Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR


Jl. AtarSedangkekPekon Way SuluhKec.Krui SelatanKab. Pesisir Barat. KodePos 34574
Email: rsud @gmail.com. Telp: 082282485094 (Kantor), 082282485093 (UGD)

Krui, Oktober 2019

Nomor : 800/ /RSUD/2019 Kepada Yth,


Lampiran : - Kepala BPJS Kesehatan
Prihal : Surat Permohonan Kerja Sama Cabang Kota Bumi
Menjadi Faskes BPJS Kesehatan Di-
Lampung Utara

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Faskes/DPP : RSUD KH. Muhammad Thohir
Nama Pimpinan : dr. Eva Hadaniah A,Sp.Rad
nda Tempat/Tgl Lahir : Singkawang, 12 Januari 19791965
Alamat DPP : Jln Atar Sedangkek. Pekon Way Suluh,
Kec . Krui Selatan, Kab. Pesisir BaratMahmud
No.SIP/Surat Izin Operasional : 403/002/IV.16/2018
Jam Pelayanan : 24 Jam
jjjjjjjahun

Dengan ini mengajukan permohonan kerja sama untuk menjadi Faskes BPJS. Dan menjamin
bahwa informasi yang saya berikan dalam Surat/Aplikasi ini adalah Benar.

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan,atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Direktur
RSUD KH. Muhammad Thohir
Kabupaten Pesisir Barat

HJHKKHB
dr. Eva Hadaniah A,Sp.Rad
Penata Tingkat I/IIId
NIP. 19790112 200604 2 003
NNNiNNNipNNI

Anda mungkin juga menyukai