Bayung Lencir, 02 Maret 2020

Nomor : Kepada
Hal : Permohonan Surat Izin Praktek Yth. Bupati Musi Banyuasin
Perorangan Dokter Umum c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kab. Muba
di-
Sekayu

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ROSALIA HIDAYATIKA

Alamat : BAYUNG LENCIR RT 08 KELURAHAN BAYUNG LENCIR

Tempat, tanggal lahir : TEMBILAHAN, 02 SEPTEMBER 1991

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikian / tahun lulus : PROFESI DOKTER / 2015

Nomor STR : 1821100117169208

Nomor Rekomendasi OP : 029/R.I.P/IDI.CAB-MUBA/II/2020

No Handphone : 085357645085

Jadwal Praktek : 1. Tempat RSUD BAYUNG LENCIR Hari SENIN- SABTU Jam 08.00-16.00

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perorangan Dokter Umum,
untuk praktek yang ke (1) dengan alamat praktek di RSUD BAYUNG LENCIR

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan disertai materai 6000;

2. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar;
3. Fotocopy KTP;
4. Fotocopy NPWP Badan/Perorangan yang telah di verifikasi sesuai dengan system Konfirmasi Status Wajib Pajak;
5. Fotocopy bukti pembayaran iuran BPJS Kesehatan Badan / Perorangan
6. Profil Meliputi : Struktur Organisasi Kepengurusan, Tenaga Kesehatan, Saranan dan Prasarana, Peralatan;
7. Surat Tanda Registrasi yang Masih Berlaku;
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
9. Dokumen Kajian Lingkungan;
10. Fotocopy Lunas PBB;
11. Fotocopy IMB;
12. Fotocopy Ijazah Berlegalisir;

Demikian kami sampaikan permohonan, atas perhatian dan perkenan bapak kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami

(ROSALIA HIDAYATIKA)