FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.Ishak Paloga 1 Nama Sunarti, A.Md.Kep
2 NIP 19760329 200502 1 002 2 NIP 19800121 200902 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IVa 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I / III b
4 Jabatan Kabid.Pelayanan Medis dan Keperawatan 4 Jabatan Perawat Mahir
5 Unit Kerja RSUD Mantri Raga 5 Unit Kerja RSUD Mantri Raga
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 29.70 165 Laporan 100 12 Bln -

2 Melaksanakan imunisasi pada individu 0.10 10.00 100 Pertindakan 100 12 Bln -

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

3
(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
0.15 30.00 200 Pertindakan 100 12 Bln -

4 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 1.00 50 Pertindakan 100 12 Bln -

5 Melakukan komunikasi terapeutik 0.03 6.00 200 Pertindakan 100 12 Bln -

6 Perawatan luka 0.24 12.00 50 Perkali 100 12 Bln -

7 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.08 8.00 100 Perkali 100 12 Bln -

Tarakan, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Ishak Paloga Sunarti, A.Md.Kep

NIP.19760329 200502 1002 NIP.19750702 201001 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Januari 2018
TARGET REALISASI
PENGHITU
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya NGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 29.70 165 Tindakan 100 12 Bln - 3.60 20 Tindakan 90 1 Bln - 266.00

20 1

2 Melaksanakan imunisasi pada individu 0.18 18.00 100 Tindakan 100 12 Bln - 4.68 26 Tindakan 90 1 Bln - 270.00

25 1
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
3 (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan 0.03 6.00 200 Tindakan 100 12 Bln - 0.81 27 Tindakan 90 1 Bln - 274.00
pasien)
25 1

4 Melakukan pengukuran antropometri 0.08 4.00 50 Tindakan 100 12 Bln - 1.20 15 Tindakan 90 1 Bln - 266.00

15 1

5 Melakukan komunikasi terapeutik 0.03 6.00 200 Tindakan 100 12 Bln - 0.81 27 Tindakan 90 1 Bln - 274.00

25 1

6 Perawatan luka 0.24 12.00 50 Perkali 100 12 Bln - 4.32 18 Tindakan 90 1 Bln - 286.00

15 1

7 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.08 8.00 100 Perkali 100 12 Bln - 1.60 20 Tindakan 90 1 Bln - 266.00

20 1

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
1
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP

Tarakan, 01 Februari 2018

Pejabat Penilai,

dr.Ishak Paloga
NIP.19760329 200502 1002
 NILAI
CAPAIAN SKP
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24
14

88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76

90.00 1 90 0 #VALUE! 104 90 76 #VALUE! 76

91.34 1 91.34 0 #VALUE! 108 90 76 #VALUE! 76

88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76

91.34 1 91.34 0 #VALUE! 108 90 76 #VALUE! 76

95.34 1 95.34 0 #VALUE! 120 90 76 #VALUE! 76

88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!
 90.58 7
(Baik)

Tarakan, 01 Februari 2018

Pejabat Penilai,

dr.Ishak Paloga
NIP.19760329 200502 1002
RW>24 RB<24 RB>24

100 #VALUE! #VALUE! 266 91.6667 #VALUE! 269.7878788 110.4545455

110.45455

100 91.6667 #VALUE! 283.6666667 283.6666667

#VALUE! #VALUE! 270 124.33333

100 91.6667 #VALUE! 271.1666667 271.1666667

#VALUE! #VALUE! 274 111.83333

100 91.6667 #VALUE! 287.6666667 287.6666667

#VALUE! #VALUE! 266 128.33333

100 91.6667 #VALUE! 271.1666667 271.1666667

#VALUE! #VALUE! 274 111.83333

100 91.6667 #VALUE! 293.6666667 293.6666667

#VALUE! #VALUE! 286 134.33333

100 91.66666667 #VALUE! 277.6666667 277.6666667

#VALUE! #VALUE! 266 118.33333

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Januari 2018

TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 29.70 165 Tindakan 100 12 Bln - 10.80 60 Tindakan

61 1

2 Melakukan komunikasi terapeutik 0.03 6.00 200 Tindakan 100 12 Bln - 0.78 26 Tindakan

28 1

3 Perawatan luka 0.24 12.00 50 Perkali 100 12 Bln - 0.24 1 Tindakan

1 1

4 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.08 8.00 100 Perkali 100 12 Bln - 0.80 10 Tindakan

12 1

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
1
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Tarak
 P

NIP.19
REALISASI NILAI
PENGHITU
CAPAIAN
Waktu Biaya NGAN
SKP
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu
11 12 13 14

1 Bln - 174.36 58.13 1 58.13 0 #VALUE! 98.3606557 0 76

1 Bln - 168.86 56.29 1 56.29 0 #VALUE! 92.8571429 0 76

1 Bln - 176.00 58.67 1 58.67 0 #VALUE! 100 0 76

1 Bln - 159.33 53.12 1 53.12 0 #VALUE! 83.3333333 0 76

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

56.56 4
(Sedang)

Tarakan, 31 Januari 2018

 Pejabat Penilai,

dr.Ishak Paloga
NIP.19760329 200502 1002
biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 174.3606557377 91.6667 #VALUE! 204.030303 44.6969697

44.69697

#VALUE! 76 100 91.6667 #VALUE! 180.6666667 180.6666667

#VALUE! #VALUE! 168.8571429 21.333333

#VALUE! 76 100 91.6667 #VALUE! 169.6666667 169.6666667

#VALUE! #VALUE! 176 10.333333

#VALUE! 76 100 91.66666667 #VALUE! 177.6666667 177.6666667

#VALUE! #VALUE! 159.3333333 18.333333

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

Nama : dr. Hardian Rakhmawardana

NIP : 19841027 2015 03 1 002

NAMA/NIP DAN PARAF

NOMOR TANGGAL URAIAN
PEJABAT PENILAI
1 1 Maret s/d Penilaian SKP bulan Maret sampai dengan Kabid. Pelayanan Medis dan
31 Desember 2019 Desember = 86,69 sedangkan Keperawatan
penilaian perilaku kerjanya RSU Kota Tarakan
adalah sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 91
Integritas = 91 dr. Ishak Paloga
Komitmen = 91 NIP. 19760329 200502 1 002
Disiplin = 91
Kerjasama = 91
Jumlah = 455
Nilai Rata-rata = 91
 CATATAN HARIAN
SASARAN KERJA PEGAWAI N
RSUD.MANTRI RAGA

NAMA : PUTRI HASRATATI,A.Md

NIP : 19750702 201001 2 002
JABATAN : Perawat Mahir
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur Tingkat I / II d

NO SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4

A TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR KATEGORI I

1 Mencuci tangan dengan cara biasa 1 1
2 Menyiapkan dan membersihkan overbed table 2 2
3 Menyiapkan dan membersihkan bedside kabinet 5 5
4 Menyiapkan dan membersihkan bed electrik 2 2
5 Menyiapkan dan membersihkan wastafel 4 4
6 Menyiapkan dan membersihkan medical report trolly 1 1
7 Memeriksa fungsi peralatan kesehatan agar berfungsi dengan tepat
8 Menginventaris barang alkes di ruangan 27
9 Memelihara peralatan alkes di ruangan
10 Merapikan dan membersihkan ruangan 1 1 1
JUMLAH 16 28 16

Mengetahui,
Kasi Keperawatan dan Kebidanan

Wiwin Ratmini,S.Kep,M.Kes
NIP : 19730913 199803 2 004
ATAN HARIAN PERAWAT
ERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL ( SKP )
D.MANTRI RAGA TAHUN 2018

KOTA : TARAKAN
PROVINSI : KALIMANTAN UTARA
RUANG PERAWATAN : NICU DAN PICU

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

27 27 27 27
27 27 27 27 27
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
28 16 16 28 16 28 16 1 16 28 16 28 16 1 16 28 16 28 16 1 43 1 43

Tarakan, 31 Januari 2018

Perawat yang Bersangkutan

Putri Hasratati,A.Md
NIP : 19750702 201001 2002
JUMLAH

14
28
70
28
56
14

135
135
26
506
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Januari 2018

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 39.24 218 Tindakan 100 12 Bln - 39.24 218

2 Melakukan komunikasi terapeutik 0.03 0.30 10 Tindakan 100 12 Bln - 0.30 10

3 Perawatan luka 0.24 12.00 50 Tindakan 100 12 Bln - 0.24 1

4 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.08 8.00 100 Tindakan 100 12 Bln - 0.80 10

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
1
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

AN SASARAN KERJA
NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITUN
GAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP

9 11 12 13 14

Tindakan 11 Bln - 184.33 61.44

Tindakan 11 Bln - 184.33 61.44

Tindakan 11 Bln - 86.33 28.78

Tindakan 11 Bln - 94.33 31.44

45.78
SKP (Buruk)

Tarakan, 31 Januari 2018

Pejabat Penilai,

dr.Ishak Paloga
NIP.19760329 200502 1002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : RSUD Tarakan JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN 1 JANUARI S/D 31DESEMBER 2018

1 YANG DILNILAI

a. Nama Sunarti, A.Md.Kep

b. NIP 19800121 200902 2 001

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda Tk. I / III b

d. Jabatan Pekerjaan Perawat Mahir

e. Unit Organisasi RSUD Mantri Raga

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama dr.Ishak Paloga

b. NIP. 19760329 200502 1 002

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina / IVa

d. Jabatan Pekerjaan Kabid.Pelayanan Medis dan Keperawatan

e. Unit Organisasi RSUD Mantri Raga

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama

b. NIP.

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT

d. Jabatan Pekerjaan Kabid Keperawatan

e. Unit Organisasi RSUD Tarakan

4 UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 90.58 X 60%

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 91.64 Sangat baik

2. Integritas 87.55 Baik

3. Komitmen 87.53 Baik

4. Disiplin 87.35 Baik

5. Kerjasama 87.35 Baik

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 441.42

8. Nilai Rata-rata 88.284

9. Nilai Perilaku Kerja 88.28 X 40%

NILAI PRESTASI KERJA

 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................
ERI SIPIL

d.Kep

02 2 001

k. I / III b

ahir

Raga

loga

02 1 002

IVa

dan Keperawatan

Raga

awatan

akan

JUMLAH

54.35

35.31

89.66
(Baik)
anggal, ................................
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : RSU Kota Tarakan JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2019
1 YANG DILNILAI

a. Nama dr. Anis Purwaningsih

b. NIP 19890320 201503 2 001

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda Tk. I / III b

d. Jabatan Pekerjaan Dokter pertama

e. Unit Organisasi RSU Kota Tarakan

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama dr.Ishak Paloga

b. NIP. 19760329 200502 1 002

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina / IVa

d. Jabatan Pekerjaan Kabid.Pelayanan Medis dan Keperawatan

e. Unit Organisasi RSU Kota Tarakan

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. Joko Haryanto

b. NIP 196608061999031004

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina TK.1 IV/b

d. Jabatan Pekerjaan Direktur

e. Unit Organisasi RSU Kota Tarakan

4 UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) X 60%

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan Buruk

2. Integritas Buruk

3. Komitmen Buruk

4. Disiplin Buruk

5. Kerjasama Buruk

6. Kepemimpinan
 7. Jumlah 0

8. Nilai Rata-rata 0

9. Nilai Perilaku Kerja - X 40%

NILAI PRESTASI KERJA

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ........................

-2-
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal……………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal……………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, 2 JANUARI 2

No SK Pelantikan No 820-1/617/2.2-BKD PEJABAT PENILAI
Tanggal 23 Januari 2017

dr.Ishak Paloga
19760329 200502 1 002
10 DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. Anis Purwaningsih

19890320 201503 2 001
11.DITERIMA TANGGAL, 4 JANUAR
ATASAN PEJABAT YANG MENIL

dr. Joko Haryanto

196608061999031004
RJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

dr. Anis Purwaningsih

19890320 201503 2 001

Penata Muda Tk. I / III b

Dokter pertama

RSU Kota Tarakan

dr.Ishak Paloga

19760329 200502 1 002

Pembina / IVa

Kabid.Pelayanan Medis dan Keperawatan

RSU Kota Tarakan

dr. Joko Haryanto

196608061999031004

Pembina TK.1 IV/b

Direktur

RSU Kota Tarakan

JUMLAH
 -

0.00
(Buruk)

Tanggal, ................................

2-
Tanggal………………………

Tanggal………………………

Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, 2 JANUARI 2019

PEJABAT PENILAI

dr.Ishak Paloga
19760329 200502 1 002

11.DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2019

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. Joko Haryanto

196608061999031004