serviks, dan
pendarahan abnormal akibat operasi lainnya, pendarahan berlebihan ketika wanita
menstruasi, pendarahan penderita angio-edema turunan, epistaksis atau mimisan dan
pendarahan akibat operasi gigi (bagi penderita hemophilia).
Kontraindikasi :gagal ginjal berat, pembekuan intravascular aktif, penyakit tromboemboli,
gangguan penglihatan warna
Efek samping : gangguan system pencernaan, mual, muntah, gangguan nafsu makan dan
anoreksia, sakit kepala dan pusing, gangguan penglihatan warna, dan perdarahan
subarachnoid.
Mekanisme kerja: kalnex termasuk dalam golongan antifibrinolytic yang berfungsi untuk
menghentikan dan mengurangi perdarahan. Obat ini bekerja dengan cara menjaga bekuan
darah yang sudah terbentuk agar tidak hancur dan menyebabkan perdarahan
7. Manitol 5 x 100 cc
Golongan : diuretik
Indikasi : mengfurangi tekanaan dalam kepala (intracranial) akibat pembengkakan otak
serta menurunkan tekanan bola mata akibat glaucoma.
Kontraindikasi : hipersensitif atau alergi terhaadaap monitol, dehidrasi berat, anuria,
bengkak atau peenyumbatan dalam paru-paru, payaah jantung.
Efek Samping : sakit kepala, mual, muntaj, nyeri tenggorokan, hidung tersumbat, dan
sesak napas.
Mekanisme kerja: manitol merupakan obat golongan diuretic. Manitol meningkatkan
produksi urine dengan menghambat penyerapan kembali (reabsorpsi) air dan elektrolit.
Monitol meningkatkan tekanan osmotic pada plasma sehingga air akan keluar dari jaringan
dan meningkatkan jumlah urine yang dikeluarkan tubuh.

8. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Golongan : antibiotik
Indikasi : mengobati infeksi seperti infeksi saluran pernapasan bawah, infeksi pada telinga
bagian tengah, infeksi kulit, infeksi saluran kemih, gonore, penyakit radang panggul,
meningitis
Kontraindikasi : tidak diberikan kepada pasien yang memiliki riwayat alergi, tidak
digunakan pada neonates hiperbilirubinemik.
Efek Samping : bengkak, nyeri, reaksi alergi, mual dan muntah, sakit perut, berkeringat,
sakit kepala atau pusing.
Mekanisme kerja: ceftriaxone termasuk ke dalam kelas antibiotic bernama cephalosporin
yang bekerja dengan cara menghentikan pertumbuhan bakteri.
Data Penunjang yang dibawa (Lab, Thorax foto, USG, Ct Scan, dll)
Analisa Data

Tanggal Data Masalah Etiologi

13-11-2019 DS: Nyeri Akut Agen pecendera fisik

- Pasien mengeluh nyeri pada
bagian kepala hilang timbul
- NRS 7
DO:
- Pasien tampak lemas.
- TTV : TD 130/60, Nadi 105
x/mnt, Respirasi 20 x/mnt.
- Nafsu makan pasien menurun

13-11-2019 DS: Risiko perfusi Efek samping

serebral tidak tindakan operasi.
- efektif
DO:
- Terdapat luka post op pada
kepala
- Terpasang drain
- Pasien post op hari ke 2
- Pasien pernah mengalami
penurunan kesadaran hari 1 post
op.

13-11-2019 DS:- Risiko infeksi Efek prosedur invasif.

DO:
- Terdapat luka bekas op
craniotomy
- Terdapat rembesan cairan dari
luka post op.
- Pasien mengeluh nyeri pada
bagian luka post op
Diagnosa Keperawatan

Tanggal Diagnosis Keperawatan

13-11-2019 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
yang dibuktikan dengan Pasien mengeluh nyeri pada bagian kepala hilang
timbul, NRS 7, Pasien tampak lemas, tekanan darah 130/ 60 mmhg, Nadi
105 x/mnt, respirasi 20 x/mnt, nafsu makan menuun.

13-11-2019 Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan efek samping
tindakan operasi
13-11-2019 Risiko infeksi dibuktikan dengan efek samping tindakan invasif.
 Rencana, Implementasi, Evaluasi Keperawatan

Tgl/ Jam Diagnosis Keperawatan Perencanaan Implementasi Evaluasi formatif Evaluasi

Sumatif
Tujuan Intervensi Rasional

13-11- Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Indentifikasi lokasi, 1. Untuk Pukul 17.00 WIB 14 november 2019
2019 dengan agen pencedera fisik tindakan keperawatan karakteristik, mengetahui
(prosedur operasi) yang 1x24 jam tingkst frekuensi, kualitas tindakan dan 1. Mengkaji keluhan Pukul 21.00
dibuktikan dengan Pasien nyeri menurun dan skala nyeri terapi yang akan nyeri dengan
menanyakan lokasi S:
mengeluh nyeri pada bagian dengan kriteria hasil: diberikan.
kepala hilang timbul, NRS 7, nyeri, kualitas, hal - Pasien
Pasien tampak lemas, Pasien - Keluhan yang memperparah mengungkap
tampak meringis, Pasien nyeri nyeri dan skala kan nyeri
nampak gelisah, Pasien sulit menurun 2. Ajarkan teknik 2. Teknik relaksasi nyeri (0-10) pada kepala
tidur, TTV : Suhu: 36,8 ºC, (Skala nyeri distraksi dan merupakan salah hilang
Nadi: 105 x/mnt , Tekanan 1-3) relaksasi satu cara untuk Pukul 19.00 timbul .
Darah : 130/60 mmHg, - Sikap membebaskan 2. Menganjurkan
respirasi : 20 x/ menit, Pasien protektif dan meregangkan pasien untuk O:
makan ½ porsi terhadap tubuh dari istirahat dan
nyeri rileksasi dengan - Keadaan
ketegangan.
menurun menarik napas umum
Dengan relaksasi
- Tanda-tanda panjang melalui pasien
pasien dapat
vital hidung dan tampak
lebih tenang dan
membaik dikeluarkan melalui lemah
otot – otot badan
( TD : 110 – dapat lebih mulut untuk
- Pasien
130/70-80, meregang. mengurangi
tampak
N: 60-100, ketegangan dan juga
3. Kolaborasi lemas.
RR: 16-20 3. Kolaborasi untuk stress.
pemberian obat:
x/mnt) mengatasi: - Pasien
- Santagesik 1gr
3x1 - Santagesik tampak
Pukul 20.00
bekerja meringis
dengan cara 3. Memberikan terapi
- Pasien
menghambat Santagesik 1 ampul
 prostaglandi nampak
n dalam Pukul 20.30 gelisah
menyebabka 4. Memantau keadaan
n reaksi umum dan keluhan - Pasien sulit
peradangan pasien pasien, skala tidur
berupa rasa nyeri A:
nyeri,
pembengkak Masalah belum
an, teratasi
4. Monitor keluhan,
dan demam
skala nyeri P : Intervensi
dilanjutkan
4. Skala nyeri 5. observasi TTV (tiap
berfungi untuk 1 jam)
mengetahui Pukul 17.00 WIB
tingkat keparahan TTV: tensi 130/60, Nadi
nyeri yang 105, RR 20 x/menit,
dirasakan pasien. suhu : 36,8 OC
dengan Pukul 18.00 WIB
mengetahui skala TTV: tensi 129/60, Nadi
5. Observasi TTV (Tiap
nyeri maka dapat 100, RR 20 x/menit,
1 jam)
menentukan suhu : 36,2 OC
terapi yang Pukul 19.00 WIB
hasrus dilakukan. TTV: tensi 121/51, Nadi
96, RR 18x/menit, suhu :
36, 1 OC
Pukul 20.00 WIB
TTV: tensi 120/50, Nadi
90, RR 20 x/menit, suhu
: 36 OC
13-11- Risiko perfusi serebral tidak setelah dilakukan 1. Jelaskan prosedur 1. Memberikan
2019 efektif dibuktikan dengan efek tindakan 3x24 jam pemantauan edukasi pada
samping tindakan operasi
diharapkan perfusi 2. Monitor keluarga
serebral meningkat tanda/gejala mengenai
dengan kriteria peningkatan tindakan yang
hasil: intracranial (TTV dilakukan agar
dan tingkat keluarga lebih
- Tingkat
kesadaran kesadaran) engerti dan
komposme koomperatif
ntis 3. Meminimalkan
- Gcs: 4-5-6 dalam tindakan.
stimulus dengan
- Tekanan
darah menyediakan 2. Mengetahui
membaik
tempat yang adanya
tenang perubahan TTV
sebagai salah
4. Kolaborasi dalam
satu tanda
pemberian terapi:
adanya
- Manitol perubahan
5x100 cc perfusi serebral.

- Citicoline 3. Memberikan
2x500mg tempat yang

- Phenytoin tenang untuk

3x100mg meminimalkan
 stressor yang
dapat
meningkatkan
TIK.

4. Kolaborasi
yang bertujuan
untuk :

- Monitol
meningkatk
an tekanan
osmotic
pada
plasma
sehingga air
akan keluar
dari
jaringan
dan
meningkatk
an jumlah
 urine yang
dikeluarkan
tubuh

- meningkat
kan
senyawa
kimia di
otak untuk
memperta
hankan
fungsi otak
secara
normal
serta
menguran
gi jaringan
otak yang
rusak
akibat
 cedera

- phenytoin
bekerja
pada
membrane
sel saraf
khususnya
pada bagian
kanal
natrium.
Dengan
meningkatk
an efflux
atau
mengurangi
masuknya
ion natrium
yang
melintasi
membrane
 sel saraf
pada bagian
korteks
yang
merupakan
pusat
kendali
terjadinya
kejang pada
otak.
13-11- Risiko infeksi dibuktikan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan 1. Tanda-tanda
2019 dengan efek samping tindakan tindakan 3x24 jam gejala local dan infeksi dapat
invasif. diharapkan tingkat sistemik berupa
infeksi menurun peningkatan
2. Batasi jumlah
dengan kriteria suhu ataupun
pengunjung
hasil: terjadi
3. Lakukan perawatan kemerahan,
- nyeri
luka panas, bengkak,
menurun
ataupun
(skala nyeri 4. Cuci tangan
sebelum kontak pengeluaran
1-3)
cairan yang
- bengkak dengan pasien tidak
menurun semestinya pada
5. Jelaskan tanda dan
luka bekas
- drainase gejala nfeksi
operasi.
menurun
6. Kolaborasi dalam
2. Menghindari
- tidak ada pemberian terapi:
adanya
perembesa
- Ceftriaxone kontaminasi
n cairan.
2x1 gr kuman ataupun
virus yang
berasal dari
luar.

3. Perawatan luka
bertujuan untuk
menjaga luka
tetap bersih dan
terhindar dari
infeksi.

4. Cuci tangan
merupakan
 salah satu
prosedur

5. Memberikan
edukasi pada
pasien sehingga
dapat
mempermudah
tindakan
keperawatan.

6. ceftriaxone
termasuk ke
dalam kelas
antibiotic
bernama
cephalosporin
yang bekerja
dengan cara
menghentikan
pertumbuhan
bakteri.
Tanggal Diagnosa SOAPIE

17 September 2019 Nausea berhubungan dengan Pukul 08.00

iritasi lambung dibuktikn
S:
dengan Pasien mengeluh mual
dan muntah sejak 1 bulan lalu, - Pasien
Nafsu makan pasien menurun, mengungkapkan mual
keadaan umum pasien lemah masih dirasakan

- Muntah (-)

- Nafsu makan masih

kurang

O:

- Pasien tampak lemah

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

I:

Pukul 08.00

1. Menanyakan pada
pasien apakah mual
dan muntah masih
diraskan

2. Menganjurkan pasien
untuk makan sedikit –
sedikit tapi sering

Pukul 09.00

3. Memberikan injeksi :

- Ondansentron 8 mg
diencerkan menjadi 5
cc

- Omeperazole 40 mg
diencerkan menjadi
10 cc

E:

Pukul 14.00

Pasien mengungkapkan mual

masih dirasakan. Pasien
tampak lemah
Tanggal Diagnosa SOAPIE

17 September 2019 Nyeri akut berhubungan Pukul 08.00

dengan agen pencedera
fisiologis (peningkatan asam S:
lambung) dibuktikan dengan - Pasien
Pasien mengeluh nyeri pda mengungkapkan nyeri
bagian ulu hati seperti ulu hati tapi sudah
tertusuk, Pasien tampak berkurang
meringis, Bersikap protektif
(memegang perut), Pasien - NRS 4
terkadang sulit tidur karena
O:
menahan sakit, pasien tampak
lemah. - Pasien tampak
protektif terhadap
nyeri (memegangi
perut)

- TD: 130/80, N: 80
x/mnt, RR: 19 x/mnt

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

I:

Pukul 08.00

1. Menanyakan pasien
keluhan nyeri yang
dirasakan dengan
pengkajian PQRST

2. Mengajarkan pasien
teknik relaksasi yaitu
dengan teknik napas
dalam. menghirup
udara melalui hidung
lalu dikeluarkan
melalui mulut.

Pukul 09.00

1. Memberikan injeksi :

- Santagesik 1 ampul
diencerkan menjadi 5
cc.

E:

Pukul 14.00
Pasien tampak lemah. Pasien
mengungkapkan masih nyeri
ulu hati sudah berkurang.
Tanggal Diagnosa SOAPIE

18 September 2019 Nausea berhubungan dengan Pukul 08.00

iritasi lambung dibuktikn
S:
dengan Pasien mengeluh mual
dan muntah sejak 1 bulan lalu, - Pasien
Nafsu makan pasien menurun, mengungkapkan mual
keadaan umum pasien tampak (-), Muntah (-)
lemah
- Nafsu makan kembali
normal

O:

- Pasien tampak agak

lemah

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi 1,3,4 dilanjutkan

I:

Pukul 08.00

1. Menanyakan pada
pasien apakah mual
dan muntah masih
diraskan

Pukul 09.00

2. Memberikan injeksi :

- Ondansentron 8 mg
diencerkan menjadi 5
cc

- Omeperazole 40 mg
diencerkan menjadi
10 cc

E:

Pukul 14.00

Pasien mengungkapkan mual

dan muntah sudah tidak
dirasakan.

Pasien KRS

Tanggal Diagnosa SOAPIE

17 September 2019 Nyeri akut berhubungan Pukul 08.00
dengan agen pencedera
fisiologis (peningkatan asam S:
lambung) dibuktikan dengan - Pasien
Pasien mengeluh nyeri pda mengungkapkan nyeri
bagian ulu hati seperti ulu hati sudah jarang
tertusuk, Pasien tampak dirasakan
meringis, Bersikap protektif
(memegang perut), Pasien O:
terkadang sulit tidur karena
- TD: 130/80, N: 80
menahan sakit, pasien tampak
x/mnt, RR: 19 x/mnt
lemah.
A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi 1,3 dilanjutkan

I:

Pukul 08.00

1. Menanyakan pasien
keluhan nyeri yang
dirasakan dengan
pengkajian PQRST

Pukul 09.00

2. Memberikan injeksi :

- Santagesik 1 ampul
diencerkan menjadi 5
cc.

E:

Pukul 14.00

Pasien tampak agal lemah,

keluhan nyeri sudah tidak
dirasakan.

Pasien KRS.