CASE REPORT

ILMU PENYAKIT JANTUNG

PENYAKIT JANTUNG KORONER

Pembimbing :
dr. Triningsih Savitri, SpJP

Penyusun:

Inggrid Bella Thesman 2017.04.200.265

Intan Malafina A.T 2017.04.200.266
Intan Siti Khoiriyah 2017.04.200.267
Irawati Timur 2017.04.200.268

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH
RS HAJI
SURABAYA
2018
Identitas Pasien

Nama : Tn. M
Umur : 55th
RM : 73-96-67
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : bratajaya
Pekerjaan : Tukang Las
Suku : Jawa
MRS : 03-12-2018
Pemeriksaan : 04-12-2018
Subjektif

Anamnesa ( Auto Anamnesa )

KU : Nyeri dada kiri

KT : Badan lemas, dada hangat, keringat dingin, berdebar-debar

RPS : Pasien datang Ke IGD dengan diantar oleh anak nya pukul 12.00 WIB. Satu hari
sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri dada kiri tidak menjalar
dirasakan saat aktivitas, bahkan tidurpun merasakan nyeri jadi kalau tidur dengan
1 bantal dan pertama dadanya seperti di tekan kemudian lama kelamaan seperti di
remas dan juga dada nya terasa hangat dan merasakan keringat dingin pada badan
dan juga apabila rambut dipegang seperti es dan merasakan badanya lemas. Pasien
mengatakan apabila setelah bangun tidur dan batuk kencang pasien merasakan
berdebar-debar. Pasien mengatakan BAB nya normal warna tinja normal (kuning
kecoklatan), tidak ada darah, tidak diare, tidak konstipasi/ kesulitan BAB. Dan
juga pasien mengaku tidak ada keluhan BAK warna kuning normal, tidak ada
darah, tidak ada nyeri BAK, tidak ada busa/buih, urin tampung pasien 300/24 jam.
Pasien tidak mengeluhkan pusing, mual, muntah, demam dan menggigil. Nafsu
makan cenderung turun, pasien mengatakan tidak tahu tentang apakah ada
penurunan BB atau tidak selama sakit.
Pasien mengatakan sebelum nya sudah pernah sakit seperti ini dan juga pernah di
rawat dengan keluhan yang sama. Serangan pertama pada tanggal 5 mei 2015 dan
di rawat di rumah sakit selama 5 hari, pada saat itu pasien di diagnosa penyakit
jantung coroner dan dokter mengatakan ada penyumbatan sehingga di saran kan
untuk pemasangan kateter, kemudian pasien disarankan untuk control ke poli
jantung. 2 minggu kemudian pasien datang untuk melalukan pemasangan kateter
 dan dokter mengatakan kalau sudah terjadi penyumbatan 70% maka dokter
menyarankan untuk di lakukan pemasangan ring. 2 bulan kemudian dilakukan
pemasangan ring di RS DR.SOETOMO.

RPD DM (-)

HT (+)

Stroke (+)

Penyakit Paru (-)

Penyakit ginjal (-)

Penyakit Jantung (+)

RPK : HT, DM, Penyakit paru, Penyakit ginjal,Penyakit jantung, Penyakit liver
disangkal.

RSE : Pasien Tukang las

R.Psiko : Pasien merokok selama 30 tahun dalam sehari menghabiskan 2-2,5 pack/hari
dan pasien sering mengkonsumsi kopi

R.Gizi : Pasien ada penurunan nafsu makan, Pasien mengaku mau makan daging,
jeroan,ayam dan sayur-sayuran.

Objektif

GCS : 4-5-6

KU : Compos mentis

Vital Sign : T = 36,2O C (axilla)

TD = 130/90 mmHg
N = 84x/menit, reguler, kuat angkat di arteri Brachialis
RR = 24x/menit
SpO2 = 98% dengan O2 nasal canule 4 lpm
Pemeriksaan Fisik
Kepala : A/I/C/D = -/-/-/-

Edema Pitting Periorbita Pitting (-)

Edema Palpebra (-)

Sembab Wajah (-)

Leher : Deviasi Trakea (-)

JVP (-)

Hepatojugular Reflex (-)

Pembesaran KGB (-)

Penggunaan otot bantu pernapasan (Hipertrofi M.

Sternocleidomastoideus) (-)

Pembesaran Thyroid (-)

Thorax : Pulmo : I : Gerakan Dada Normal, (-) Pernapasan Tertinggal

(-) Penggunaan Otot bantu pernapasan

(-) Pelebaran sela iga

P : Fremitus Raba Normal

Thorax Simetris dex/sin

P : Sonor / Sonor

A : Rhonki (-) di basal paru dextra

Wheezing (-)

Vesikuler / Vesikuler

Cordis : I: Ictus cordis tidak terlihat, Ictus cordis tidak kuat angkat

P: Ictus Cordis teraba di MCL sinistra ICS 5

Ictus Cordis tidak kuat angkat

 P: Apeks jantung di MCL sinistra ICS 5 sebelah medial(N)

Batas atas kanan jantung di parasternal line dextra ICS 2

Batas bawah kanan jantung di parasternal line dextra ICS4

A: S1 S2 tunggal reguler

Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen : I : Cembung, mengkilap, pelebaran vena kolateral (-)

A : BU (+)

P : Nyeri tekan (-)

Hepar Lien tidak teraba

Bimanual Palpasi Ginjal tidak teraba

Nyeri ketok tidak dapat dievaluasi

P : Shifting Dullness (+)

Extremitas Edema Pitting

- -
- -

CRT < 2 detik

Akral hangat kering merah

+ +
+ +

Pemeriksaan Lab
Hematocrite : 45,6 %

CKMB : 63(Duplo) U/L

Hitung Jenis Eosinofil : 0,4%

Monosit : 9,3 %

MCV : 74,9 fl

MCH : 24,4 pg

Kimis Darah Albumin : 0,6 gram/dL

SGOT : 38 u/L

SGPT : 56 u/L (Normal)

GDA : 99 mg/dL (Normal)

Kalium Darah : 3,3 mmol/L

Pemeriksaan Foto Thorax

 Pemeriksaan EKG

1. Irama Sinus tachycardi

2. Tidak didapatkan gambaran Q patologis
3. Tidak didapatkan gambaran ST elevasi / Non ST elevasi
4. T- wave defleksi negatif di lead V3

Assesment : PJK UA + Iskemia + Non Stemi

Planning :
 Diagnosa : 1. Foto Thorax
2. Urine Lengkap
3. Lipid Profile
 Monitor : 1. Albumin
2. Check EKG
3. Observasi TTV
4. RFT
5. Pemeriksaan Fundoskopy
4. Balance Cairam (input dan output cairan)
5. Pengukuran BB/hari untuk evaluasi edema + keseimbangan cairan, BB
diharapkan turun 0,5 – 1 kg/hari
 Therapy : 1. Infus RL 7 tetes
2. O2 Nasal 3 lpm
3. ISDN 1mg
4. Aristra
5. Cobazolam
6. Concor
7. Simvastatin
8. Disord

Edukasi 1. Head Up 45 O – 60O
2. Hindari makanan asin, manis, lemak, santan, jeroan.
3. Aerobik 1jam/hari , minimal 3x/minggu
4. bila ada nyeri dada berikan 1 tablet ISDN sublingual (taruh bawah lidah)

FOLLOW UP (5/12/2018)
KU : Nyeri dada berkurang
KT : Saat menelan sedikit kurang nyaman
Pemeriksaan Fisik
GCS : 4-5-6
KU : Compos mentis
Vital Sign : T = 36 O C (axilla)
TD = 102/ 65mmHg
N = 67x/menit, reguler, kuat angkat di arteri Brachialis
RR = 20x/menit
SpO2 = 99% dengan O2 nasal canule 4 lpm

Pemeriksaan Fisik
Kepala : A/I/C/D = -/-/-/-
Edema Pitting Periorbita Pitting (+)
Sembab Wajah (+)
Leher : Deviasi Trakea (-)
JVP (-)
Hepatojugular Reflex (-)
Pembesaran KGB (-)
Penggunaan otot bantu pernapasan (Hipertrofi M.
Sternocleidomastoideus) (-)
Pembesaran Thyroid (-)
Thorax : Pulmo : I : Gerakan Dada Normal, (-) Pernapasan Tertinggal
P : Fremitus Raba Normal
Thorax Simetris dex/sin
P : Sonor / Sonor
A : Rhonki (+)
Wheezing (-)
Vesikuler / Vesikuler

Cordis : I : Ictus cordis tidak terlihat, tidak kuat angkat

P : Ictus Cordis teraba di MCL sinistra ICS 5
Ictus Cordis tidak kuat angkat
P : Apeks jantung di MCL sinistra ICS 5 sebelah medial (N)
Batas atas kanan jantung di parasternal line dextra ICS 2
Batas bawah kanan jantung di parasternal line dextra ICS
4
A : S1 S2 tunggal reguler
Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen : I : Cembung, mengkilap, pelebaran vena kolateral (-)

 A : BU (+)
P : Nyeri tekan (-)
Hepar Lien tidak teraba
Bimanual Palpasi Ginjal tidak teraba
Nyeri ketok tidak dapat dievaluasi
P : Shifting Dullness (+)
Extremitas Edema Pitting
+ +
+ +
CRT < 2 detik
Akral hangat kering merah

+ +
+ +

Pemeriksaan EKG :
Planning
 Monitor : 1. Albumin
2. Kalium
3. Observasi TTV
4. Balance Cairam (input dan output cairan)
5. Pengukuran BB/hari
 Therapy : 1. Infus RL 7 tetes
2. O2 Nasal 3 lpm
3. ISDN 1mg
4. Aristra
5. Cobazolam
6. Concor
7. Simvastatin
8. Disord

Edukasi 1. Head Up 45 O – 60O
2. Hindari makanan asin, manis, lemak, santan, jeroan.
3. Aerobik 1jam/hari , minimal 3x/minggu
4. bila ada nyeri dada berikan 1 tablet ISDN sublingual (taruh bawah
lidah).